Péče o děti v naléhavém a kritickém stavu

Centra poskytující resuscitační a intensivní péči u dětí
1. ARK Praha Motol (velký kolektiv – 180 lékařů)
2. JIRP dětské kliniky VFN Praha
3. JIP dětské chirurgie FTN Praha
4. JIRP dětská klinika FTN Praha
5. KDAR FN Brno
6. JIRP dětské kliniky FN Olomouc
7. ORIP FN Ostrava
8. JIRP dětské kliniky FN Plzeň
9. JIRP dětské kliniky České Budějovice
10. JIRP MN Ústí nad Labem
11. JIRP dětské kliniky FN Hradec Králové

Základní strategie intensivní a resuscitační péče u dětí:
zajištění vitálních funkcí
stabilizace vitálních funkcí po dobu max 24-48 hodin
kvalifikovaný transport do příslušného Centra
intenzivní péče na JIRP

Nejčastější příčiny přijetí na JIRP
děti od 29. dne do 3 let
respirační insuficience (dušnost, laryngitidy, bronchospasmy)
neurologická onemocnění (febrilní křeče, hyperventilační tetanie)
metabolické dysbalance
intoxikace (léky)
traumata
vrozené vývojové vady

děti 3 – 18 let
polytraumata (dopravní nehody)
monotraumata hlavy (nenosí přilby)
neurologická onemocnění (epileptické záchvaty)
metabolické dysbalance
intoxikace (alkohol)
onkologičtí pacienti

Příčiny vedoucí k zástavě srdce:
32 % – syndrom náhlého úmrtí kojence
22 % – tonutí (domácí bazénky)
4 % – VVV srdce a neurologická onemocnění
věkové zastoupení: 45 % – děti do 1 roku
64 % – děti do 3 let
1 % – děti 3-18 let
přežití po KPR: 3-17 % (větš. s neurodeficitem ← špatně prováděná KPR)
Poruchy vědomí a křeče

Stav vědomí je zprostředkovaný neurony ascendentního retikulárního aktivačního systému, které jsou lokalizovány v mozkovém kmeni a pontu.
Nervové dráhy z těchto oblastí se promítají v celém kortexu,
který je zodpovědný za vědomí.

Porucha vědomí = útlum mozkové kůry:
Kóma je stav, kdy dítě nenabyde vědomí ani po bolestivých podnětech.
Letargie je stav podobný spánku, kdy dítě krátce nabývá vědomí na základě
zvukových nebo bolestivých podnětů, ale pak zase vědomí ztrácí.

U dětí mozek teprve dozrává, je citlivý a dráždivý.
Proto je porucha vědomí často doprovázena rozvojem křečí.

Příčiny:
traumata:
perinatální kontuze hlavičky
úrazy hlavy
krvácení do mozku
onemocnění CNS:
infekce CNS
mozkové tumory
cerebrovaskulární onemocnění (aneurysma, A-V malformace)
epilepsie
vysazení antiepileptik (vyzvracení, vyplivnutí)
intoxikace
metabolické poruchy
glykemická kómata
poruchy štítné žlázy
iontové dysbalance (Ca, Mg)
infekce

Patofyziologie:
křeče zvyšují intenzitu mozkového metabolizmu → ↑spotřeba O2
→ anaerobní metabolismus (↑produkce laktátu a CO2)
vazodilatace → vazogenní edém mozku → porucha vědomí
Dg: – neurologické konzilium
– EEG
– laboratorní screening, toxikologie
Léčba:
zajištění DC, antikonvulzíva (diazepam)
léčba příčiny
antiedematosní terapie

Febrilní křeče
Vznik: mezi 3 měsíci – 3 roky života
Patogeneze: zvýšená dráždivost mozku v závislosti na tělesné teplotě
Příčiny:
infekce
dehydratace
snížená schopnost pocení
přehřívání dítěte
Diff.dg: vyloučit onemocnění CNS (zánět, epilepsie)
Léčba: normotermie (chladná plena)
Prevence: Diazepam. Phenobarbital, Dormicum
(měl by předepisovat obvodní lékař při horečce ↑38,5 °C,
zejm. pokud mělo dítě křeče v anamnéze)

Hypotermie (↓36,0 °C)

Příčiny:
chladné prostředí (s novorozencem se nesmí na mráz ↓- 5°C)
↑ odpařování kůží
podvýživa
hypofunkce štítné žlázy
poškození termoregulačního centra
vliv některých léků (opiáty, antiepileptika)
inaktivita
KO:
schoulení do klubíčka
chladná, mramorovaná kůže, třes
snížený kapilární návrat
↑P, ↑D
Léčba:
odstranit vyvolávající příčinu
pomalé zahřívání
poučení rodičů

Dehydratace

Příčiny:
Hypotonická dehydratace (Na+ ↓ 130 mmol/l)
dlouhodobé neslaná dieta
polyurická fáze u chronické renální insuficience
insuficience nadledvin
podání velkých dávek diuretik a laxativ

Isotonická dehydratace (Na+ 130-150 mmol/l)
ztráty tekutin
z GIT (zvracení, průjem, píštěle, ileus)
z ran (nadměrná sekrece)
z popálenin
vleklé profúzní pocení

Hypertonická dehydratace (Na+ ↑150 mmol/l)
nedostatek čisté vody (poruchy polykání)
ztráty vody dýchacími cestami
hyperventilací při horečkách
TCHS
polyurická fáze u akutního selhání ledvin
diabetes mellitus, diabetes insipidus
KO:
↑TT a studená akra, křeče
↓TK, ↑P, rozvoj šoku
žízeň, suché sliznice
↓turgor kůže, tonus bulbů, u novorozenců vkleslá fontanela
oligurie až anurie
pokles tělesné hmotnosti
svalová slabost, únava
závratě, bolest hlavy
apatie, neklid, dezorientace, halucinace, poruchy vědomí až kóma

Léčba:
základem léčby je volumoterapie + dodávání iontů dle laboratorních výsledků
strategie hrazení roztoků je velmi složitá a musí brát v úvahu:
aktuální stav dítěte (klinický obraz, přidružené choroby)
základní denní potřebu vody konkrétního dítěte (dle věku a váhy)
dobu trvání obtíží (rozdíl váhy dítěte)
dávkování infuze:
1/2 potřebného množství infuzního roztoku
(tj. součet denní potřeby a vzniklé ztráty vody)
se dítěti podá v prvních 8 h (začíná se F1/1 nebo R1/1)
zbytek (druhá polovina vypočítaného množství)
se podá v dalších 16 h

Komplikace při rehydrataci:
hypoglykémie a hypokalémie (mohou mít fatální následky) → nutná monitorace
Trauma a polytrauma

Statistika v České republice

Kvůli úrazům každoročně:
200 – 250 dětí zemře
40 000 dětí vyžaduje hospitalizaci
450 000 dětí je ošetřeno na ambulanci

Příčiny:
Autonehody
dítě = spolujezdec
srážka autem (dítě = chodec nebo cyklista)
Pád z výšky
z postýlky
z chodítka
ze schodů, balkónu, z okna
z prolézačky, ze stromu
z tříkolky, z kola → poranění o řídítka
Tonutí
koupel ve vaničce
zahradní bazénky
Sportovní úrazy
lyžování, bruslení
jízda na koni
adrenalinové sporty
cyklistika
Kontakt se zvířaty
pokousání zvířaty
kopnutí koněm
Experimentování (hra na dospělého)
popáleniny
poleptání
úraz elektrickým proudem
postřelení
výbuch

Intoxikace
= náhlá porucha zdraví způsobená biologicky aktivní látkou

Příčiny:
nehoda – u dětí mladší 6 let
suicidální pokus – nutno na tuto možnost myslet již od věku 6-8 let

Informace z místa intoxikace:
klinické příznaky
výška, hmotnost dítěte → výpočet dávky (na povrch těla dítěte)
čas požití
typ a množství požitých látek
způsob požití (GIT, DC, sliznice, spojivkový vak, kůže)

PNP:
Zabránění absorpce toxinu
zvracení (KI u poruch vědomí) → odebrat vzorek
výplach žaludku (po požití toxinu v život ohrožující dávce do 60 min)
po požití kapslí s pomalým rozpouštěním → NGS + aktivní uhlí 0,5-1 g/kg

JIP:
Eliminace toxinu
forsírovaná diuréza (bilance přesně po 1 h)
hemodialýza, hemoperfúze
Fomepizol = kompetitivní antagonista etylenglykolu a metylalkoholu
způsobí, že se tyto látky vyloučí z těla v nezměněné formě
(tzn. zabrání tomu, aby se metabolizovaly na jedovatou kys. mravenčí)

Respirační nemoci u dětí

Akutní respirační selhání

Příčiny:
CNS:
kraniocerebrální trauma
intracerebrální krvácení
intoxikace
Periferní nervový systém
poranění míchy
Guillan Barré syndrom
myasthenia gravis
paresa n.phrenicus
Dýchací svaly
svalová dystrofie (atrofie)
únava svalů při nadměrné dechové práci
kachexie
Dýchací cesty
epiglotitis, laryngitis
aspirace cizího tělesa
asthma bronchiolitis
Plicní parenchym:
pneumonie
edém plic
ARDS
Plicní cévní řečiště
plicní embolie
persistující fetální cirkulace
Hrudník
pneumo/hemo/fluido/chylothorax

Typy hypoxie:
Hypoxémická hypoxie
= snížené sycení krve kyslíkem
Př. – nedostatek O2 v prostředí
– hypoventilace / zástava dýchání
– ↓výměna O2 mezi alveoly a krví
Transportní hypoxie
= porucha transportu kyslíku do tkání
Př. anémie, ischémie
Cytotoxická hypoxie
= toxické látky znemožňují využití O2 na úrovni mitochondrií
Př. kyanovodík
Tkáňová hypoxie
= nepoměr mezi dodávkou a potřebou kyslíku
Př. šokové stavy
Laryngitis acuta

Výskyt:
děti 3 měsíce – 6 let
sezónní výskyt

Původce: 98 % – virová infekce

KO: – laryngeální kašel
– dysphonie
– respirační insuficience (inspirační stridor, zatahování jugula, cyanóza)
Léčba:
závažnost stavu se hodnotí dle Downesova skóre
lehký průběh → domácí léčba, tekutiny, vlhké prostředí, chladný vzduch
středně závažný stav (věk nad 10 měsíců + spolehliví rodiče)
→ doma, kortikoidy
závažný stav → hospitalizace na JIP:
ETI + UPV, sedace
kortikoidy, antihistaminika, ev. ATB
i.v. tekutiny, ionty, vitamíny

Epiglotitis acuta

Výskyt: děti 2-7 let

Původce: bakteriální infekce

KO: – vynucená poloha v polosedě s předklonem → změna polohy epiglotis
– dysphagie → vytékání slin
– respirační insuficience (inspirační stridor)
Léčba:
vždy hospitalizace na specializovaném pracovišti dětské JIRP:
ETI + UPV, sedace
ATB, kortikoidy, antihistaminika
i.v. tekutiny, ionty, vitamíny

Aspirace

KO: – inspirační stridor nebo obtížnost/nemožnost nádechu
– emfyzém, atelektáza
Komplikace:
– aspirační bronchopneumonie

CAVE!
Aspirace je nebezpečná u dětí do 3 let, kdy se teprve vyvíjí kašlací reflex
→ vzniká laryngospasmus, který na rozdíl od dospělých spontánně neodezní.
________________
Při kojení stéká mléko do jícnu samo (pod tlakem) bez polykání
(tato „schopnost“ mizí mezi 3.-5. měsícem věku → dítě začne polykat).

Kardiovaskulární nemoci u dětí

Šokové stavy

Příčiny:
hypovolemický šok
akutní krvácení
dehydratace, zvracení, průjmy
popáleniny
onemocnění ledvin
distributivní šok
sepse
alergická reakce
kardiogenní šok
VVV srdce
sekundární zástava myokardu při sepsi, akutní pankreatitidě
obstrukční šok
při úrazech (srdeční tamponáda, tenzní PNO)
plicní embolie
disociativní šok
otrava CO → karbonylhemoglobin
otrava dusičnany → methemoglobin
(dochází ke změně afinity hemoglobinu ke kyslíku
při zachování činnosti srdce a normální perfúze)
Léčba:
léčba základní příčiny šoku
zajištění dostatečného cirkulujícího objemu krve
(při šoku podat bolus tekutin 20 ml/kg i při normálním TK)
inotropní podpora oběhu (Dobutamin, Noradrenalin)
léčba koagulopatie
doplňování deficitních faktorů srážení
zamezení vzniku DIC → nízkomolekulární heparin
širokospektrá ATB
hepatoprotektiva
co nejdříve enterální výživa → výživa enterocytů