Akutní selhání ledvin (ASL)

= náhle vzniklé, reversibilní zhoršení renálních funkcí.

Od r. 2007 se používá název akutní poškození ledvin (AKI).

Dělení ASL dle příčin:

aby mohly ledviny plnit svou funkci, musí být zajištěny tyto podmínky:
dostatečná perfúze ledvin
funkční a anatomická celistvost glomerulů a tubulárních buněk
volná pasáž vývodnými močovými cestami.
chybí-li některý z uvedených předpokladů, dochází k ASL:
prerenální (není samo o sobě ledvinným selháním)
při nedostatečné perfúzi ledvin
objemový deficit (dehydratace, krvácení)
cirkulační poruchy (hypotenze → šoková ledvina)
intoxikace (vazokonstrikce vas afferens)
intrarenální
porušenost glomerulů: zánět, nekróza… → sepse (MORS)
toxické vlivy:
hepatorenální syndrom
nefrotoxické NŽÚ léčiv (NSA, ATB, LA), kontr.látek
ischémie (embolie, vaskulitidy – M.Wegener)
ucpání tubulů
nádorovými buňkami
hemolyzovanými ery
myoglobinem při rhabdomyolýze
postrenální
obstrukce vývodných cest močových
oboustranná ureterolithiáza, nádory, zjizvení ureterů
zúžená uretra, ucpaný PMK

Patogeneze:
vazokonstrikce, hypoxie až ischémie, nefrotoxiny

nedostatečné zásobení ledvin kyslíkem

poškození až zničení buněk (primárně tubulů)

ztráta schopnosti vylučovat – odpadní látky → hromadění škodlivin (urémie)
– vodu → oligurie až anurie, otoky

poruchy vnitřního prostředí

Rizikové faktory:
hypertenze, DM
vysoký věk
nadužívání léků proti bolesti

Fáze:
iniciální
bez viditelných příznaků
↓GF, poškození tubulů
oligurická (větš. 1-3 dny, při nefrotoxicitě až 2 týdny)
oligurie až anurie
hyperhydratace – otoky (otok plic → selhání srdce, anasarka)
↑kreatinin, ↑draslík v séru
polyurická (několik dnů)
masivní diuréza (5-6 l/d) → ztráty vody a iontů
pozvolná úprava GF, ale zůstává omezená TR
rekonvalescenční
u 90 % nemocných se v průběhu měsíců funkce ledvin zcela upraví
u 10 % chronická renální insuficience

Stadia akutního poškození ledvin (AKI) dle kritérií RIFLE:
Risk = riziko poškození ledvin
(žíznění, ↓GF o 25%)
Injury = poškození ledvin
(poškození buněk, ↓GF o 50%)
Failure = selhání ledvin
(ASL, ↓GF o 75%)
Loss = ztráta funkce ledvin
(ASL s afunkcí nad 4 týdny)
ESRD (End Stage Renal Disease) = terminální renální selhání
(ASL s afunkcí nad 3 měsíce)

Klinický obraz:
uremický syndrom
vzniká důsledkem hromadění dusíkatých látek v organismu
gastrointestinální projevy:
nauzea, zvracení, průjmy, pseudoperitonitida
respirační projevy:
acidotické Kussmaulovo dýchání
kardiální projevy:
uremická perikarditida
nervové projevy:
poruchy vědomí až kóma, parestezie, křeče, encefalopatie
kožní projevy:
pruritus, krvácivé projevy

Terapie:
léčba základního onemocnění
Př. revaskularizace při embolii
suprapubická drenáž při striktuře uretry

protišoková terapie
prokrvení ledvin → dostatečný přísun kyslíku do ledvin

vysazení neurotoxických léčiv

dietoterapie
nízkobílkovinná dieta (0,5 – 1,2 g bílkovin/kg/den)
(aby si ledviny udržely co nejdéle svou zbytkovou funkci)
až ledviny selhávají dlouhodobě → intermitentní hemodialýza
→ ↑ztráty bílkovin → dieta naopak bílkovinná

úprava vnitřního prostředí:
forsírovaná diuréza = udržení dostatečné diurézy
pomocí kličkových diuretik (Furosemid)
→ dosáhneme ↑diurézy, nikoli však ↑GF
eliminační metody → ev. transplantace ledvin

CAVE!
U selhání ledvin nepodávat nízkomolekulární hepariny → kumulují se v těle.
Při selhání ledvin tělo nedokáže vyloučit kontrastní látku → nutná hemodialýza.