Analýza údajů o zdravotním stavu pacienta

Dokumentace jako zdroj informací o pacientovi

Dokumentace je způsob zachycení a uchování rozhodných skutečností zaznamenaných na různých nosičích.

Zdravotnická dokumentace obsahuje údaje o zdravotním stavu pacienta
a o je dokladem o poskytnuté péči.

   Dokumentace se dělí na lékařskou, ošetřovatelskou a provozní.

   Dokumentace slouží:

  • k zachování kontinuity péče
  • k právním účelům (ochrana pacienta, zdravotníků i zdravotnického zařízení)
  • pro vyúčtování poskytnuté péče
  • jako podklad pro vědu a výzkum
  • Zdravotnická dokumentace přehledně popisuje, jak se pacientův stav vyvíjí,
    jaká užívá léčiva, zda nastaly mimořádné situace apod.
  • Do dokumentace mohou podle své kompetence zapisovat pouze pověřené osoby
    (lékař, sestra), svůj záznam potvrdí razítkem a vlastnoručním podpisem.
  • Do dokumentace mohou nahlížet jen osoby, které k tomu mají oprávnění.

   Obsah zdravotnické dokumentace

  • Chorobopis – identifikační znaky, anamnéza, nynější onemocnění, stav při přijetí
  • Dekurs – záznamy o FF, invazivních vstupech, medikaci, plánovaných zákrocích,

používaných přístrojích…

  • Vizitní listy a edukační list
  • Výsledkové listiny
  • Ošetřovatelská dokumentace (anamnéza, plán a hodnocení péče)
  • Anesteziologické záznamy, operační vložky
  • Záznamy o hodnocení rány, o sledování bilance tekutin, o hodnocení bolesti…
  • Překladové zprávy
  • Souhlasy informovaného pacienta o invazivních zákrocích

   Vedení dokumentace

  • Pravdivé, čitelné a srozumitelné údaje (spisovná čeština).
  • Jednoduchá, věcná, bez zbytečných zkratek.
  • Aktualizace dat vždy s identifikací zdravotníka.
  • Autorizované opravy – původní záznam musí být čitelný.
  • Odpovědnost za záznam má zaměstnanec,
    za systémové chyby nese odpovědnost staniční (ev.vrchní) sestra.

Na lůžkách IP se záznamy vyhodnocují v pravidelných intervalech: po 1, 6 a 24 h.

Anamnéza

je soubor informací potřebných k bližší analýze zdravotního stavu pacienta.

Vychází z doby před vypuknutím choroby.

Informace získává od pacienta (nebo jeho rodinného příslušníka) zdravotník
za účelem stanovení pracovní diagnózy (lékařské, ošetřovatelské).

Odběr anamnézy probíhá formou rozhovoru (otázky a odpovědi).

   Faktory ovlivňující kvalitu odběru anamnézy:

  • dostatek času
  • osobní zájem – pacient musí cítit, že jeho problém je i problémem zdravotníka
  • vhodné prostředí – soukromí, eliminace rušivých faktorů (telefonáty…)
  • formulace otázek – všeobecné otázky formulovat jako otevřené,

účelové otázky formulovat jasně, s ohledem inteligenci pacienta

otázky NESMÍ naznačovat očekávanou odpověď

Př.       Teď vás to už tak nebolí, že?

   Základní schéma anamnézy:

  • Rodinná anamnéza (RA)
    – k posouzení dědičného rizika pro některé choroby

Př. ↑TK, DM, ICHS, IM, CMP, Ca,

  • Osobní anamnéza (OA)
  • dřívější nemoci, operace, úrazy, hospitalizace, dispenzarizace, transfúze, očkování
    • alergologická (AA) – přecitlivělost na léky, potraviny, pyly…
    • gynekologická (GA) – menstruace, porody, potraty, antikoncepce…
    • farmakologická (FA) – současné a dřívější léčiva
    • toxikologická (TA) – návykové látky (alkohol, cigarety, drogy, káva)
    • fyziologické funkce (FF) – vyprazdňování, chuť k jídlu, spánek
  • Pracovní anamnéza (PA)
  • pracovní podmínky, profesionální choroby, míra stresu
  • Sociální anamnéza (SA)
  • kde a s kým bydlí, míra soběstačnosti, dosažitelnost sociální pomoci
  • Psychologická anamnéza
  • intelekt, motivace, vůle, vlastní pojetí nemoci a očekávání léčebného efektu
  • Nynější onemocnění (NO)
  • ptáme se na příčinu návštěvy lékaře:

jaké má pacient těžkosti, kdy se objevily, jak se vyvíjely…

  • necháme pacienta, aby svými slovy popsal obtíže, teprve potom klademe cílené otázky

Ošetřovatelská anamnéza

Sestra se při sběru informací zaměřuje na oblast životního stylu nemocného tak,

aby mohla naplánovat a provádět individuálně specifickou ošetřovatelskou péči.

Zjišťuje informace o pacientově životním standardu, jeho přístupu ke zdraví, zvyklostech a odchylkách ve všech oblastech lidských potřeb.
Uplatňuje přitom holistický přístup (bio-psycho-socio-spirituální jednota).

   Sledované oblasti:

  • vědomí
  • dýchání
  • výživa, příjem tekutin
  • vyprazdňování
  • pohybové aktivity
  • spánek, odpočinek
  • postoj ke zdraví (kouření, alkohol, drogy, workholismus …)
  • používání kompenzačních pomůcek
  • oblast sociálních rolí a vztahů, sexualita
  • tolerance ke stresu
  • náboženství, hodnotová orientace
  • zájmy a záliby

Ošetřovatelský proces je děj dynamický a cyklický, proto jsou získané informace
nepřetržitě přehodnocovány a doplňovány

Fyzikální vyšetření

využívá lidských smyslů a základních vyšetřovacích pomůcek (fonendoskop, svítilna), pomocí nichž se lze informovat o objektivním zdravotním stavu organismu.

  • Pohled (aspekce):
  • základní metoda využívaná po celou dobu vyšetření
  • dostatečné osvětlení
  • hodnotíme celkový vzhled pacienta, stav jednotlivých částí těla
  • vyhledáváme objektivní příznaky nemoci (změna barvy pokožky a sliznic, deformity, porušení celistvosti kůže, anizokorie…)
  • Pohmat (palpace):
  • povrchová x hluboká palpace
  • kožní turgor, bolestivost, měření tepu
  • teplé ruce, krátké nehty
  • Poklep (perkuse):

      – klepeme pružně prstem na prst, se stejnou intenzitou, dvakrát za sebou

  • plný, jasný, zvučný – nad zdravou plicní tkání
  • slabý, zkrácený – nad plícemi s pneumonií
  • hypersonorní – udává zvýšenou vzdušnost tkáně (např. emfyzém, PNO)
  • temný – nad nevzdušnou tkání

(fyziologicky: svaly, játra…, patologicky: plicním výpotek)

  • bubínkový – nad dutinou vyplněnou vzduchem (fyziologicky: žaludek, střeva)
  • Poslech (auskultace):
  • zvuky vznikající při činnosti některých orgánů (srdce, plíce, střeva), měření TK
  • omezit hluk z okolí
  • Per rektum:
  • zhodnocení bolestivosti v oblasti svěrače a ampule
  • pohledem zhodnotit stolici, která ulpí na rukavici
  • Vyšetření čichem:
  • foetor ex ore – dech alkoholový, acetonový (dekomp. DM), fekální (ileus)
  • zápach moči, stolice, výpotku, sekretu

   Postup při fyzikálním vyšetření :

  • zhodnocení stavu vědomí
  • zhodnocení stavu výživy, stavu pokožky
  • zhodnocení polohy, postoje, chůze (abnormální pohyby)
  • vyšetření hlavy
  • vyš. krku
  • vyš. hrudníku
  • vyš. břicha
  • vyš. končetin a páteře
  • vyšetření fyziologických funkcí (TT, TK, P, DF, mikce, defekace)

Hodnocení výsledků vyšetření

  • Anamnéza
  • Fyzikální vyšetření
  • Subjektivní pocity nemocného
  • Vyšetření pomocí přístrojů
  • Laboratorní vyšetření