Anestézie v traumatologii

Týká se často mladých, jinak zdravých lidí.

Zásadní vliv na prognózu má kvalita a rychlost prvotního ošetření v terénu
(stavění krvácení, imobilizace, včasná intubace a ventilace, analgézie).

Opatření u polytraumat:

  • zajištění vstupu do KO
  • kvalitní 3-4 periferní žilní vstupy
  • z PNP: intraoseální vstup
  • CŽK (při šoku)
  • arteriální linka
    • ihned při příjmu, dokud je hmatný puls
    • u traumat hrudníku kanylovat pravou a. radialis → při nutnosti         

           svorkovat aortu je levá a. subclavia okludovaná

 

  • stabilizace krevního oběhu
  • volumoterapie
  • hemosubstituce
  • Hgb kolem 100 g/l
  • EBR : ČMP 1:1      (ev. 2:1)
  • po 6+6 EBR/ČMP podat trombonáplav → kontrola KO
  • včasné podání fibrinogenu (2-3 dávky)
  • Novoseven (f VII) při chirurgicky neřešitelném krvácení

Př.   slizniční krvácení – krev roní celá záda

  • podpora srdce (katecholaminy)

                       →  nedopustit rozvoj šoku!

 

  • udržení dostatečné výměny plynů v plicích
  • včasné rozpoznání PNO (poslech, emfyzém, rtg) → drenáž ještě před UPV
  • zajištění DC
  • ETI – preoxygenace +„crush úvod“ (plný žaludek), fibroskopicky
  • ETK – dle druhu poranění: armovaná, biluminární
  • urgentní TCHS (při devastujícím poranění obličeje)
  • UPV – nezařazovat PEEP
  • udržování TT
  • pacient je podchlazený z terénu
  • podává se mu ↑množství TP (na ohřívání není čas)
  • není moc míst, kde pacienta zahřát (pracují na něm 2-3 týmy)

                          ↓

            krvácení, acidóza a neřízená hypotermie se vzájemně podporují a prohlubují

Anestézie:

  • anesteziolog patří do trauma-týmu, proto se podílí již na primárním ošetření
  • většinou CA doplňovaná, balancovaná
  • vhodná farmaka:
  • všechna inhalační anestetika i opiáty vedou k ↓TK → dávky redukovat
  • etomidát (Hypnomidate) – je šetrný k oběhu
  • ketamin (Calypsol) – vhodný při počínajícím šoku, ↑TK

         – nevhodný u kraniotraumat → ↑ICP

  • Thiopental – vhodný u kraniotraumat → ↓ICP
  • Tracrium, Nimbex (vyloučí se i při nedostatečném prokrvení ledvin a jater)
  • benzodiazepiny (Midazolam)
  • prevence stresového vředu: Controloc
  • Atropin jako premedikace je vhodný (pokud je čas)

NE:           Propofol → hypotenze

                 SCCH fascikulace (posun úlomků, poranění krční páteře)

 

  • posílení týmu:
  • dva anesteziologové (1. péče o pacienta / 2. dokumentace)
  • dvě anest. sestry (1. péče o pacienta, asistence lékaři / 2. transfúze)

 

  • počítat s dlouhým operačním zákrokem a jakýmikoliv komplikacemi:

            „Co ještě nevzniklo, to vzniknout může.“

 

                            Př.   ARDS, šok, multiorgánové selhání, sepse, DIK…

Monitoring:

  • invazivní monitoring hemodynamiky
  • sledování TT (při poklesu ↓32° arytmie, riziko selhání srdce)
  • diuréza (min 1/2-1 ml/kg/hod) → orientační parametr prokrvení orgánů

 Priority u polatraumat:

  • nejvyšší priority:
  • zástava velkého krvácení
  • dýchání
  • srdce a oběh
  • velmi vysoké priority:
  • prevence a léčba šoku
  • hrudní a břišní krvácení
  • retroperitoneální krvácení (ledviny, pánev)
  • vysoké priority:
  • poranění CNS (mozek, mícha)
  • popáleniny
  • nízké priority
  • periferní nervy a svaly
  • fixované zlomeniny
  • urogenitální trakt

Priority operačních výkonů:

  1. krvácení do hrudníku či srdeční tamponáda
  2. břišní krvácení
  3. krvácení při poranění pánve
  4. krvácení z končetin
  5. nitrolební poranění
  6. poranění míchy

Odhad krevní ztráty :

  • krvácení do dutin:
    • hemothorax až 2 l (v jedné polovině hrudníku)
    • hemoperitoneum        až 2 l
  • zlomeniny:
    • pánve             až 5 l
  • femuru až 2 l
  • tibie, humeru 500 ml
  • lební báze 400 ml
  • žeber 150 ml na každé žebro
  • ostatní:
  • otevřená rána 500 ml
  • krevní sraženina vel. dlaně 500 ml
  • fyziologický porod 300-500 ml
  • vnější krvácení odhad krevní ztráty je velmi nespolehlivý

TUT (Tilt-UpTest)

  • zvýší-li se u nemocného při změně z vodorovné polohy do sedu
    TF o více než 20/min a sTK klesne o více než 20 mmHg,

lze předpokládat ztrátu krevního objemu kolem 500 ml

Ohrožení při krevních ztrátách

                        – ztráta 500 ml ohrožuje staré, polymorbidní pacienty

                        – ztráta 1500 ml ohrožuje i mladé, zdravé jedince