Punkce artérie
= jednorázový vstup do tepenného řečiště

Místa vpichu:
a. radialis
a. femoralis – méně často

Indikace: – odběr arteriální krve k vyšetření ABR

KI: – poruchy koagulace
infekce v místě vpichu

Postup:
Příprava pacienta
poučení, získání ke spolupráci
podložení místa vpichu nesterilní rouškou (ochrana lůžkovin)
úprava polohy ruky (na okraj lůžka)
pacient otočí hlavu opačným směrem
Ochranné pomůcky
čepice a ústní rouška
Hygienická dezinfekce rukou
Oblečení sterilních rukavic
Dezinfekce místa vpichu
použít tři tampóny v peánu
od místa vpichu spirálovitým pohybem do stran
peán i tampóny odhodit do emitní misky
Punkce tepny
vyhmátnutí místa vpichu
volba tenké jehly → minitraumatizace artérie
oranžová, modrá → při dostatečném TK
černá, zelená → při hypotenzi, při punkci a.femoralis
jehla se drží jako tužka → vpich pod úhlem 45°
vpich velmi jemně → hluboký průnik nebo příliš velká rychlost
znamenají ztrátu lumen tepny (spasmus tepny)
a nemožnost odběru krve
na jehle je nasazena
bezodporová stříkačka (krev se sama nabere)
stříkačka bez pístu
speciální zkumavka
spojovací hadička

Po punkci artérie:
a.radialis
místo vpichu několik sekund pevně stlačit → prevence vzniku hematomu
tlakový obvaz pomocí tampónů a leukoplasti (do kříže)
CAVE!
Nelepit do okluze (kolem zápěstí) → tlak nesmí způsobit okluzi artérie.
Nepřikládat mulové ani Esmarchovo obinadlo → ischémie → amputace

a.femoralis
místo vpichu pevně stlačit 5-10 min (aktivně držet – lékař nebo sestra)
poté tlakový obvaz pomocí tampónů a leukoplasti, pevně přelepit
sáček s pískem (není nutné – max. 2 h)

alternativy:
speciální jednorázový tlakový obvaz s nafukovací manžetou

Kanylace artérie

= zavedení katétru do tepenného řečiště

Místa vpichu:
a. radialis – nejčastěji
(na radiální straně zápěstí mezi radiem a m. flexor carpi radialis;
pro snadnější palpaci a punkci → dorzální flexe ruky)
a. ulnaris – zřídka
a. brachialis
(v loketní jamce mediálně od šlachy m.biceps brachii;
extenze HK)
a. axilaris
(v prostoru pod m. coracobrachialis;
abdukce HK v externí rotaci a 90° flexi v lokti)
a. femoralis
(pod tříselným vazem v mediální části stehna)
– při špatně hmatných periferních pulzacích
nebo při nutnosti hemodynamického sledování (PICCO)
a. tibialis posterior
(za vnitřním kotníkem)
a. dorsalis pedis – výjimečně pro ↑ riziko infekce a trombózy
(mezi prvním a druhým metatarsem)

Indikace:
diagnostické indikace:
kontinuální měření IBP (MAP)
u oběhově nestabilních pacientů
(šok, nitrolební hypertenze, podávání inotropik)
u složitých operací s ↑rizikem KV komplikací
(kardiochirurgické operace v řízené hypotenzi)
měření srdečního výdeje
(LiDCO, PiCCO, Vigileo)
ventilačně nestabilní pacient → opakované odběry arteriální krve
nemožnost měřit TK neinvazivně (NIPB)
Př. popáleniny HKK, polytraumata
terapeutické indikace:
– použití eliminační metod (HF, HP)

KI:
poruchy koagulace
infekce v místě vpichu
arteriální insuficience nebo uzávěr artérie (při pochybách Allenův test)
poranění končetiny proximálně od místa vpichu
nádorové onemocnění na končetině
↓ lymfatické drenáže na končetině
Př. stp. mastektomii s axilární lymfadenotomií
Metody kanylace:
dle Seldingera (punkční jehla, zavaděč, vlastní katétr)
transvaskulární postup (u dětí)
hluboký vpich katetru skrz tepnu → ostrý mandrén ex
→ pomalé a opatrné vytahování kanyly, dokud se neobjeví krev
speciální punkční jehlou s řezacím hrotem → ↑riziko přeříznutí nervu

Pomůcky:
ochranné pomůcky: ústenka, čepice, sterilní rukavice (není nutný plášť)
sterilní roušky
dezinfekční roztok (Braunol)
lokální anestetikum, stříkačka, jehla – pro lékaře (anestézie není v kompetenci sestry)
arteriální kanyly
přetlakový set k napojení artérie na transduktor
500 ml FR s infúzním setem (nemusí se měnit po 24 h, zůstává po celou dobu)
přetlaková manžeta (300 mmHg)

Příprava pacienta:
Allenův test funkčnosti palmárního kolaterálního oběhu
primární volba pro kanylaci: nedominantní HK
pacient svírá pěst tak, aby z ruky vytlačil krev
ZP stlačí současně a. radialis + a. ulnaris
pacient uvolní sevření ruky a uvolníme tlak na a. ulnaris
ruka pacienta by se měla do 5 s prokrvit (zčervenat)
poloha končetiny tak, aby byla pulsace co nejlépe hmatná

Postup:
Dezinfekce třemi tampóny (od středu spirálovitým pohybem)
Aplikace bolusu analgosedace (mohou provádět i sestry)
nebo místní anestézie (provádí výhradně lékař)
nevýhoda MA:
infiltrace léčiva → znesnadnění kanylace
reakce při aplikaci anestetika do artérie → během 20 s  zástava oběhu
Přiložení perforační roušky
Kanylace dle Seldingera:
vpich → krev volně vytéká/vystřikuje
zavedení vodiče → jehla ex
zavedení katétru přes vodič
Ověření správnosti punkce: při pulsové vlně z kanyly vytéká krev
Napojení spojovací hadičky
Fixace stehem nebo sterilním transparentním krytím
(lépe přišít – kvůli manipulaci, hygieně…: dva stehy jedním směrem,
jeden steh v protisměru

Měření arteriálního tlaku:
napojení na infúzní soustavu se senzorem
umístění senzoru do úrovně LKS
kalibrace systému → měření MAP

Péče o intraarteriální kanylu:
Zásady asepse
Katétr řádně označit – prevence nežádoucí aplikace léčiv do artérie
Kontrola místa vpichu:
denně převaz
sledovat okolí vpichu: zarudnutí, otok, hematom, prosak
sledovat stav končetiny: prokrvení, barva, teplota
Prevence tvorby koagul:
kontinuální proplach
proplach ihned po odběru
dodržet krátkou dobu zavedení kanyly (72 h, max. 4 dny)
Odběry
krev mimo krevní oběh rychle koaguluje – ze stříkačky nesmí zpět
minimální podtlak při odběrech krve
(vysoký podtlak vyvolá spasmus → poškození intimy artérie
→ zkrácená životnost arteriální linky

Dekanylace:
výměna po 72 h nebo při výskytu komplikací (dislokace při špatné fixaci)
pokud není kanylace indikována, je kontraindikována

Arteria radialis:
místo vpichu pevně stlačit na 5-10 min (lékař nebo sestra)
poté tlakový obvaz pomocí tampónů a leukoplasti (NE do okluze)
dle zvyklosti sáček s pískem (není nutné)

Arteria femoralis:
místo vpichu pevně stlačit na 10-15 min (lékař nebo sestra)
poté tlakový obvaz pomocí tampónů a leukoplasti (dvě sestry)
sáček s pískem minimálně 6 h

alternativy:
speciální jednorázový tlakový obvaz s nafukovací manžetou
použití lepidla na cévní stěnu → není nutný sáček s pískem

Komplikace během kanylace:
vodič nelze volně zavést do artérie → milimetrové úpravy polohy jehly
opakovaný neúspěšný pokus o punkci → ucpání jehly
prevence: občasný proplach jehly
perforace artérie → krvácení a hematom
perforace žíly → zabránění vzniku hematomu
(ztížil by podmínky pro další punkce)
kanyla ex a okamžitá komprese místa vpichu
kanylu zatím ponechat v lumen žíly a provést kanylaci artérie
novým katétrem

Komplikace po kanylaci:
ischémie končetiny distálně od kanylace
prevence: – volba tenké kanyly
(silná kanyla v tenké tepně → ucpání tepny)
mikroembolizace vzduchu do artérie → kožní změny na předloktí
(makulózní vyblednutí, exantém, ev. nekróza kůže)
změna polohy katétru → tepenné krvácení
mechanický uzávěr → koagula aspirovat, neproplachovat je do tepny
poruchy přímého měření TK:
projeví se netypickou křivkou
nejčastější příčinou jsou bublinky vzduchu v systému
nebo koagulum v kanyle