Bolest

Bolest = subjektivní nepříjemný pocit, související s poškozením živé tkáně organizmu.

Jde o silný stresor → neurohumorální reakce → vegetativní odezva organismu.

Často je bolest to jediné, co přivede nemocného k lékaři.

Příčiny vzniku:

  • invazivní zákrok

Př.    aplikace injekcí, vyšetření nosní dutiny, operační zákrok…

  • poškození tkáně

Př.    rána (bodná, sečná, řezná…), tupý náraz, popáleniny…

  • onemocnění

Př.  záněty, nádory, AIM, migréna, bolesti zad, zubů (trigeminu)…

  • porodní bolesti

Škodlivý dopad bolesti:

  • zvýšená stresová reakce → stimulace sympatiku → ↑srdeční zátěž (↑TK, ↑P)
  • snížená ventilace → hypoxie
  • ztížené odkašlávání → stagnace sekretu v DDC → atelektázy, bronchopneumonie
  • omezení pohybu → vznik TEN

 Projevy:

  • hledání úlevové polohy
  • mimické projevy
  • neklid, agitovanost
  • dyspepsie, poruchy spánku
  • celková deteriorace (celkové zhoršení stavu)

 Akutní bolest

Průběh:      

  •  vzniká náhle
  • trvá několik dnů – týdnů → s uzdravením rychle odeznívá

 Význam:

  •  jde o symptom – znak akutního onemocnění/poranění
  • je snadno lokalizovatelná → napomáhá k lokalizaci chorobného procesu
  • je způsobená snadno identifikovatelnými podněty → je účelná, smysluplná

 

     Doprovodné příznaky:      –     ↑hladiny stresových hormonů
                                                           → ↑TK, ↑P, ↑D, pocení, mydriáza, hyperglykémie…

                                                           → katabolismus

  • nauzea, dyspepsie, nechutenství
  • neklid, anxiozita

 Cíl léčby:     

  • uzdravení pacienta (léčba příčiny nemoci)
  • dosažení maximálního komfortu pacienta (analgézie)

 Chronická bolest

Průběh:      

  • trvá déle než 3-6 měsíců (někdy trvá až roky)
  • má tendenci se zhoršovat

Charakter bolesti:

  • nemá funkci varovného signálu → bolest sama se stává nemocí
  • často není jasná příčina
  • špatně reaguje na léčbu analgetiky
  • průlomová bolest = zhoršení jinak poměrně stabilní chronické bolesti

                                        (např. při námaze, ale i bez provokačního faktoru)

 Doprovodné příznaky:

  • psychické změny (deprese, hypochondrie, agresivita, sociální izolace…)
  • nespavost → únava, vyčerpanost
  • nechutenství, malnutrice, zácpa

Cíl léčby:  

–    dosažení úlevy od bolesti

–    zvýšení funkční kapacity v oblasti fyzické, psychické i sociální

–    zlepšení kvality života

Terapeutické postupy:

  • farmakoterapie
  • fyzikální postupy
  • psychoterapeutické metody, sociální podpora
  • invazivní analgetické metody (neuro-blokády)
  • postupy alternativní medicíny (akupunktura )

Dělení bolesti dle příčiny:

NOCICEPTIVNÍ BOLEST     

  • vzniká podrážděním nociceptorů
  • vzruch je veden nervovými vlákny do mozku, kde je zpracován
  • povrchová bolest
  • akutní, ostrá, dobře lokalizovatelná
  • dobře reaguje na analgetika

Př.       řezná rána

  • hluboká (somatická, orgánová, viscerální, útrobní) bolest
  • tupá, špatně ohraničená (difúzní), má delší trvání
  • špatně lokalizovatelná → může se projikovat do různých částí těla
          (tzv. přenesená bolest) v rámci Headových zón
  • hůře reaguje na analgetika/spasmolytika

      Př.       koliky dutých orgánů

                  neurčitý tlak epigastria

NEUROGENNÍ BOLEST

  • vzniká poškozením nervových struktur
  • může být i přenesená → podněty v neuronech
          jsou v CNS interpretovány jako bolest
  • na analgetika reaguje minimálně
  • periferně neurogenní (neuropatie)
  • při poškození periferních nervů

  Př.    fantomová bolest (pociťovaná v amputované části těla)

  Př.    kauzalgie (intenzivní stálá bolest, spojena s poruchou    

                            prokrvení v dané oblasti a pocením)

  • centrálně neurogenní (neuralgie)
  • při poškození mozku a míchy (nádorem, úrazem)

Př.     kořenová bolest
              
(vzniká podrážděním zadních míšních kořenů
                a zachvacuje celou inervační oblast postiženého nervu)

Hodnocení bolesti

Bolest je subjektivní příznak nemoci, proto ji může posoudit jedině pacient.

Nemocný hodnotí bolest podle jednoduchých hodnotících škál.

Druhy hodnotících škál:

  • VAS – vizuální analogová škála
  • přímá čára asi 10 cm dlouhá,
    na koncích označená „žádná bolest“ a „nejhorší možná bolest“
  • selná (numerická) škála
    • vyjádření intenzity bolesti v číslech
      0 = žádná bolest, 10 = nesnesitelná bolest
    • lze vyhodnocovat i v čase (např. po hodině)
  • verbální (popisná) škála
  • popisuje bolest kvalitativně

                        (tupá – bodavá – kolikovitá – svíravá – vystřelující – pulsující – pálivá…)

                        i kvantitativně

                        (mírná – nepříjemná – tíživá – velmi intenzivní – krutá – nesnesitelná…)

  • londýnská tabulka bolesti
  • na náčrt lidského těla se zaznamená místo bolesti (tzv. mapa bolesti)
  • verbálně se popíše kvalita a kvantita bolesti (dle verbální popisné škály)
  • zaznamenají se opatření ke zmírnění bolesti (podpůrné prostředky)
  • škála výrazů obličeje

                                   Př. škála dětských obličejů dle J. Bavora

Léčba bolesti

Farmakoterapie:

     Analgetika – antirevmatika

  • tlumí bolest nižší intenzity (bolesti hlavy, zad a kloubů)

      NŽÚ:        – poškození ledvin

                        – vyšší krvácivost (do GIT)

  •  Acylpyrin
  • Brufen
  • Indometacin
  • Diclofenac
  • Paralen, Panadol, Perfalgan (paracetamol)

Opioidy

  • pro léčbu léčbě chronické bolesti:
  • náplasti → efekt po 15 h, výměna za 72 h, střídat místa
  • tablety – většinou v retardované formě → nerozpustí se v žaludku,
                ale postupně se uvolňuje malé  množství látky

         → tablety nepůlit → pacient by náhle dostal dávku na 12 h

NŽÚ:         

  • zácpa → úprava životosprávy, tekutiny, laxativa
  • nauzea a zvracení → preventivně prokinetika (Degan)
  • ospalost a útlum (větš. na začátku léčby a ↑dávek, bývá přechodný)
  • útlum dechu – nehrozí při řádně vedené léčbě (↑dávek pozvolně)
  • svědivost → antihistaminika
  • Tramal
  • Morfin
  • Fentanyl

    Kombinované preparáty

  • Doreta (tramadol + paracetamol)

     Pomocné analgetické léky

  • psychofarmaka (antidepresiva, neuroleptika)
  • antikonvulziva

     Analgetický žebříček dle WHO:

  1. volba: nesteroidní antirevmatikum (+ pomocné léky)
  2. volba: slabý opioid + nesteroidní antirevmatikum (+ pomocné léky)
  3. volba: silný opioid + nesteroidní antirevmatikum (+ pomocné léky)

           Invazivní metody

  • injekční podání (porty)
  • epidurální aplikace analgetik a kortikoidů
  • blokády (kaudální, regionální)
  • obstřiky (periferní, kořenové)

           Fyzikální metody

  • nejčastěji elektroléčba (TENS = transdermální elektrická nervová stimulace

 Alternativní metody

  • akupunktura, aromaterapie…

Příčiny nedostatečné léčby

  • bolest je podhodnocována („nás to nebolí“)
  • bolest není cíleně zjišťována a hodnocena

(v pravidelných intervalech jako FF, min 4x denně)

  • komplikovaná administrativa při podávání opioidů
  • cena opioidů
  • mýty o silných opioidech:
  • Moje onemocnění zřejmě vstoupilo do konečné fáze
  • Opioidy mě budou uspávat.
  • Když se jednou začne s podáváním opioidů, už se nikdy neskončí.
  • Podávání opioidů vede zákonitě ke vzniku závislosti.

CAVE!

Je třeba rozlišovat dva zásadně rozdílné typy závislosti na opioidech:

  • fyzická závislost = přirozená adaptace na dlouhodobé podávání léků
               → léčbu nelze ukončit náhle (abstinenční příznaky)
                → snižování dávek postupně a pod dohledem lékaře
  • psychická závislost (narkomanie) = komplexní porucha chování
               s nutkavou touhou opatřit si látku za každou cenu,
                s cílem dosáhnout určitého psychického stavu (opojení)

Pacient trpící bolestí je sice závislý na anlgetickém účinku opioidů,
ale tento typ závislosti je srovnatelný se závislostí diabetika na inzulinu
nebo kardiaka na betablokátorech.