Chronické rány

Rána (vulnus) je porušení souvislosti kůže, sliznice nebo jiné tkáně.  

Chronická rána je rána, která se nehojí do 6-9 týdnů od jejího vzniku
            (tzn. nehojí se per primam), a to ať je adekvátně léčena nebo není léčena vůbec.

Chronická rána zhoršuje kvalitu života nemocného:

  • frekvence převazů
  • bolest
  • nedostatek spánku
  • vyčerpání organismu
  • snížená soběstačnost
  • deprese
  • sociální izolace

Typy ran

   Rány podle průběhu:

  • akutní – vznikají ve zdravé kožní tkáni, hojí se obvykle v krátkém čase a bez komplikací
  • chronické – rány, které trvají déle než 6 týdnů a nevykazují tendenci k hojení

   Dělení dle vzniku poškození:

  • řezná (vulnus scissum)
  • sečná (vulnus sectum)
  • bodná (vulnus punctum)
  • střelná (vulnus sclopetarium)
  • zhmožděná (vulnus contusum)
  • tržná (vulnus lacerum)
  • rána kousnutím (vulnus morsum)

   Rány podle rozsahu poškození:

  • povrchové – poškození pokožky
  • hluboké – poškození pokožky, škáry i podkoží
  • penetrující – pronikající do tělních dutin
  • komplikované – rozsáhlá poranění s poškozením cév, nervů, svalů, kostí, orgánů

   Podle čistoty rány:

  • čisté, aseptické – bez mikroorganismů (např. chirurgický řez)
  • kontaminované – osídlené mikroby pouze na povrchu (nejsou schopny se množit),
                                   hojení rány není ohroženo (u většiny ran)
  • kolonizované – osídlené množícími se mikroby, které hostiteli neškodí
                              (nevyvolávají zánětlivou reakci u hostitele)

                       kritická kolonizace iniciuje lokální imunitní odpověď                    

  • infikované – přemnožení mikrobů, může vést až k systémové reakci
  • otrávené – znečištěné chemickými nebo zvířecími jedy

Hojení ran

   Rána se může hojit:

            primárně (per primam intentionem)

– hojí se v krátkém časovém období (8-10dní), kdy dochází k epitelizací

– zhojení rány tenkou jizvou
            – u ran, jejichž okraje k sobě těsně přiléhají

                           Př.    čistá řezná rána

sekundárně (per secundam intentionem)
                  –
hojí se delší dobu, rána se vyplňuje koaguly a granul. tkání s ranou sekrecí,
                     později fibroblasty vytvářejí jizevnatou vazivovou tkáň,
                     kterou přerůstá epitel z okolí (epitelizace)

zhojení rány širokou nepravidelnou jizvou

                  – u ran se ztrátou tkáně → hojí se granulací
                     Př. popáleniny, dekubity, bércové vředy

terciálně (per terciam intentionem)

tzv. odložené primární hojení, kdy se granulační tkáň (tvořená sekundárním        

   hojením) překryje štěpem kůže s následným primárním hojením

u infikovaných rán, gangrén

Fáze sekundárního hojení ran:

  1. fáze – čistící (exsudativní, zánětlivá, katabolická)
                – spodina rány je pokryta nekrotickou tkání
  2. fáze – granulační (proliferační, anabolická)

            – čistá spodina rány, novotvoření cév, tvorba granulační tkáně

III. fáze – epitalizační (diferenční)
                     – vyzrávání kolagen.vláken, diferenciace buněk, přestavba epidermis   

→ reepitelizace

      – zhojení kožního povrchu – tvorba jizvy
                  Nově vytvořená tkáň získává pouze 80% původní pevnosti,

                  a to až po dvou letech od zhojení.

 Všechny tři fáze hojení mohou být současně v jedné ráně.

Poruchy procesu hojení

  • infekce
  • stagnace čistící fáze
  • zpomalení granulace x hypergranulace (granulace rostou rychleji než epitel)
  • chybějící epitelizace
  • tvorba hypertrofických jizev
  • dehiscence rány, hematomy (tj. pooperační komplikace)

Faktory ovlivňující hojení ran

   Systémové faktory:

  • vnitřní faktory
  • stav výživy – malnutrice, ↓bílkovin, dehydratace, obezita,

                                        ↓vitamínů (A,C,E), ↓stopových prvků (Mg, Zn, Cu, Fe)

  • věk → atrofie kůže, ↓syntézy kolagenu, oslabení organismu, polymorbidita
  • onemocnění vedoucí ke tkáňové hypoxii → ↓syntézy kolagenu
  • cévní nemoci →  bércové vředy
  • DM → diabetické vředy
  • malignity
  • porucha imunity (lupus erytomatodes)
  • anémie
  • febrilie
  • postižení CNS
  • plicní onemocnění
  • srdeční selhávání
  • spánek (ovlivňuje buněčné dělení)
  • psychický stav
  • bolest
  • způsob života (statická zátěž)
  • zlozvyky (kouření, drogy, alkohol)
  • zevní faktory
  • infekce → stagnace hojení a vznik komplikací
  • farmakoterapie (cytostatika, imunosupresiva, kortikoidy, antikoagulantia)

Lokální faktory:

  • teplota
  • vlhkost rány
  • rozsah rány (hloubka, velikost)
  • lokalizace rány (predilekční namáhaná místa)
  • okraje a okolí rány (podminované a neostré okraje, macerace)
  • infekce
  • cizí tělesa
  • stáří rány (prolongované hojení)
  • recidivující trauma (opakované dráždění, iritace, tlak)

Diagnostika ran

  • anamnestické údaje
  • klinické vyšetření (pohled, pohmat, sondáž rány)
  • přístrojové vyšetření (UZ, rtg, angiografie, flebografie, pletysmografie, CT…)
  • laboratorní vyšetření (mikrobiologické, mykologické, histopatologické…)
  • biopsie/ aspirační biopsie
  • stěr z rány
  1. oplach rány (sterilním R1/1 nebo F1/1) → odstranění povlaku
  2. stěr z rány na vyšetření

     Takto získáme vzorek mikrobů ze spodiny rány,
     a ne vzorek z kontaminovaného sekretetu.

  • odběr exsudátu
  • otisk na filtrační papír (vhodnější než stěr z rány)

     Hodnocení rány:

  • stáří rány: akutní, chronická
  • lokalizace rány
  • rozsah rány: velikost, tvar, hloubka, zasažení hlubších struktur
  • stav spodiny rány: nekrotická tkáň, fibrinové povlaky, znečištění, infekce
  • exsudát: množství, charakter
  • serózní (čirý, slámově-jantarový, vodnatý) – nevylučuje přítomnost infekce
  • fibrinózní (řídký, zkalený) – obsahuje bílkoviny a fibrinová vlákna
  • sérosanginózní (světle narůžovělý, vodnatý) – v rámci normy
  • sanginózní (růžový) – při poškození kapilárního systému
  • séropurulentní – (temně žlutý, zkalený, krémový) – při infekci
  • purulentní (žlutý-zelený, hustý) – infekce pyogenními organismy
  • hemopurulentní (tmavě červený, viskózní, lepkavý) – zánět + trauma cév
  • hemoragický (červený, viskózní, lepkavý) – kapiláry jsou křehké, spontánně krvácejí
  • stav okrajů rány: hladké, nepravidelné, rozeklané, podminované, choboty
  • stav kůže v okolí: prokrvení (zarudnutí x bledost)
  • příznaky infekce: teplota – třesavka, zarudnutí, otok, zduření uzlin, leukocytóza

 Klasifikace ran – kontinuum hojení rány:

Černá nekrotická (suchá gangréna se žlutou „blátivou“ spodinou) →T

Žlutá povleklá (vlhká nekróza a hnis) →I

Červená granulující → M

Růžová epitelizující (velmi mírná sekrece) → E

Léčba

 TIME model:

     T- Tissue (neživá tkáň)

  • snaha vyčistit nekrotickou spodinu rány, odstranit cizorodé noxy
  • débridement (vyčištění rány):
  • mechanický = chirurgická hydroterapie
              (vystříkání hnisu proudem sterilní vody)
  • autolytický = osmolytický (vlhčením)
  • chemický (masti s obsahem urey, kys.salicylové)
  • enzymatický (masti s enzymy rozkládající fibrin)
  • larvoterapie (larvy bzučilky zelené → na povrchové rány,    cévní defekty, poslední možnost před amputací)

     I – Inflamation, Infection (potlačení zánětu)

  • snaha odstranit biofilm pomocí ATB a antiseptik

     M – Moisiture balance (rovnováha vlhkosti)

  • snaha o udržení čisté, granulující spodiny

     E – Epithelisation (epitalizace)

  • péče o okolí rány a ochrana rány před traumatem

   Obecné zásady léčby chronických ran:

  • zajistit výživu bohatou na bílkoviny, vitamíny, stopové prvky…
  • udržovat vlhké hojení ran (suchá rána = mrtvá rána)
  • udržovat uvnitř rány stálou teplotu 37°C

      (po převazu je třeba 10 – 12 hodin k opětovnému dosažení teploty těla;
      pokles teploty o 2°C → změna pH → zpomalení hojení rány)

  • zabránit vniknutí sekundární infekce z okolí rány
  • používat moderní terapeutické materiály
  • tlumit bolest
  • kromě konzervativní terapie lze doplnit i terapií:
          • chirurgickou (incize, abraze, excize)
          • plastickou (kožní štěpy)
          • biologickou

Materiály k hojení chronických ran

Obvaz je sterilní materiál určený k překrytí rány.

Dokud není rána zhojena, obvaz dočasně přejímá úlohu intaktní kůže.

Poskytuje ochranu před     –    mechanickými vlivy

  • znečištěním
  • podrážděním chemikáliemi
  • sekundární infekcí
  • vysycháním a ztrátou tělních tekutin
  • ztrátou tepla

    Nevýhody klasických obvazových materiálů:

  • malá variabilita a flexibilita
  • neumožňují monitoring rány
  • přisychání obvazů k ráně → traumatizace epitelizující rány (např. Inadine)
  • ochlazení rány – pokles teploty z 37°C na 28°C
  • změna pH → ↑množení mikroorganizmů
  • nepodporují fyziologické čištění rány
  • chybějící bariéra proti infekci
  • chybějící ochrana jemné dětské kůže i stařecké pergamenové kůže
  • neumožňují autolytický debridement ani rehydrataci rány
  • macerace kůže
  • nelze použít v prevenci u dekubitů

    Výhody moderních terapeutických materiálů:

  • zajišťují vlhké (nikoli mokré) prostředí – podporují endogenní mechanismy hojení
    (tekutina vylučovaná ránou obsahuje řadu růstových a výživných látek důležitých k hojení)
  • netraumatizují ránu při převazu – neulpívají na spodině, jsou snadno snímatelné
  • zabraňují maceraci kůže a okolí rány
  • podporují angiogenezi a reepitelizaci
  • chrání granulující rány před mechanickým poškozením
  • snižují frekvenci převazů – působí dlouhodobě (3-14 dní)
  • jsou selektivně propustné pro plyny a vodní páru, nepropustné pro infekci
  • obsahují speciální „jádro“, které pohltí mikroorganizmy a neuvolní je zpět do rány
  • jsou netoxické a hypoalergenní
  • mají analgetický účinek (bolest → stresová reakce → ↓hojení)
  • kopírují kožní nerovnosti
  • dobré adhezní schopnosti → možnost reaplikace
  • umožňují cílené použití dle fázového hojení ran (univerzální obvaz neexistuje)
  • jsou cenově dostupné – příznivý poměr mezi cenou a délkou zhojení defektu

Navzdory bohaté škále moderních materiálů se 30% chronických ran nikdy nezhojí.¨