Monitorace CNS

Fyzikální monitorace

Stav vědomí – reakce na oslovení, schopnost vykonání příkazu
– pokud pacient nereaguje na slovní podnět, snažíme se vyvolat reakci
na algický podnět
centrální bolestivý podnět (reakce mozku – způsobí grimasu a zavření očí))
stlačení trapézového svalu na rozhraní krku a ramene
mezi palcem a dvěma prsty do hloubky 1-2 cm (po dobu 20-30 s)
tlak na supraorbitální oblouk (na vnitřní třetině obočí)
stlačení glabelly (mezi obočím, nad kořenem nosu))
posouvání kloubů prstů parasternálně
periferní bolestivý podnět (reakce míchy – způsobí otevření očí))
tlak na nehtové lůžko na boku prstu
(aby nedošlo k poškození struktur po nehtovým lůžkem)

Lateralita – cíleně hledáme příznaky asymetrie (motoriky, zornic)

Stav zornic
norma: 2 mm, tvar okrouhlý, izokorie, rychlá fotoreakce
velikost: mydriáza (atropin)
mióza (otrava opiáty, organofosfáty)
symetrie: anizokorie (jednostranná mydriáza při útlaku III. hlav.nervu)
reakce na osvit: bez fotoreakce u mozkových edémů

Postavení očních bulbů
norma: konvergence (sbíhavost)
divergence – rozbíhání očních bulbů, stáčení k jedné straně

Pohyby očních bulbů
bloudivé pohyby bulbů – svědčí o zachovalé okulomotorice

okulocefalický reflex – provádí se při podezření na lézi kmene
– nesmí se provádět při poranění páteře
norma: při natočení hlavy na stranu zůstanou oči fixovány
při kmenové lézi: bulby se stáčí spolu s hlavou

okulovestibulární reflex – provádí se při podezření na lézi kmene
– do zevního zvukovodu se aplikuje 20 ml vody (0°C)
norma: bulby se stočí ve směru studené vody
při kmenové lézi: bulby zůstávají ve výchozí pozici

Svalový tonus
snížený tonus x zvýšený tonus, výskyt křečí
dekortikační postavení – flexe HKK, extenze DKK
decerebrační postavení – extenze a pronace HKK, extenze DKK
Neinvazivní monitorace:

EEG – zaznamenává bioelektrické potenciály mozku
asi 20 elektrod upevněných speciální čepicí na hlavu
několikahodinová/denní monitorace u pac. s mozkovými traumaty,
nádory, záněty, epilepsií

Elektrokortikogram (ECoG)
pomocí elektrod umístěných na povrch mozku (na mozkovou kůru)

Stereoencefalografie (SEEG)
pomocí elektrod neurochirurgicky zanořených do mozku

Bispektrální index (BIS)
spojuje různé popisy EEG do jedné proměnné hodnoty (0-100)
hodnota se vypočítává ze záznamu EEG z posledních 30 s
vypovídá o funkčním stavu mozku
vhodné k individuálnímu výběru a dávkování anestetik, eliminaci nechtěného nabytí vědomí během anestézie a snadného vyvedení z CA

hodnoty: 0 elektrické ticho
↑40 kóma
40-65 CA, hypnóza
65-80 sedace
bdělost
CT

MRI
např. k vyš. kavernózního hemangiomu

Transkraniální dopplerometrie
např. k vyš. aneurysmat

Invazivní monitorace:

Panangiografie mozku (PAG)

Nitrolební tlak (ICP)
norma 7-15 mmHg (15 –20 mmHg)

Mozkový perfúzní tlak, kraniální průtokový tlak (CCP)
je dán rozdílem mezi systémovým arteriálním tlakem a nitrolebním tlakem.
CPP = MAP –ICP
CPP = MAP – (ICP + PEEP) – u ventilovaných pacientů
norma ↑ 65 mmHg
pokles CPP ↓50 mmHg → ischemie mozku
Jugulární oxymetrie (SvjO2)
měří saturaci kyslíku ve venozní krvi odtékající z mozku,
(indikátor spotřeby kyslíku mozkovou tkání)
katétr se zavádí do oblasti bulbu v. jugularis interna dx.
(špička katétru by měla zasahovat těsně pod bázi lební, do úrovně C1-2)
z katétru lze odebírat i krev na laktát (do Astrupové stříkačky)
moc se neprovádí pro nevalidní výsledky (technická nepřesnost)
norma: 55-75%
hodnoty ↑80% → hyperperfúze mozku, hyperémie, ↓spotřeba O2
hodnoty ↓50% → hypoperfúze mozku, ischémie, ↑spotřeba O2

Tkáňová (intracerebrální) oxymetrie (LICOX, Neurotrend)
měří oxygenaci a teplotu mozkové tkáně (ptiO2)
zavádí se do místa ischémie
(do stejného trepanačního otvoru lze zavést i ICP čidlo)
norma 35-50 mmHg
ischemický práh 20-25 mmHg

Měření krevního průtoku mozkem (Hemedex)
metoda na principu termodiluce (jako S-GK)
ke zjištění mozkové autoregulace a vasokreativity
norma: 50 ml/100g/min

Vědomí

je schopnost jedince uvědomovat si své okolí i sebe sama
a schopnost adekvátně reagovat na vnitřní i vnější podněty

Vědomí definují dva děje:

vigilita (bdělost) – určuje stupeň schopnosti reagovat na prostředí
– během dne kolísá
– dva fyziologické stavy odlišné vigility: bdění x spánek
– bdělost posuzujeme pomocí podnětů
slovních
taktilních (dotyk, zatřesení)
centrálních bolestivých stimulů (štípnutí)

lucidita (jasnost) – je závislá na bdělosti
– popisuje hloubku a obsah bdělého stavu
– jasnost se hodnotí dle orientace osobou, v prostoru a čase

Poruchy vědomí:

Kvantitativní poruchy = porušení bdělosti

somnolence – ospalost, opožděné reakce, orientace je zachována,
pacienta lze probrat i nevýrazným podnětem (oslovení, dotyk),
bez stimulace opět „usíná“

sopor – pacient reaguje pouze na bolestivé podněty (obranné úhybné pohyby),
probere se jen na krátkou dobu, řečový kontakt není možný,
sfinktery nejsou kontrolovány, často i porucha polykání

semikóma (soporózně-komatozní stav)
– neúčelné flexní a extenční pohyby končetin

kóma – hluboké bezvědomí bez reakce na vnější podněty,
jsou zachovány pouze reflexní reakce z mozkového kmene
mělké kóma – mydriáza s mírnou fotoreakcí
hlubší kóma – mióza
hluboké (areaktivní) kóma – paralytická mydriáza bez fotoreakce,
dochází k irreverzibilní mozkové smrti

synkopa (mdloba) – přechodná, krátká ztráta vědomí,
bývá způsobená nedostatečným průtokem krve mozkem

Kvalitativní poruchy = porušení jasnosti (obsahu) vědomí při normálním stavu bdělosti,
projevují se poruchou orientace, myšlení a chování,
na proběhlé stavy bývá úplná nebo ostrůvkovitá amnézie

obnubilace – mrákotný stav, postižený jedná bez kontroly svého vědomí,
vykonává i nesmyslné činy, které si nepamatuje
– porucha má náhlý začátek i konec

delirium  – náhle vzniklá porucha vědomí, chování a pozornosti,
– má fluktuující (měnlivý) průběh: ve dne lucidita, v noci zhoršení
– časté ve vyšším věku, kdy v důsledku zátěže dojde
k dekompenzaci mozkové perfúze → mozkové hypoxii
hyperaktivní – neklid, vzrušení, zmatenost, zrakové halucinace, bludy
hypoaktivní (stuporózní) – otupělost, netečnost, latence pohybů
smíšený typ – střídání hypo- a hyperaktivity

amence – náhle vzniklý stav úzkosti a bezradnosti s poruchou paměti,
je krátkodobý a přechodný (např. po operaci, při horečce)

Zvláštní poruchy vědomí

Perzistentní (permanentní) vegetativní stav (PVS)
představuje funkční výpadek mozkové kůry (pallia) – dekortikace,
avšak při zachované funkci mozkového kmene (dýchání, krevní oběh)
vzniká při oboustranném poškození kůry s relativním ušetřením mozk.kmene
(traumata, infekce CNS, encefalopatie, pozdní zahájení KPR)
dg se stanoví, pokud stav přetrvává po dobu 3 měsíců
Projevy:
neschopnost volních aktivit, komunikace ani uvědomění si sebe sama
pacient není schopen kontaktu s okolím (očního ani verbálního),
přitom však spontánně otevírá oči, působí jako bdělý,
jeho pohled bloudí po místnosti, ale nefixuje žádný cíl
nemění svou polohu, objevují se však sporadické pohyby končetin
má zachovány primitivní automatismy (úchopový, žvýkací, zívací),
avšak bez schopnosti žvýkat a polykat potravu
může vydávat náhodné zvuky
mohou se objevovat vegetativní poruchy (pocení, kolísání tlaku, TF, DF)
nereaguje na bolest
inkontinence

Apalický syndrom
jde o přechodné stadium komatózního stavu
v porovnání s PVS má příznivější prognózu (zejm. u dětí)
může trvat různě dlouho – několik dní, týdnů i měsíců
s délkou trvání klesá šance, že pacient nabere plné vědomí;
pokud se tak stane, potřebuje speciální, komplexní dlouhodobou péči
vzniká při déletrvající hypoxii mozkové kůry
(šok, intoxikace CO, déle trvající resuscitace, mozkový edém)
Projevy:
extrémní svalové hypertonie – dekortikační syndrom

Locked-in syndrom (syndrom uzamčení)
jde o poškození mozkového kmene v oblasti pons Varoli
vzniká při okluzi a. basilaris (CMP, úraz)
Projevy:
ztráta veškeré hybnosti (kvadruplegie, ochrnutí kaudálních hlavových nervů)
při zachování plného vědomí (slyší, vnímá, rozumí, je orientován)
v důsledku ochrnutí mluvidel není postižený schopen mluvit,
ale je schopen komunikace díky zachování funkcí okohybných svalů
Př. ano = 1x mrknutí víčky, ne = 2x mrknutí víčky

Hodnocení stavu vědomí

Hodnocení stavu vědomí je VŽDY subjektivní.

Používají se škálovací stupnice, které slouží ke standardizaci klinických pozorování pacientů. Žádná škálovací stupnice však není ideální.

Glasow Coma Scale (GCS)

slouží k posouzení stavu vědomí – bdělosti a kognitivních schopností
(porozumění a splnění úkolů na základě ústního pokynu)
3 kategorie, 3–15 bodů
zaznamenává se vždy nejlepší výsledek: pokud pacient vyhoví výzvě na základě slovního podnětu, nevyvoláváme u něj již bolestivý podnět
bodování reakcí na zevní podněty neumožňuje použít GCS při analgosedaci, poruchách řeči…

Otevření očí:
spontánně 4
na výzvu 3
na bolest 2
neotevře 1

Slovní odpověď:
orientován, adekvátně konverzuje 5
zmatený, ale komunikuje 4
náhodně volená slova, bez smysluplné konverzace 3
nesrozumitelné zvuky, bezeslovní mumlání 2
žádné verbální projevy 1

Motorická odpověď:
uposlechnutí výzvy, vykonání příkazu 6
lokalizace bolesti, cílená obrana (ožene se) 5
uhýbání od algického podnětu (odtahuje se) 4
flexe na bolestivý podnět (dekortikační rigidita) 3
extenze na bolestivý podnět (decerebrační rigidita) 2
žádná reakce 1

Hodnocení výsledků:
15 bodů: norma, nejvyšší stupeň reaktivity
14 – 13 bodů: lehká porucha vědomí (vhodná hospitalizace)
12 – 9 bodů: střední porucha vědomí,
8 – 4 body: těžká porucha vědomí (kóma, je ohroženo spontánní dýchání)
3 body: mozková smrt

Glasgow Coma Scale modifikovaná pro děti

Otevření očí
spontánní otevření očí 4
okohybné svaly intaktní, fotoreakce zornic 3
okohybné svaly poškozeny nebo fixované zornice 2
okohybné svaly paralyzovány + fixované zornice 1
Slovní odpověď
pláč 3
spontánní ventilace 2
apnoe 1
Motorická odpověď
flexe a extenze 4
úhyb na bolest 3
hypertonus 2
bez odezvy 1

Hodnocení výsledků:
Maximum bodů: 11 = normální stav
Minimum bodů: 3 = areflektorické kóma

Skóre podle Virginie Apgarové (Apgar Score)

– slouží k posouzení vitality a poporodní adaptace novorozence
– hodnotí se za 1 min, 5 min (= prognosticky významné) a 10 min. po porodu

Kritérium 2 body 1 bod 0 bodů
Appearance
(vzhled a barva kůže) růžová akrocyanóza bledá nebo
cyanotická
Puls
(akce srdeční) nad 100/min. pod 100/min. (bradykardie) asystolie
Grimace
(reakce na podráždění,
(grimasy při odsávání) kašel stažení obličeje
žádné

Activity
(svalová aktivita) spontánní
aktivní pohyby slabá flexe končetin bez pohybu
Respiration
(dýchání) silný křik
(eupnoe) nepravidelné, pomalé
(bradypnoe) nedýchá
(apnoe)

Hodnocení výsledků:
10 – 8 bodů: zdravý čilý novorozenec
7 – 4 body: lehká poporodní asfyxie
3 – 2 body: těžká poporodní asfyxie
0 bodů: klinické známky smrti

Bodovací schéma podle Beneše

– slouží ke kvantifikaci hloubky poruchy vědomí u dospělých
– je zjednodušenou variantou GCS českého původu, není rutinně uznávanou
– body se nesčítají – čísla vyjadřují souhrnně stav vědomí

Reakce na bolestivý podnět
žádná 0
vegetativní (↑D, ↑P, změna barvy) 1
decerebrační nebo dekortikační pohyb 2
nekoordinované pohyby 3
cílené obranné pohyby 4
Reakce na oslovení a výzvu
vyhoví příkazu s latencí 5
vyhoví příkazu neprodleně 6
odpovídá pomalu, nepřiměřeně 7
je orientován, mluví adekvátně 8

Hodnocení hloubky analgosedace

Hloubka analgosedace se hodnotí podle tří stupňů:
Minimální sedace (anxiolýza)
pacient normálně reaguje na výzvu,
ale jeho stav vědomí a koordinace mohou být zhoršeny
Střední sedace/analgezie
pacient má farmakologicky navozenou poruchu vědomí,
ale stále je schopen cíleně odpovídat na slovní pokyny
je zachována přiměřená spontánní ventilace
Hluboká sedace/analgezie
pacienta již nelze probudit, ale při bolestivém podnětu
lze u něj vyvolat cílený obranný pohyb
je ↓schopnost spontánní ventilace, je nutné udržovat volné DC

Hodnocení analgosedace podle Ramsaye

Úroveň bdělosti
agitovaný, úzkostný pacient 1
spolupracující, klidný pacient 2
pacient reaguje pouze na výzvy 3
Hloubka spánku
pohotová reakce na podněty
(poklep na glabelu, hlasitý zvuk) 4
nevýrazná reakce na podněty 5
žádná reakce na podněty 6

RASS škála
Rikerova škála
Bolest

Bolest je subjektivní nepříjemný pocit, související s možným nebo aktuálním poškozením živé tkáně organizmu. Má velký význam pro ochranu organismu,
představuje signál nebezpečí a napomáhá k lokalizaci chorobného procesu.

Vznik bolesti:
podráždění nociceptoru (tj. receptoru pro bolest) → vedení vzruchu nervovými vlákny do CNS → zpracování podnětu v CNS

Typy bolesti
dle délky trvání:
Akutní bolest 
vzniká náhle, trvá několik hodin až dnů (max 3-6 měsíců)
projeví se ↑TK, ↑P, ↑D, pocením a mydriázou
má funkci varovného signálu
velmi dobře reaguje na léčbu analgetiky
Chronická bolest 
nemá funkci varovného signálu, sama se stává nemocí
trvá déle než 3-6 měsíců, někdy trvá až roky
nemusí být jasná příčina
je spojená s psychickými změnami (deprese, hypochondrie),
nespavostí, nechutenstvím
špatně reaguje na léčbu analgetiky
průlomová bolest = zhoršení jinak poměrně stabilní chronické bolesti
(např. při námaze, ale i bez provokačního faktoru)

dle místa vzniku:
Povrchová bolest 
ostrá, dobře lokalizovatelná
Hluboká (somatická, orgánová, viscerální) bolest 
tupá, špatně ohraničená, má delší trvání
může se projikovat do různých částí těla (tzv. přenesená bolest)
v rámci Headových zón
je doprovázena vegetativní reakcí
Fantomová bolest 
je pociťována v amputované části těla
podněty v neuronech jsou v CNS interpretovány jako bolest
Kořenová bolest
vzniká podrážděním zadních míšních kořenů a z nich vystupujících nervů
zachvacuje celou inervační oblast postiženého nervu (areae radiculares)
Neuralgie 
ostrá bolest šířící se podél hlavových a míšních nervů
může být vyvolána traumatem nebo infekčním procesem
Kauzalgie
intenzivní stálá bolest při lézi periferního nervu
často je spojena s poruchou prokrvení v dané oblasti a pocením

Hodnocení bolesti

Bolest je subjektivní příznak nemoci, proto ji může posoudit jedině pacient.
Sestra nabízí nemocnému jednoduché nástroje k hodnocení bolesti – hodnotící škály.

Druhy hodnotících škál:
VAS – vizuální analogová škála
přímá čára asi 10 cm dlouhá,
na koncích označená „žádná bolest“ a „nejhorší možná bolest“
číselná (numerická) škála
vyjádření intenzity bolesti v číslech
0 = žádná bolest, 10 = nesnesitelná bolest
lze vyhodnocovat i v čase (např. po hodině)
verbální (popisná) škála
popisuje bolest kvalitativně
(tupá – bodavá – kolikovitá – svíravá – vystřelující – pulsující – pálivá…)
i kvantitativně
(mírná – nepříjemná – tíživá – velmi intenzivní – krutá – nesnesitelná…)
londýnská tabulka bolesti
na náčrt lidského těla se zaznamená místo bolesti (tzv. mapa bolesti)
verbálně se popíše kvalita a kvantita bolesti (dle verbální popisné škály)
zaznamenají se opatření ke zmírnění bolesti (podpůrné prostředky)
škála výrazů obličeje
Př. škála dětských obličejů dle J. Bavora

KO:
↑P, ↑TK
mimické projevy
poruchy spánku → únava
celková deteriorace (celkové zhoršení stavu)

Škodlivý dopad bolesti:
snížená ventilace → hypoxie
ztížené odkašlávání → stagnace sekretu v DDC → atelektázy, bronchopneumonie
omezení pohybu → vznik TEN
zvýšená stresová reakce → stimulace sympatiku → ↑srdeční zátěž (↑TK, ↑P)

Léčba bolesti:
nociceptivní bolest (porucha funkce orgánu) → analgetika, antirevmatika, opiáty
neuropatická bolest → antikonvulzíva (protibolestivé léky nezabírají)