Elektroimpulsoterapie

Kardiostimulace

je léčebná metoda k úpravě bradyarytmií.

Indikace:
⦁ intermitentní nebo trvalé bradykardie (intoxikace, sick sinus syndrom) – AAI
⦁ FiSi s bradykardií
⦁ AV blokády vyššího stupně
⦁ blokáda levého TWR
⦁ hypertrofická KMP

Podstata léčby:
⦁ opakované rytmické dráždění srdce stejnosměrným el.proudem nízké intenzity,
který je do srdce přiváděn elektrodou ze zevního zdroje

Dělení KS:
Podle délky zavedení:
⦁ dočasná
⦁ trvalá
Podle umístění stimulačních elektrod:
⦁ jednodutinová
⦁ síňová → syndrom chorého sinu
⦁ komorová → při FiSi s bradykardií
⦁ dvoudutinová
⦁ síňokomorová → při AV blokádách
Podle způsobu stimulace:
⦁ s pevnou frekvencí – historické přístroje (riziko zasažení vulnerabilní zóny)
⦁ synchronní „on demand“ – stimulace v závislosti na srdeční akci
(podnět vyslán jen tehdy, když srdeční stimulace chybí nebo je pomalá)
⦁ frekvenčně reagující – zrychlení stimulace při tělesné námaze
⦁ sekvenční – postupná stimulace síní a komor
⦁ anti-tachykarditická

Dočasná KS

Elektroda je umístěna přímo v/na těle pacienta, přístroj zůstává mimo nemocného.

Indikace:
⦁ asystolie
⦁ přechodné bradykardie u akutních stavů
⦁ předávkování digitalisem nebo beta-blokátory
⦁ AV blokády
⦁ postinfarktové blokády TWR
⦁ pooperační stavy (operace na srdci)
⦁ náhlá porucha trvalého kardiostimulátoru

Uložení elektrody:
⦁ nitrožilně (v. subclavia, v. jugularis) pod RTG / ECHO kontrolou
→ při KPR: rychlé zavedení plovoucí elektrody pod EKG kontrolou
⦁ transezofageálně – zavádí se jako NGS do úrovně PK♡ (využití při KPR)
⦁ transtorakálně – jedna elektroda parasternálně vpravo, druhá mezi lopatky;
stimulace (↑50 V) je bolestivá (využití při KPR)
⦁ epikardiálně – při kardiochirgických operacích

Příprava nemocného:
⦁ souhlas informovaného pacienta (je-li možné)
⦁ příprava místa vpichu (oholení)
⦁ zajištění PŽK
⦁ napojení na monitor

Pomůcky:
⦁ kardiostimulátor, stimulační elektroda
⦁ pomůcky k zavedení CŽK (se sheatem)
⦁ EKG monitor
⦁ defibrilátor a pomůcky ke KPR

Po výkonu:
⦁ rtg hrudníku (kontrola pozice elektrody, vznik PNO)
⦁ kontinuálně EKG (účinnost stimulace)
⦁ kontrola přístroje (stimulačního prahu, nastavené frekvence, životnosti baterie…)
⦁ péče o místo invazivního vstupu (prevence infekce, dislokace)

Komplikace:
⦁ pneumothorax (při napichování podklíčkové žíly)
⦁ arytmie při zavádění elektrody
⦁ hemoperikard → tamponáda srdce
⦁ infekce (bakteriální endokarditida)
⦁ dislokace nebo zalomení elektrody
⦁ porucha přístroje

Trvalá KS

Elektroda i přístroj jsou implantovány do těla nemocného.

Indikace:
⦁ chronické bradykardie, které nemocného ohrožují na životě / ↑ omezují v životě

KI:
⦁ jako u CŽK (porucha koagulace, zánět…)

Příprava nemocného:
⦁ edukace pacienta (následný režim a omezení)
⦁ viz výše

Implantace kardiostimulátoru:
⦁ zavádí ho kardiolog na implantačním sále pod RTG / ECHO kontrolou:
⦁ v místním (infiltračním) znecitlivění vypreparuje kapsu pro budoucí přístroj
(nejčastěji v podklíčkové oblasti vpravo)
⦁ napíchne v. subclavia → drátěný vodič → plastový zavaděč → elektroda
⦁ elektroda se vyztuží ocelovým drátem a zakotví se do srdeční svaloviny
⦁ druhý konec se přišije ke svalu a spojí s KS → kapsa se zašije
⦁ nastavení kardiostimulátoru (přes kůži pomocí speciálního programovacího zařízení)
⦁ sestra po celou dobu udržuje s nemocným kontakt, sleduje jeho i monitor

Po výkonu:
⦁ 2 h komprese implantačního místa (sáček s pískem 500 g)
⦁ 24 h klid na lůžku – ležet na zádech (na jídlo do polosedu) – signalizace!
⦁ 6 týdnů končetinu šetřit (nesvírat ji, nenosit nic těžkého, neležet na ní…)
⦁ rtg hrudníku (kontrola pozice elektrody, vznik PNO)
⦁ kontinuálně EKG (účinnost stimulace)
⦁ péče o implantační místo (prevence infekce, dekubitu)

Komplikace:
⦁ dehiscence rány, eroze, dekubitus
⦁ viz výše

Omezení života:
⦁ vyvarování se pobytu v elektromagnetickém poli
NE magnetoterapie, MRI, iontoforéza (vyvíjí se MR kompatibilní přístroje)
NE práce s elektrickou svářečkou, u tavicí pece…
NEprocházet detektory kovů na letišti
NEzdržovat se v okolí detektorů proti krádeži v obchodech
⦁ mobilní telefon 20 cm od přístroje (držet ho v druhé ruce, nedávat do náprsní kapsy)

Omezení pro zdravotníky:
⦁ při operacích používat elektrokauter v bipolární konfiguraci max 2-3 s
(přístroj přeprogramovat, ev. před operací dočasně deaktivovat)
⦁ při defibrilaci uložit elektrodu mimo kardiostimulátor
⦁ po smrti nemocného se přístroj deaktivuje magnetem
Elektrická kardioverze

je léčebná metoda k úpravě síňových a recidivujících tachyarytmií.
Provádí se ambulantně elektrickým výbojem z defibrilátoru.

Indikace:
⦁ fibrilace / flutter síní
⦁ supraventrikulární / komorová tachykardie

Příprava pacienta:
⦁ edukace → souhlas informovaného pacienta
⦁ CA → 4 h lačný, vyjmout zubní protézu, vymočit
⦁ zavedení PŽK
⦁ napojení na monitor

Pomůcky:
⦁ defibrilátor → zapnout synchronizaci výboje, nastavit požadovanou hodnotu
⦁ vodivý gel
⦁ pomůcky ke KPR
⦁ i.v. anestetikum + opiát (Propofol / Hypnomidate + Sufentanil)

Postup:
⦁ anesteziolog uvede nemocného do krátkodobé CA
⦁ kardiolog přiloží na hrudník elektrody
⦁ aplikace stejnosměrného el.proudu, synchronizovaného s vlnou R
(během výboje se nedotýkat lůžka, zastavit přívod kyslíku…)

Po výkonu:
⦁ dvanáctisvodový záznam EKG
⦁ monitorace FF

Implantabilní kardiovertery / defibrilátory (ICD)

Indikace:
⦁ riziko maligní arytmie (VT, VF, závažná bradykardie, SA blok, AV blok)

⦁ permanentně monitorují pacientovu srdeční činnost → při detekci maligní arytmie
vyšlou výboj (během něj pacient pociťuje jistý dyskomfort)
⦁ každá tato událost je přístrojem zaznamenána
⦁ vhodné pro pacienty s rizikem náhlé srdeční smrti (např. arytmogenní KMP)

Funkce ICD:
⦁ permanentní monitorace pacientova srdečního rytmu
⦁ anti-tachykardická stimulace = salva stimulů může přerušit VT
⦁ kardioverze (2-5 J) může ukončit VT
⦁ defibrilace (do 30 J) může ukončit VT i VF
⦁ kardiostimulace – po defibrilaci často dojde k závažné bradykardii
Specifické změny na EKG při eluktroimpusoterapii

Stimulovaný rytmus:
⦁ při použití kardiostimulátorů vzniká ve všech svodech EKG typický artefakt (abnormální krátkodobý kmit, pace, spike, strick, flick, fous)
⦁ komplexy QRS jsou aberantní, široké, mají tvar BLTR

permanentní kardiostimulace (fixed rate)

přerušovaná kardiostimulace (on demand) – KS zareaguje na ↓TF

Defibrilace

je léčebná metoda k úpravě maligních komorových tachyarytmií.

Indikace:
⦁ fibrilace komor (VF)
⦁ hemodynamicky významná VT

Podstata defibrilace/kardioverze:
⦁ elektrický výboj vyvolá vybití veškeré vzruchotvorné tkáně
→ přeruší ektopickou aktivitu srdce (arytmii)
→ umožní, aby se uplatnilo centrum srdeční automacie s nejrychlejší frekvencí (optimálně SA uzel)

Nastavení hodnot energie:
defibrilátor bifázický (je účinnější) 120 – 200 J
defibrilátor monofázický 360 J
energie u dětí 4 J / kg

Principy časné defibrilace:
⦁ nejčastější arytmií před asystolií je VF
⦁ VF přechází v asystolii během několika minu
⦁ nejefektivnější léčbou VF je defibrilace
⦁ konverze VF na normální rytmus pouze pomocí KPR je nepravděpodobné
⦁ pravděpodobnost úspěšné defibrilace klesá s časem – jde o minuty!

defibrilace okamžitá – přežití v 94%
do 1 min – přežití v 90%
za 5 min – přežití v 50%
za 7 min – přežití ve 30%
za 12 min – přežití ve 2 – 5%