Očišťovací metody krve

Cíle:
odstranění škodlivin:
produktů metabolismu (dusíkatých látek)
některých toxinů a léků
úprava vnitřního prostředí:
korekce elektrolytového hospodářství
odstranění přebytečné vody

CAVE!
Eliminační metody (EM) nenahrazují endokrinní funkci ledvin (erytropoetin)
ani funkci zdravých ledvin při aktivní tvorbě vitaminu D.

Dělení eliminačních metod:

podle fyzikálních principů:
náhrada ledvinných funkcí
dialýza
hemodialýza (HD, SLED)
peritoneální dialýza (PD)
hemofiltrace (HF, SCUF)
hemodiafiltrace (HDF) – nejčastější metoda
hemoperfúze (HP)
plazmaferéza (PF)

podle místa eliminace:
extrakorporální – probíhají mimo tělo pacienta
Př. HD, HF, HDF, HP, PF
intrakorporální – probíhají přímo v těle pacienta
Př. peritoneální dialýza

podle doby trvání:
intermitentní – IRRT (Intermitent Renal Replacement Therapy)
Př. IHD nebo IHDF
Př. IPD
kontinuální – CRRT (Continuous Renal Replacement Therapy)
Př. CVVHF nebo CVVHDF
Př. CCPD, CAPD
smíšená (přerušovaná, ale pomalá metoda → denně 8-10 h)
Př. prodloužená nízkoúčinná dialýza (SLED)
Př. pomalá kontinuální ultrafiltrace (SCUF)
(bez substitučního roztoku)

Základní fyzikální principy:

Dialýza = děj, při kterém jsou od sebe odděleny látky s různou rozpustností a velikostí
(látky tvořící koloidní roztok přes membránu neprocházejí)

Difúze = přechod látek přes semipermeabilní membránu dle koncentračního spádu
Závisí na:
koncentračním gradientu (rozdílu koncentrací)
molekulární velikosti, hmotnosti a náboji (↓urea, ↑vitamín B)
velikosti plochy
době působení
propustnosti membrány (velikost pórů, tloušťka membrány)
Př. low-flux membrána = membrána s malými póry

Osmóza = specifický příklad difúze, která je dána rozdílem osmotických tlaků
→ může probíhat i proti gradientu koncentrace

Ultrafiltrace = separace plazmatické vody a v ní obsažených solutů od plné krve
→ hnací silou je rozdíl tlaků na obou stranách membrány
Závisí na:
– trans-membranózním tlaku
– velikosti plochy
– době působení
– propustnosti membrány (velikost pórů, tloušťka membrány)
Př. high-flux membrána = tenká membrána s většími póry

Konvekce = proudění, pohyb rozpuštěných látek spolu s rozpouštědlem (vodou)
Závisí na:
– rychlosti průtoku krve
– propustnosti membrány
– velikosti částic a jejich vazbě na bílkoviny
Proti konvekci působí onkotický tlak.

Tah rozpouštědla = typ transportu, při němž jsou látky rozpuštěné ve vodě
přesouvány přes určitou bariéru (např. střevní sliznici,
stěnu ledvinných tubulů) společně s pohybem vody
→ látky jsou vodou „strhávány“

Adsorpce = vychytávání – ulpívání některých látek na povrchu membrány
Př. beta-2- mikroglobulin, léky, zánětlivé mediátory
je podporována konvekcí
již po 10 min dochází k nasycení povrchu membrány adsorbovanými látkami → v současnosti se uplatňuje nejméně

Absorpce = pohlcování, vstřebávání jedné látky do druhé
→ absorbentem může být živočišné uhlí, syntetická pryskyřice

Aferéza = oddělení (separace) jedné nebo více krevních složek – zbývající složky
se vrací zpět do krevního oběhu
Př. oddělení plazmy od krevních buněk při dárcovství
Typy eliminací dle principů:

Hemodialýza
difúze, adsorpce, ultrafiltrace
dialyzační roztok
nízkopropustná membrána (low-flux):
urea, kreatinin, ionty, glukóza, puriny, oxaláty, voda

Hemofiltrace
konvekce, adsorpce, ultrafiltrace
substituční roztok – složením se podobá krevní plazmě (RL)
a slouží jako náhrada objemu odfiltrované tekutiny
Př. chceme stáhnout 150 ml/h → odfiltrujeme 1000 ml/h
a podáme 850 ml/h substitučního roztoku
vysokopropustná membrána (high-flux):
beta-2-mikroglobuliny, leptin, parathormon

Hemodiafiltrace
difúze, konvekce (probíhají současně a nezávisle na sobě),
adsorpce, ultrafiltrace
dialyzační a substituční roztok
vysokopropustná membrána (high-flux)
beta-2-mikroglobuliny, leptin, parathormon

Hemoperfúze
absorpce
absorbér s absorbentem

Plazmaferéza
aferéza, konvekce
separátor/plazmafiltr
substituční roztoky (krystaloidy, koloidy)
maxi-high-flux (velmi velké póry)

Peritoneální dialýza
osmóza, tah rozpouštědla

Eliminační jednotka

Dialyzační/filtrační přístroj
displej
MTO: krevní peristaltická pumpa (200-500 ml/min)
dialyzační/filtrační pumpa
substituční pumpa (prediluční, postdiluční)
dávkovač antikoagulantu
zařízení na ohřev roztoků
detektory (únik krve do ⊙, přítomnost vzduchu v systému)
tlakové snímače
alarmovací systém
zezadu: konektory pro vstup vody a připojení dezinfekce

Dialyzační/filtrační okruh
soustava hadic s odvzdušňovacími baňkami
a se vstupy k odběrům a aplikaci léčiv

Roztoky
Dialyzační roztok
nepřichází do kontaktu s krví, proudí v jejím protisměru:
krev proudí v kapilárách shora dolů,
dialyzační roztok proudí mezi kapilárami ze spodu nahoru
u IHD vzniká v dialyzačním přístroji smícháním upravené vody (změkčení)
a firemně vyráběných koncentrátů v poměru 1:34
zásaditý koncentrát (označený modře)
obsahuje bikarbonát
kyselý koncentrát (označený červeně)
obsahuje bikarbonát, acetát, elektrolyty, glukózu
(liší se v koncentraci draslíku: 0-4 mmol/l)
u CRRT speciální firemně vyráběné roztoky
Substituční roztok
u IHD se míchá v přístroji z dialyzačního roztoku (tzv. HF on line)
u CRRT speciální firemně vyráběné roztoky

Eliminátor
dialyzátor (systém kapilár s low-flux membránou)
filtr (systém kapilár s high-flux membránou)
separátor (systém kapilár s maxi-high-flux membránou)
absorbér (kapsle s absorbentem)

Příprava přístroje k použití:
zapojit do sítě náhradního zdroje
test integrity systému
správné založení setů za aseptických kautel
volba správného eliminátoru a roztoků
proplach setů a dialyzátoru F1/1 (taktéž na konci dialýzy)

Postupovat dle pokynů výrobce.
Cévní přístupy

Musí zajistit dostatečný průtok krve (min 200 – 250 ml/h) → průsvit 12-14 Fr.

Dočasné:
hemodialyzační kanyla
zavádí se do velké žíly: a. femoralis, a. subclavia, a. jugularis
je dvouluminální:
laterální lumen (červený výstup) → přístupová (nasávací) linka
distální lumen (modrý výstup) → návratová linka
výstupy nezaměnit, jinak by docházelo k recirkulaci
objem lumenů: 1,2-1,3 ml (označeno na lumen)
kanylu nepoužívat k aplikaci léčiv
použitelnost:
femorální katétr 2-3 dny
podklíčkový katétr 2-3 týdny
sledovat: okolí kanyly (zarudnutí, sekrece), bolestivost,
zkouška funkčnosti (odtah krve a proplach)

periferní venepunkce
provizorní řešení, není-li k dispozici shunt ani CŽK
zavedou se dvě dialyzační jehly (3-5 cm od sebe, místa vpichu střídat)

Trvalé:
permanentní CŽK
PermKat – může být zavedený několik let

arteriovenózní spojka = zkrat = píštěl = fistule = shunt
chirurgické napojení žíly na tepnu (end to side, side to side)
→ žíla pod zvýšeným tlakem během 6 týdnů zbytní a zarterizuje,
je nad ní slyšitelný šelest a hmatný vír
alternativa: – autotransplantace (v. saphena)
– typy spojek:
radicefalická: v. cephalica → a.radialis (většinou)
brachiocefalická: v. cephalica → a. brachialis
brachiobasilická: v. basilica → a. brachialis
CAVE!
Zkrat na paži zakládat až po vyčerpání všech možností na předloktí
(na paži je ↑průtok → A-V zkrat zvyšuje srdeční výdej).
– šetřit končetinu
NE: měření TK, odběry, nošení břemen, prstýnků, identif. náramků…
– zavádění dvou silných jehel: otočné jehly s křidélky (ke snadné fixaci)
a s okénkem (aby nedocházelo k přisávání cévy)
3-5 cm od sebe, místa vpichu střídat (žebříček, k sobě, od sebe)

AV graft = umělá žíla (např. Goretex)

Trvalé přístupy se zajišťují u pacientů v pravidelném dialyzačním
nebo plazmaferetickém programu.

Antikoagulace

Krev se mimo lidské tělo začíná okamžitě srážet → během terapie je tedy nutné ovlivňovat aktivaci koagulační kaskády (snižovat krevní srážlivost).

Po úvodní bolusové dávce se pokračuje kontinuálním podáváním.

Heparin
tvoří komplexy s antitrombinem III (glykoprotein tvořený v játrech),
a tak zvyšuje jeho antikoagulační účinek
podává se bolusově nebo kontinuálně u intermitentních EM
monitorace ACT (aktivovaný koagulační čas) nebo aPTT → Hemochron
antidotum: protamin sulfát (1 mg neutralizuje 100 IU heparinu)
KI: krvácivé stavy
NŽÚ: – krvácení (z místa vpichů, z operačních ran, při odsávání z DC…)
– hematurie
– heparinem indukovaná trombocytopenie

Nízkomolekulární hepariny:
téměř se nepoužívají – obtížná monitorace
(než se vyšetří anti Xa, je konec dialýzy a pacient je předávkovaný)
nemají antidotum, nelze neutralizovat účinek (jedině podat krevní plazmu)

Citrát sodný (Natrium citricum 3,8 %)
vyváže calcium jakožto kofaktor řady koagulačních faktorů
využívá se hlavně u kontinuálních EM
část citrátu se dostane i do těla pacienta, kde se zmetabolizuje na bikarbonát
→ používat dialyzační roztoky s minimem vápníku
monitorace ionizovaného calcia (vápníku v těle, který je biologicky aktivní
a je schopen prostupovat přes membrány)
z periferie pacienta = odběr před fitrem
dodávaného pacientovi = odběr za filtrem
→ na základě získaných hodnot a výpočtových tabulek
doplnit CaCl2 (aplikace za filtr)
monitorace ABR a iontů → dle potřeby substituce NaCl, KCl, MgSO4 …

TauroLock = taurolidin (antibakteriální účinek) + Na citricum 4%
je bezpečnější než heparinová zátka → při náhodném záplachu citrátu
nehrozí poruchy koagulace

Bez antikoagulace
u pacientů ohrožených rizikem krvácení (např. po operacích, po katetrizaci ♡),
kdy se nemůže podat antikoagulancium, se pravidelně – asi po 30 min –
provádí proplach systému 250 ml FR (tj. objem setu)
→ sledovat známky srážení na filtru,
navýšit ultrafiltraci o množství dodaného roztoku
Léčba eliminačními metodami

Indikace:

IRRT (IHD, IHDF)
nahromadění škodlivin:
produktů metabolismu:
urea ↑30 mmol/l
kreatinin ↑600 µmol/l
intoxikace dialyzovatelnou látkou (malé molekuly)
Př. fridex, metanol
použití kontrastní látky u nemocného se selháním ledvin
(ledviny ji nedokážou vyloučit,
navíc k.l. poškozuje ledviny)

úprava vnitřního prostředí:
korekce elektrolytového hospodářství:
K+ ↑6,5 mmol/l
metabolická acidóza
přetížení tekutinami nereagující na léčbu diuretiky
Př. plicní edém, anasarka

CRRT (CVVHF):
akutní selhání ledvin → iontový rozvrat, hyperhydratace, urémie
zánět/nekróza glomerulů → sepse → MORS
ischémie (embolie, vaskulitidy – M.Wegener)
toxické vlivy:
hepatorenální syndrom
nefrotoxické NŽÚ léčiv (NSA, ATB, LA)
ucpání ledvinných tubulů
nádorovými buňkami
hemolyzovanými ery
myoglobinem při rhabdomyolýze
(rozpad kosterního svalstva
např. při extrémním sportu)

hemodynamická nestabilita
srdeční selhávání)
nitrolební hypertenze

intoxikace (velké molekuly)
Př. lithium

Kontraindikace:
nesouhlas pacienta
nemožnost zajištění cévního přístupu
krvácivé a šokové stavy, těžká oběhová nestabilita
terminální stadium infaustního stavu

Příprava pacienta:
poučení pacienta
opatrný pohyb s ohledem na cévní přístup
vyprazdňování (před IHD)
laboratorní vyšetření
ionty, urea, kreatinin, glykémie → volba roztoku a úpravy iontů
KO (hemoglobin)
aPTT, ACT, ionizované Ca → strategie antikoagulace
zhodnocení přetížení vodou
mezidialyzační váhový přírůstek (porovnání se „suchou váhou“)
CVP, otoky, poslech plic, náplň krčních žil
bilance tekutin → stanovení ultrafiltrace
zhodnocení celkového stavu nemocného
EKG, TK → nefyziologicky rychlá změna ve vnitřním prostředí
klade vysoké nároky na KVS
zhodnocení stavu cévního přístupu
(známky zánětu, průchodnost kanyly, šelest a vír nad A-V spojkou…)
→ teprve při vyloučení komplikací napojit na přístroj (sety jsou drahé)

Ordinace lékaře:
typ eliminace
výběr roztoků + stanovení jeho teploty (37 °C)
délka terapie (např. IHD 3-6 h / CRRT 72 h)
rychlost průtoku krve (100-250 ml/min)
rychlost průtoku dialyzačního roztoku (např. IHD 500 ml/min)
množství ultrafiltrace (v ml/h)
druh antikoagulace (heparin, citrát, bez antikoagulace)
úprava léčby (např. ATB se odbourávají – změna času podání)

Péče o pacienta během výkonu:
monitorace nemocného:
celkový stav a životní funkce, subjektivní pocity, příznaky komplikací
stav cévního přístupu
bilance tekutin
monitorace parametrů na monitoru přístroje
aplikace léčiv
do samostatného cévního přístupu
do linky CRRT: do vstupu za kapilárou pomocí LD (je tam ↑ podtlak)
– laboratorní odběry
většina odběrů ze vstupu před kapilárou:
Př. ionty, urea, kreatinin, glukóza,
KO, koagulace, ACT, aPTT
u odběru ionizovaného Ca z obou vstupů (před/za kapilárou)
– péče o hygienu, vyprazdňování, stravování…
– prevence dekubitů

Postup při přerušení terapie:
(např. při transportu pacienta na vyšetření)
– návrat krve (pokud důvodem není sražení krve v eliminačním setu)
– ošetření cévního vstupu
– proplach systému F1/1
– přístroj uvést do režimu RECIRKULACE → zpomalí se krevní pumpa,
sníží se průtok roztoku

Životnost filtru je 72 h, většinou se po 48 h provádí výměna celého systému.

Vedení dokumentace:
– dialyzační protokol:
čas zahájení a ukončení dialýzy
čas podání a druh antikoagulancií
rychlost ultrafiltrace…
laboratorní hodnoty
bilance tekutin
FF, hodnocení cévního vstupu
ev. komplikace spojené s dialýzou

Péče o pacienta po výkonu:
TK, odběr krve
aplikace substituční terapie:
ionty, Ferrlecit (Fe), Zemplar (Ca) i.v.
Recormon (erytropoetin) s.c.
transfúzní přípravky (EBR)
ošetření cévního vstupu
kanyla → proplach FR + heparinová zátka, sterilní krytí
(jednorázové ochranné pomůcky – včetně ústenky pacienta)
A-V spojka → komprese (ev. Gelaspon)
sledování známek krvácení (např. po kašli se rozkrvácí)

Být vždy připraven na možné komplikace:
pomůcky ke KPR
pomůcky k zástavě krvácení
zásoba substitučních roztoků
zásoba antikoagulancií i antidot

Kontinuální eliminační metody

CVVHD = kontinuální veno-venózní diafiltrace
CVVHF = kontinuální veno-venózní hemofiltrace (nejpoužívanější)
CVVHDF = kontinuální veno-venózní hemodiafiltrace

Rozdíly oproti intermitentní dialýze:
probíhají déle než 24 h (většinou 2-3 dny)
pomalý průtok roztoku dialyzátorem
IHD 300-1000 ml/min → l/min
CRRT 150-300 ml/min = 20-40 l/den → l/h
dialyzační roztoky se používají jen v malém objemu:
IHD používá upravenou vodu + firemní koncentráty
(kanystry 10 l)
CRRT vystačí si jen s firemními, již naředěnými ⊙ (vaky 5 l)
speciální substituční roztoky (složením se podobají krevní plazmě):
K2 – základní roztok (draslík 2 mmol/l)
Bi4 (draslík 4 mmol/l)
→ těsně před použitím naředit (dvoukomorový vak)
Bi0 (bez draslíku, vápník 0,8 mmol/l) – u citrátové antikoagulace
→ těsně před použitím naředit (dvoukomorový vak)
Multi Bic 0-4
Medisol
Ci-Ca – při CVVHD

Výhody CRRT:
je fyziologičtější – více se podobá přirozené funkci ledvin
paralela: a.renalis = přívodná linka (čv)
v. renalis = návratová linka (m)
ledvina = kapilární systém (dialyzátor/filtr)
ultrafiltrace = glomerulární filtrace
substituční ⊙ = tubulární resorpce
ureter = linka ultrafiltrátu
moč. měchýř = sběrný vak
pomalé změny ve vnitřním prostředí → lepší hemodynamická tolerance
pečlivější odstranění uremických toxinů
možnost odstranění zánětlivých mediátorů
není riziko dysekvilibračního syndromu

Nevýhody CRRT:
je technicky a finančně náročnější
vyšší nároky na personál i vybavení
delší zatížení antikoagulační terapií
nežádoucí eliminace některých látek (aminokyselin, hormonů, léčiv – ATB)
↓ komfort pacienta

Způsoby podání substitučního roztoku:

Prediluce
substituční ⊙ je aplikován před filtr
I: chceme-li především stáhnout tekutinu
výhody: – menší riziko srážení krve ve filtru
nevýhody: – snížení efektivity filtrace

Postdiluce
substituční ⊙ je aplikován za filtr
I: chceme-li především zbavit tělo škodlivých produktů metabolismu
výhody: – rychlejší úprava iontů
– rychlejší odstranění uremických toxinů či zánětlivých mediátorů
nevýhody: – větší riziko srážení krve ve filtru

Kombinace pre/postdiluce
ideální poměr: 30:70 %

Hemoperfúze

= průtok krve přes absorbér → vychytávání látek (o ↑c) z krevního oběhu
na vhodný absorpční materiál (aktivní uhlí nebo syntetická pryskyřice)

Cíl: očištění krve od toxických látek

I: – exogenní otravy (včetně lékových intoxikací)
Př. houby, barbituráty, digitális, paracetamol, antidepresiva,
theofylin, aluminium
– endogenní otravy
– při poruchách látkové výměny s hromaděním škodlivin
Př. hepatální selhání, thyreotoxická krize,
pruritus u dialyzovaných nemocných

Speciální vybavení:
kapsle (kolona) vřetenovitého tvaru se sorpčními částicemi
→ při současném použití HP a HD se kapsle a dialyzátor
zapojí sériově za sebou.
antikoagulancia (spotřeba heparinu je vyšší než u hemodialýzy)

CAVE!
Léčba intoxikací musí být vždy komplexní:
výplach žaludku
klyzma
forsírovaná diuréza
podání antidota
odběr moči, krve a žaludečního obsahu na toxikologické vyšetření

Plazmaferéza

Princip: – filtrace (konvekce), aferéza
– maxi-high-low membrána (velikost pórů 0,2-0,4 mm
→ voda, elektrolyty, hormony, albumin, globuliny, lipidy, enzymy…)

Dělení:
Centrifugační plazmaferéza
oddělení plazmy od krevních buněk přes separátor → odstranění plazmy centrifugou
odebraný objem plazmy se v těle spontánně doplní (nutno hodně pít)
využívá se při dárcovství plazmy
Membránová plazmaferéza
oddělení plazmy od krevních buněk přes plazmafiltr → odstranění
patologických látek vázaných na krevní bílkoviny
(bílkovina je velká, proto je nutná maxi-high-low membrána)
odebraný objem plazmy se nahradí substitučními roztoky,
potřebné látky se spontánně doplní z extravazálního prostoru (do 2 dnů)
využívá se jako léčebná metoda

Indikace:
onemocnění ledvin:
rychle progredující glomerulonefritida
akutní humorální rejekce transplantované ledviny
(↑dávky imunosupresív → ↑ tvorba protilátek)
onemocnění CNS:
Guillain-Barrého syndrom (95% nemocných se po plazmaferéze vyléčí)
Myasthenia gravis (podpůrná terapie)
onemocnění hematologická:
autoimunní hemolytická anemie
idiopatická trombocytopenická purpura
systémová autoimunní onemocnění:
lupus erytematodes
intoxikace: (pokud se toxická látka dostane do krve)
muchomůrkou zelenou, rtutí
antidepresivy, antihypertenzívy (verapamil)

Objem plasmy: cca 40 ml/kg

Zvláštnosti PF:
lze ji provádět současně s ultrafiltrací (umí to jen některé přístroje)
laboratorně vyšetřovat i albumin a CB
substituční roztoky se podávají vždy postdilučně
krystaloidy (hradí ztráty vody a iontů)
Plasmalyte (K+ 5 mmol/l)
Ringerfundin (K+ 4 mmol/l)
F 1/1
koloidy – hradí ztráty bílkovin
čerstvě mražená plazma
(obsahuje koagulační faktory, ale i protilátky →
riziko hypersenzitivní reakce → ne před/po transplantaci)
20% lidský albumin
(neobsahuje koagulační faktory → při dobré funkci jater se nemusí doplňovat)
délka terapie: 3-5 h
ordinace výsledné bilance tekutin (vyrovnaná, pozitivní, negativní)

Specifické komplikace:
hypotenze (pokles onkotického tlaku bílkovin)
koagulopatie – odstranění koagulačních faktorů
imunodeficit – odstranění protilátek

Př. Dívka, 21 let, stp. ovarektomii pro nezralý diferencovaný teratom,
encefalitis s protilátkami proti NMDA receptorům:
5 dní po sobě jdoucích provedena u lůžka nemocné plazmaferéza,
vždy aplikovány: – 3 x 100 ml albuminu 20%
7 TU mražených plazem
F 1/1 + CaCl + MgSO4 500 ml
vždy odstraněno 2 500 – 3 000 ml plazmy,
ery + buffy-coat vráceny nemocné zpět (průběžně během aferézy).

Dialyzační léčba

Typy programů:
akutní program
intermitentní (denně 2-3 h)
kontinuální (24-48-72 h)

chronický program
obvykle 2-3x týdně po dobu 3-5 h
je doživotní (pokud nedojde k transplantaci ledvin)
hemodialyzační
peritoneální

Sledování bilance tekutin:
suchá váha = ideální hmotnost pacienta (bez známek dehydratace/hyperhydratace)
mezidialyzační přírůstek – rozdíl hm. pacienta před dialýzou a suchou váhou
(3-5 % hmotnosti těla)
pitný režim:
diuréza/24 h + 500 ml = příjem tekutin/24 h

Životospráva:
dostatek bílkovin
omezení příjmu sodíku, draslíku a fosforu (je individuální)

Léčiva:
vazače fosfátů (Renvela, Phosrenol)
– u lidí s ↑fosforu v krvi
– velké tablety
– užívají se při jídle (např. 4 – 8 – 4 tbl)
substituční léčba:
– Zemplar (Ca) i.v.
antianemická léčba:
– Recormon (erytropoetin) i.v.
– Ferrlecit (Fe) i.v.
– transfúzní přípravky (EBR)
antikoagulancia:
intermitentní aplikace (jednorázová, bolusová)
kontinuální – ukončit 30-40 m před návratem krve
regionální (nejdou do oběhu pacienta):
do sacího vstupu: kontinuálně antikoagulantium (Heparin)
do návratového vstupu: kontinuálně antidotum (Protamin Sulfát)

Specifická komplikace:

dysekvilibrační syndrom
ekvilibrium = rovnováha
příčina:
– rychlé odstranění osmoticky aktivních látek (Na, U, glukóza)
vede k poklesu osmolality krve
– hematoencefalická bariéra nedovolí vyplavit ureu z mozku
→ likvor se stává vůči plazmě hyperosmotický
→ tělo se snaží o vyrovnání koncentrace
→ přesun vody z plazmy do likvoru → edém mozku
příznaky: – bolest hlavy, zvracení, neklid, zmatenost
– křeče, porucha vědomí až koma
terapie: – snížit průtok krve nebo ukončení eliminace
– 10% NaCl, G 5-10%, PLG → ↑ osmolality plazmy
prevence: šetrná intermitentní dialýza
(u CRRT syndrom nevzniká, protože ta probíhá pomalu)

kalcifylaxe
ukládání vápníku do medie malých cév kůže → ↓prokrvení kůže
KO: – bolestivé kožní ulcerace (podkožní uzlíky)
na akrech, břiše, DKK → kožní léze (vypadne kus masa)
– superinfence kožních lézí → sepse → 80% úmrtnost
léčba: – snaha o hypocalciémii
– ATB při zánětech

Peritoneální dialýza

Peritoneum = dialyzační membrána tělu vlastní
krevní průtok: 60-70 ml/min

Princip eliminace:
osmóza
tah rozpouštědla (roztok Extraneal 1000 – 2500 ml)
filtrace

Léčebné režimy PD:
IPD = intermitentní peritoneální dialýza
probíhá ve zdravotnickém zařízení
střídá se plná a prázdná břišní dutina

CAPD = kontinuální ambulantní peritoneální dialýza
roztok je 24 h v dutině břišní
pravidelná výměna roztoku (trvá asi 30 min) 4x denně
Př. 6 – 11 – 16 – 21 h (noční pauza)

CCPD = kontinuální cyklická peritoneální dialýza
APD = automatizovaná peritoneální dialýza
během dne žádná výměna roztoku
v noci se nemocný napojí na přístroj (cykler Seitler),
který provádí pravidelné výměny po 2-3 h

Indikace:
volba metody pacientem
selhávání ledvin u pacientů s DM
(není nutný cévní vstup, inzulín lze podávat intraperitoneálně)
nemožnost zajistit cévní přístup
oběhová nestabilita
děti do 5let

Kontraindikace:
– porušená celistvost peritoneální membrány
Př. adheze, komunikace dutiny břišní a hrudní
– aktivní střevní infekce
– nespolupracující pacient

Výhody:
větší nezávislost pacienta (možnost trvalého zaměstnání)
méně přísná dietní opatření
méně hematologických komplikací

Nevýhody:
trvalá přítomnost katétru
náplň v dutině břišní
omezené koupání (mohou se koupat jen ve slané vodě)
Ošetřovatelská péče:
edukace pacienta
zavedení peritoneálního katétru → počkat do úplného zhojení (asi 14 dní)
(na chirurgickém oddělení – LSK, zavést 3 cm pod pupkem,
tunelizace, vyvést na boku dle laterality – kvůli ošetřování)
nácvik peritoneálních výměn
nácvik vedení osobní dokumentace
pravidelné ambulantní kontroly
domácí návštěvy, pohotovostní služba
sledování příznaků komplikací, jejich řešení
organizace dodávek a likvidace materiálu

Pomůcky:
peritoneální Tenckhoffův katétr (část nitrobřišní a podkožní)
transfer-set
dvouvak (plný vak s dialyzačním roztokem / prázdný vak)
stojan
elektrické ohřívací zařízení
mincíř nebo váha (měření ultrafiltrace)
dezinfekční roztok
roušky, ústenky, rukavice
nádoba na odpad

Postup:
zásady asepse
ohřev roztoku (pouze suchým teplem, do 37°C)
umístění vaku na stojan (vždy do stejné výšky)
příp. aplikace léků do vaku
dezinfekce konektorů, spojení systému
vypuštění filtrátu
instilace dialyzačního roztoku (2 000 ml)
odpojení od systému → uzavření systému koncovkou
změření ultrafiltrace (tj. rozdíl vypuštěného a napuštěného roztoku):
filtrát – dialyzační roztok = ultrafiltrace (asi 200-300ml)
záznamy v dokumentaci
čas výměny (od-do)
množství dialyzačního roztoku
ev. podaná léčiva (Př. inzulín)
množství filtrátu → velikost ultrafiltrace → diuréza za 24 h
zhodnocení filtrátu: barva, čirost, příměsi
případné komplikace
třídění použitého materiálu

Odběry vzorků dialyzátu:
leukocyty v dialyzátu (při menstruaci někdy fyziol. příměs krve)
mikrobiologické vyšetření dialyzátu
(odběr do hemokultur, pokud nelze ihned odeslat do laboratoře)

Komplikace u peritoneální dialýzy:

infekce
místní infekce v okolí vyústění katétru
infekce podkožního tunelu
peritonitis (první známkou zánětu je zkalený dialyzát):
– infekční
– sklerotizující (způsobený drážděním peritonea roztokem)

mechanická překážka
zalomení
uzávěr
dislokace (katétr vyplave do Douglasova prostoru, vroste do vaječníků…)

nedostatečnost peritonea propouštět látky / filtrovat vodu

Komplikace eliminační léčby

Komplikace žilních vstupů
krvácení
hematom
trombóza
infekce
u A-V zkratů:
pseudo/aneurysma
stenóza → ischémie ruky
hyperfunkce / hyperdynamická spojka

Komplikace při napojení na mimotělní oběh:
Problémy se zajištěním žilního vstupu
mechanický uzávěr katétru
obtížná punkce
Hypotenze – reakce na vysoký krevní průtok
Pocit chladu

Komplikace při nesprávné technice:
Hypotermie
prevence: ohřívání substitučních roztoků
Vzduchová embolie
1ml vzduchu /kg → smrt
příčina: selhání personálu nebo techniky
příznaky: – závisí na množství vzduchu a poloze
– u sedícího:
vniknutí vzduchu do mozk. cév → bezvědomí, křeče, smrt
– u ležícího:
stenokardie, dušnost, kašel, bezvědomí, srdeční zástava
– vždy je typický poslechový nález: fenomén mlýnského kola
(bublání, klapání)
první pomoc: – zastavit krevní pumpu
– poloha na levém boku, hlavu co nejníže
– odsátí vzduchu punkcí srdce
– oxygenoterapie, KPR

Technické komplikace:
Výpadek zdroje (i náhradního) → manuální návrat krve
(na každém přístroji je krevní pumpa
vybavena klikou na ruční pohon)
Ruptura kapiláry
→ únik krve → zpomalit průtok, kapilára se slepí a dialýza může dojet
Netěsnost systému
Komplikace během eliminační procedury:

Hypotenze
nejčastější komplikací asi u 1/3 dialyzovaných
příčiny: – neadekvátní ultrafiltrace → hypovolémie
– neschopnost KVS reagovat na změny
– krvácení
příznaky: ↓TK, ↑P, slabost, nauzea,
poruchy vidění, hučení v uších, porucha vědomí
terapie: – snížení (zastavení) ultrafiltrace
– vodorovná / Trendelenburgova poloha,
– infúzní terapie (bolus 200-500 ml)
prevence: – optimální stanovení „suché váhy“
– správné nastavení UF
– nižší teplota dialyzačního roztoku (35-36°C)
– úprava antihypertenzív a anemie

Hypertenze
příčiny: – retence vody a sodíku
– poruchy autonomního nervového systému
léčba: – antihypertenziva, úprava stavu hydratace

Akutní alergická reakce
na membránu či těsnicí tmel dialyzátoru
Typ A – anafylaktický šok
vzácný, rychlý nástup (do 5 min) , život ohrožující
příznaky: – zarudnutí a pálení v obličeji, svědění, kopřivka
– bolest v bedrech a na hrudníku
– laryngeální stridor, bronchospasmus
léčba: – okamžité zastavení procedury bez návratu krve
– kortikoidy, antihistaminika (Ca gluconicum)
Typ B
lehčí forma, pomalý nástup (do 60 min)
příznaky: – zčervenání, svědění, kopřivka, stenokardie
léčba: – zpomalení krevního průtoku, protišoková léčba

Svalové křeče DKK
většinou ke konci procedury
příčiny: – ↓ Ca+, K+, Mg a tekutin
– vasokonstrikce → tkáňová hypoxie až ischémie
léčba: – bolus FR
– aplikace koncentrovaných roztoků iontů (NaCl, MgSO4)
prevence: – správné složení dialyzačního roztoku
– přiměřená UF

Hyperkalémie
↑6 mmol/l
příznaky: brnění končetin, arytmie až srdeční zástava
léčba: – Ca glukonicum
– iontoměniče → odstraní draslík z těla výměnou za vápník:
Calcium Resonium p.o. – p.r.

Hypokalémie
↓3 mmol/l
příčina: hladovění, zvracení, průjmy, nevhodná volba dialyzačního ⊙
příznaky: svalová chabost, někdy křeče a arytmie
léčba: – substituce kalia ( vhodný dialyzační roztok, KCl 7,5% )
rizikoví pacienti: – vyšší věk, léčba digitálisem

Hypoglykémie
příznaky: pocit hladu, neklid a chvění těla, pocení, bledost,
slabost, palpitace, přechodná porucha paměti
léčba: – G 20-40%, úprava dialyzačního roztoku

Hemolýza
vzácná, ale smrtící
příčiny: – vysoký podtlak v sání krve, špatně seřízená krevní pumpa
– ↑ teplota dialyzačního roztoku (40°C)
– kontaminace dialyzačního ⊙ chemickou látkou (formaldehydem)
příznaky: – bolest v kříži, hemoglobinurie, horečka, třesavka, šokový stav léčba: akutní hemodialýza + transfúze

Komplikace související s dlouhodobou dialyzační léčbou
většinou souvisí s eliminací žádoucích látek:

Kardiovaskulární komplikace
arytmie, srdeční selhání
uremická perikarditida, endokarditida, kardiomyopatie

Hematologické komplikace
anémie
hypokoagulační poruchy:
uremická trombocytopatie
↓ plazmatických koagulačních faktorů po PF
hyperkoagulační poruchy:
trombóza A-V zkratu

Neurologické komplikace
periferní:
polyneuropatie
mononeuropatie (syndrom neklidných nohou)
centrální:
uremická encefalopatie

Kostní a kloubní komplikace
renální osteopatie
dialyzační amyloidóza → sy karpálního tunelu, artropatie
(po 10 letech dialýzy, kdy se hromadí beta-2-mikroglobulin)

Kožní komplikace
změna pigmentace
suchost pokožky
porušení integrity kůže (poškrabání do krve, reakce na leukoplasti)

Infekční komplikace
bakteriální infekce místní a celkové
mykotické infekce

Imunitní komplikace
prevence: – ↓rizika vzniku infekce
– prevencí malnutrice
– kvalitní dialyzační léčbou
– léčba přidružených onemocnění

Gastrointestinální komplikace
záněty (gastritis, peritonitis, pankreatitis)
tvorba ascitu
ischemická nekróza střev, divertikulóza, střevní ulcerace

Metabolické komplikace:
poruchy resorpce živin
malnutrice
Oční komplikace
syndrom červených očí (ukládání kalciových solí do spojivky a rohovky)
chronický zánět spojivek
katarakta
krvácení do sklivce

Psychosociální komplikace
depresivní poruchy
agresivní projevy

Eliminace léků
prevence: navýšení dávek ATB, aplikace léků až po dialýze