Poruchy hemostázy

Krvácivé stavy

Akutní krvácení při poškození cév

Krvácivé stavy při ↑ propustnosti cévních stěn
purpura

Krvácivé stavy z poruchy krevních destiček
trombocytopenie
trombocytopatie
trombocytóza
trombocytémie

Krvácivé stavy při poruchách plazmatických faktorů = koagulopatie
vrozené
Hemofilie
Willebrandova nemoc
Hypofibrinogenémie / afibrinogenémie
získané
DIK = DIFF
Nedostatek vitamínu K

Trombofilní a trombotické stavy

Trombofilie
TEN

Trombotické mikroangiopatie
trombotická trombocytopenická purpura (ttp)
hemolyticko-uremický syndrom (HUS)

Anémie

Z porušené krvetvorby
perniciózní anémie (z nedostatku vit. B12 a kys. listové)
sideropenická anémie (z nedostatku železa)
aplastická anémie (z útlumu krvetvorby)

Ze zvýšených ztrát krvinek
posthemoragická
hemolytické
intrakorpuskulární (ery jsou defektní)
extrakorpuskulární (ery jsou fyziologické)
autoimunní hemolytické anémie (AIHA)

Krvácivé stavy

jsou charakterizovány spontánními krvácivými projevy nebo krvácením,
které je neúměrné vyvolávajícím podnětům.

Krvácení se obvykle projevuje na více místech a může se stát život ohrožujícím:
akutní krvácení
tvorba petechií a sufúzí
krvácení z nosu, dutiny ústní, GIT, urogenitálního traktu (při porodu)
krvácení z místa venepunkce nebo kanylace
krvácení ze zubního lůžka po extrakci zubu, z operační plochy
krvácením do svalů, kloubů, tkání, CNS
chronické krvácení
opakované epistaxe
spontánní tvorba hematomů
petechiální krvácení,
menoragie

Akutní krvácení při poškození cév

Může být zevní nebo vnitřní.
Představuje nejprve problém hemodynamický (hypovolémický šok)
a následně hematologický (posthemoragická nebo sideropenická anémie).

Život ohrožující je rychlá krevní ztráta asi 2–2,5 l / 3 h (zejm. děti, oslabení, staří).

PP: zastavit krvácení

KO: dušnost, neklid, pocení, ↑D, ↑P, ↓TK,
křeče v končetinách
rozšířené zornice, zrakové poruchy
bezvědomí

Příčiny: úrazy
jícnové varixy, perforované vředy
rozsáhlé peroperační krvácení

Léčba: doplnit objem náhradními roztoky nebo transf. přípravky
monitorace KO (Hgb a Htk klesají až po několika hodinách – 3 dny) monitorace koagulací (možnost rozvoje DIK)

Krvácivé stavy při ↑ propustnosti cévních stěn

Purpury

Mohou být vrozené (Henochova-Schönleinova purpura) nebo získané.
Závažnost je dána vyvolávající příčinou a lokalizací.

Patofyziologie: porucha interakce cévní stěny a destiček

Příčiny: zánětlivé a alergické změny drobných cév
stařecké změny
změny následkem infekcí (spála, streptokoková sepse, urémie)

KO: kožní nebo slizniční krvácení (výrony, petechie, sufúze)

Krvácivé stavy z poruchy krevních destiček

Trombocytopenie (↓tromb)
Trombocytopatie (funkční nedostatečnost tromb – např. při poškození tromb.membrány
→ porucha tvorby primární hemostatické zátky → nedostatečná
koagulační odpověď organismu)

Příčiny: vrozená porucha
působení chemických látek (Acylpyrin → ↓funkčnost tromb)
fyzikálních příčinv
virové infekce
působení protilátek
autoprotilátek → idiopatická trombocytopenická purpura
alloprotilátek → heparinem indukovaná trombocytopenie

KO: krvácení po drobných úrazech
krvácení z nosu, GIT, z dělohy
spontánní krvácení do kůže nebo sliznic

Trombocytóza (přechodné ↑tromb – při infekci, zátěži, splenektomii, krvácení )
Trombocytémie (trvalá nadprodukce tromb – při malignitách)

KO: 1. nemoc probíhá asymptomaticky
2. sklon k trombózám
3. sklon ke krvácení (↑tromb s porušenou funkcí)

Krvácivé stavy při poruchách plazmatických faktorů = koagulopatie

Příčina: ↓koncentrace nebo ↓aktivita plazmatických koagulačních faktorů
KO: spontánní krvácení do tkání, kůže (hematomy, sufúze)

Vrozené koagulopatie

Hemofilie
je dědičná choroba, přenos je vázán na chromozom X (♂ přenašečky, onemocní ♀)

Typy: hemofilie A – chybění nebo nedostatečná funkce F-VIII (častější)
hemofilie B – chybění nebo nedostatečná funkce F-IX

získaná hemofilie – vzácná nemoc, spontánní tvorba inhibitoru F-VIII/IX
příčina: neznámá (těhotenství, ↑věk, nádory)

Výskyt: 30 – 50 nemocných na 1 mil obyvatel

KO: – krvácení po extrakci zubů (u všech typů hemofilie)
Těžká hemofilie (↓1%)
krvácivé projevy již v 1. roce života (při prvních krůčkách a pádech),
někdy již při porodu (z pupeční šňůry)
spont.krvácení do velkých kloubů a svalů → deformace, ↓mobilizace
krvácení ze sliznic, tvorba modřin
krvácení do CNS, GIT, hematurie
po úrazech a operacích až život ohrožující krvácení
Středně těžká forma (1–5%)
krvácení do kloubů a svalů (po drobných úrazech)
spontánní krvácení je vzácné → dg stanovena až ve vyšším věku.
Lehká forma (5–25%)
Subhemofilie (25–50 %)
krvácení až po úrazu nebo stomatologickém výkonu
zřídka epistaxe a kožní petechie

Diagnostika:
aPTT – prodloužený
Quick, doba krvácení (tvorba primární zátky) – v normě
kvantitativní stanovení F VIII, IX.

Léčba:
substituční – koncentráty chybějícího faktoru (purifikované, rekombinantní),
nutno podávat opakovaně (poločas 8-12 h)
F VIII: Fanhdi (Grifols), Immunate (Baxter), Octanate (Octapharma)
rekomb.: Recombinate, Advate
F IX: Immunine, Octanine
rekomb.: BeneFix, AlphaNine
podpůrná – antifibrinolytika: Pamba, Exacyl (NE u hematurie!)
u lehkých forem: DDAVT (analog ADH – vazopresinu)→ stimulace F-VIII

Prevence krvácení:
nepodávat injekce intramuskulárně → krvácení do svalů
nedávat léky ovlivňující funkcí tromb (Aspirin, NSA)
předoperační příprava – koncentráty faktorů

Komplikace hemofilie:
tvorba alloprotilátek – inhibitoru proti F-VIII nebo F-IX,
vyskytuje se po léčbě koncentráty u 5–25% těžkých hemofiliků,
přítomnost inhibitoru se projevuje rezistencí na substituční léčbu →
krvácení je život ohrožující
léčba: – velmi obtížná
NovoSeven = Novo7 (rekomb., aktivovaný F VII) → trombinové
vzplanutí (srážení krve nezávislé na F-VIII, F-IX)
FEIBA (aktivovaný protrombinový komplex)

získaná hemofilie – vzácná nemoc, spontánní tvorba inhibitoru F-VIII/IX
příčina: neznámá (těhotenství, ↑věk, nádory, autoimunní onem.)

Willebrandova choroba
je vrozené (ev. získané) krvácivé onemocnění, častější u žen;
jde o nedostatek nebo funkční defekt vWf (v plazmě nebo v trombocytech).
Sekundárně může dojít i k postižení F-VIII.

KO: – slizniční krvácení z nosu, dásní, tvorba hematomů
– krvácení při poranění
– silné menstruační krvácení
– při současném defektu F-VIII → krvácení jako u hemofiliků
– vyšší krvácivost u krevní skupiny 0 (mají nižší hladinu vWf)

Léčba: – dle typu vWch a klinických projevech krvácení
– koncentráty F-VIII/vWf (všechny koncentráty F-VIII neobsahují vWf)
– u metroragie antifibrinolytika
– u lehkých forem: DDAVT (analog ADH – vazopresinu)→ stimulace F-VIII
– dříve kryoprotein

Pediatr Erik Adolf von Willebrand zjistil vWF v roce 1925 u pětileté holčičky, která trpěla život ohrožujícím krvácením z nosu a do sliznic.
Bylo to děvče, nemohlo jít tedy o hemofilii.

Biologický poločas vWf je 6 – 8 hod

Hypofibrinogenémie / afibrinogenémie
je velmi vzácné onemocnění
je o nedostatek nebo úplné chybění F-I (fibrinogenu)

Získané koagulopatie

Syndrom diseminované intravaskulární koagulace (DIK, DIC)
Diseminovaná intravaskulární formace fibrinu (DIFF)
je život ohrožující stav, nevyskytující se sám o sobě – vždy doprovází jinou chorobu.

Patofyziologie:
poškození tkáně, vyplavení F-III (tkáňový faktor)

systémová aktivace koagulace

intravaskulární tvorba fibrinu

vznik mnohočetných trombů v mikrocirkulaci (hyperkoagulace)
↓ ↓
↓ orgánová ischemie → multiorgánové selhání

aktivace koagulace stále trvá
(i po vyčerpání koagulačních faktorů
a spotřebování krevních destiček)

stupňuje se fibrinolýza (hyperfibrinolýza)

těžké krvácivé projevy

KO: souběžně jsou trombotické i hemoragické projevy (organismus krvavě pláče)
Př. embolie, krvácení z vpichů, petechie, cyanóza…

Příčiny: – masivní tkáňové poškození (operace, úrazy, ECMO, umělé chlopně)
– porodnictví (pre/eklampsie, předčasné odlučování placenty,septický potrat)
– intravaskulární hemolýza (inkompatibilní transfúze)
– imunitní reakce (anafylaktická reakce, transplantace – rejekce štěpu)
– orgánová destrukce (těžká pankreatitida)
– malignity (chronická DIK)
– septické stavy
– šok

Léčba: – závisí na stadiu DIK (hyperkoagulace, hypokoagulace, hyperfibrinolýza)
– je vždy náročná a značně individuální:
odstranění vyvolávající příčiny
zajištění vitálních funkcí
podávání heparinu
substituce spotřebovaných faktorů
krevní transfúze

Prevence: aplikace frakcionovaného heparinu

Nedostatek vitaminu K
faktory závislé na vit. K: II, VII, IX, X, protein C, S, Z
Trombofilní a trombotické stavy

Trombofilie
je vrozená nebo získaná náklonnost k tvorbě krevních sraženin → ↑sklonu k trombóze.
Jde o pouhou náklonnost, bez klinických projevů trombóz.

Výskyt: – 5x častěji než hemofilie
– osoby s krevní skupinou 0 mají 2x ↓riziko trombózy než osoby non-0

Příčina: porucha cévní stěny
porucha krevního toku
porucha látek přítomných v krvi

Rizikové faktory:
vrozené (dědičné) stavy: Leidenská mutace (F-V)
nedostatek AT III
nedostatek proteinu C a S
dysfibrinogenémie

získané rizikové faktory = rizikové faktory flebotrombózy:
malignity, nefrotický syndrom, jaterní selhání,
těhotenství, poporodní období, HAK, obezita,
zpomalení toku krve, imobilizace, pooper.stavy,
úrazy, trombocytémie, věk na 45 let,
nedostatek vitaminu B 12 a kyseliny listové

Prevence: u lehké formy: antikoagulancia v rizikových situacích
u těžké formy: celoživotní aplikace antikoagulancií

Trombembolická nemoc (TEN)
vzniká současným působením více faktorů s trombofilním potenciálem.

Příznaky:
hluboká žilní trombóza DK:
– bolest v postižené oblasti
– otok, pocit napětí, nalité žíly
– modravý nádech (DK je však teplá)
– nemocná DK silnější než zdravá
Komplikace: embolizace, plicní embolie
arteriální trombóza
– uplatňuje se především poškození endotelu
a zvýšený sklon ke shlukování trombocytů

Léčba:
– antitrombotická (snižuje zvýšenou tendenci ke krevnímu srážení)
– antikoagulační (snižuje koagulační potenciál → větší riziko krvácení)
– antiagregační (zasahuje do procesu primární hemostázy)
– trombolytická (rozpuštění koagula u akutních cévních uzávěrů)

Trombotické mikroangiopatie
= mikroangiopatické hemolytické anémie
– souhrnný název pro skupinu onemocnění, charakterizovaných
výskytem trombů v mikrocévách
hemolytickou anémií
trombocytopenií
poškozenými erytrocyty v periferní krvi.

Trombotická trombocytopenická purpura (TTP)
je vzácná, ale vážná choroba, postihuje dospělé mladší jedince.

Patogeneze: poškození endotelu cév → vznik četných trombů v drobných cévách
Příčina: neznámá
Projevy: hemolytická anémie, ↓tromb
horečka,
poškození ledvin
neurologické příznaky, postižení CNS
smrtelné nebezpečí po ischemickém poškození všech orgánů

Léčba: plazmaferéza, náhrada plazmy

Hemolyticko uremický syndrom (HUS)
mívá náhlý začátek, prognóza je příznivější než u TTP

Patogeneze: jako u TTP
Projevy: hemolytická anémie, ↓tromb
horečka
postižení ledvin s hypertenzí → někdy až selhání ledvin
porucha ABR
gastrointestinální a dýchací potíže
Léčba: dialýza.

Anémie

je stav, kdy koncentrace Hgb poklesne pod ♀120 / ♂ 140 g/l.

KO: – bledá kůže a sliznice
– únavnost, slabost, závratě
– dyspnoe
– ↑práce ♡ (↑P)

Dělení:
Z porušené krvetvorby
perniciózní (z nedostatku vit. B12 a kys. listové)
sideropenická (z nedostatku železa)
aplastická (z útlumu krvetvorby)

Ze zvýšených ztrát krvinek
posthemoragická
hemolytické
intrakorpuskulární (ery jsou defektní)
sférocytóza
poikilocytóza
eliptocytóza
stomatocytóza
enzymopatie
hemoglobinopatie (srpkovitá anémie)
extrakorpuskulární (ery jsou fyziologické)
toxická hemolýza
osmotická hemolýza
autoimunní hemolytické anémie (AIHA)

Aplastická anémie
vzniká při útlumu kostní dřeně.

periferní cytopenie – pokles ery (anémie), leukocytů (snížená obranyschopnost), trombocytů
(krvácivé projevy).

Příčiny: 43% neznámá
léky –chloramfenikol, streptomycin, penicilin, sloučeniny zlata, cytostatika
chemické látky – benzen, toluen, insekticidy.
fyzikální vlivy – záření
virové infekce – hepatitidy, EBV

Léčba: odstranění vyvolávající noxy
těžké stavy – imunosupresivní léčba, hematologická péče, sterilní prostředí

Transf.přípravky snižují naději na úspěšnou transplantaci kostní dřeně
(v případě nutnosti však netransplantovat kostní dřeň od příbuzných).

Intrakorpuskulární anémie z předčasného zániku erytrocytů
bývají vrozené, dochází při nich k náhlému rozpadu většího množství erytrocytů.
Erytropoéza pak není schopna nahradit ztráty a dochází k anémii.

Příčiny: porucha membrány ery
porucha metabolismu v ery
patologické hemoglobiny

Komplikace: hemolytická krize (období hyperhemolýzy, náhlý rozvoj anémie) aplastická krize (útlum erytropoézy v kostní dřeni)

Léčba: splenektomie, transfúzní přípravky

Autoimunní hemolytické anémie (AIHA)
jsou získané, způsobené protilátkami proti vlastním ery.

Patogeneze: – zvýšená destrukce ery ve slezině, játrech, ev. v cévním řečišti
– v kostní dřeni je zvýšená tvorba ery (kompenzační mechanismy).

Vznik: – autoimunní onemocnění
– potransfuzní reakce (inkompatibilní transfúze)
– infekční onemocnění (infekční mononukleóza, TBC, lues)
– maligní lymfomy
– po lécích (např. Dopegyt = metyldopa)

KO: dle rychlosti hemolýzy
v dospělosti nejčastěji chronický průběh:
postupný rozvoj anémie
ikterické zbarvení kůže
hepatosplenomegalie
mladší jedinci – spíše akutní průběh (hemolytická krize):
rychlý vznik anémie, ikterus
bolesti břicha, zvracení
někdy teploty, zmatenost
vzestup počtu retikulocytů

Léčba: kortikoidy, imunosupresiva, transfúzní přípravky (?)

Plazmatické faktory
– většina z nich se tvoří v játrech

Vitamín K 
– tvoří se v játrech
– je vstřebáván v tenkém střevě
– je syntetizován střevní flórou
– nachází se i ve svalech a kůži

Příčiny ↓vit. K:
– nedostatečný příjem v potravě
– umělá výživa
– porucha resorpce ve střevě
– podávání ATB
– poškození hepatocytů
– obstrukční ileus

Červená krvinka
– přežívá v oběhu 120 dní, pak následuje její rozpad:
90% erytrocytů se rozpadá mimo cévní řečiště (zejména ve slezině
10% v cévním řečišti (intravaskulárně)
– kostní dřeň má schopnost zvýšit svoji kapacitu na desetinásobek produkce ery

Trombocyty
– kyselina acetylsalicylová snižuje funkci trombocytů v procesu srážení krve
→ 10 dní před dárcovstvím krve se nesmí užívat