Hematoonkologické nemoci

Leukémie
nádorové onemocnění z krvetvorné tkáně a lymfatických uzlin
oproti lymfomům postihuje celý organismus (nádorové buňky jsou ve všech orgánech)

Výskyt:
u dětí: ALL (nejčastější nádorové onemocnění dětského věku)
u starších lidí (↑60 let): AML
u dospělých: CML, CLL

Příčina:
zvýšená radiační zátěž (po aktinoterapii)
chemikálie (cytostatika)
často příčina nejasná

Formy leukémií:
AKUTNÍ LEUKÉMIE
rychlý průběh (dny až týdny)
buňky nejsou schopné vývoje v plnohodnotnou buňku
→ v krvi se hromadí nezralé buňky

myeloidní (AML)
nedostatek zdravých buněk ze společného myeloidního progenitoru
→ sklon k infekcím a ke krvácení, únava, dušnost
podle vyzrávání buněk se dělí na deset typů:
M0 – M7 (M5 a M6 má podskupinu a,b)

lymfoblastická (ALL)
podle velikosti nádorových buněk se dělí na tři typy:
L1 – L2 – L3
podle prekurzorů se dělí na dva typy:
B-lymfoblastická a T-lymfoblastická

CHRONICKÁ LEUKÉMIE
pomalý průběh → progrese nemoci až do blastického zvratu
některé buňky se mohou diferencovat až v plnohodnotnou buňku
přežití až 25 let (chodí do práce, 1x denně tbl. cytostatika)

myeloidní (CML)
přítomnost filadelfského chromozómu
patologické zmnožení všech buněk ze společného myeloidního
progenitoru (přítomnost všech stupňů vývojové řady)

lymfoblastická (CLL)
patologické zmnožení B-lymfocytů
podle prekurzorů se dělí na dva typy:
B-lymfoblastická a T- lymfoblastická
Projevy leukémií:
náchylnost k infekcím a ke krvácení, dušnost
únava, slabost, hubnutí, pocení, febrilie
leukostáza (leukemické blasty zneprůchodní kapiláry orgánů)
postižení CNS: bolest hlavy, nauzea, poruchy vidění
↑uzlin, jater, sleziny → pocit plnosti v břiše

Diagnostika:
KO + differenciál leukocytů
vyšetření kostní dřeně
vyšetření jater a sleziny
CT/MR mozku, vyšetření likvoru

Léčba:
transfúzní přípravky a krevní deriváty
plazmaferéza
chemoterapie, kortikoidy
transplantace kmenových buněk
moderní trendy: biologická a genová terapie

Porty se nezavádějí pro ↑ riziko infekce při neutrocytopenii.

Lymfomy
nekontrolovatelné bujení lymfatických buněk (nejen v lymfatické tkáni)
nejlépe léčitelné zhoubné nádory → dobrá kvalita života až plné uzdravení
(nepostihují vlastní krvetvorbu → stačí zničit nádor a pak se nastartuje
vlastní krvetvorba

Příčina:
oslabená imunita (po transplantaci, infekci EBV, HIV)
zvýšená radiační zátěž (po aktinoterapii)
chemikálie (cytostatika)
často příčina nejasná

Typy lymfomů:
Hodgkinova nemoc (HD) = hodgkinský lymfom, maligní lymfogranulom
20% všech lymfomů
přítomnost typických buněk Reedové-Sternberga
podle histologického nálezu se dělí na čtyři typy

Non-Hodgkinovy lymfomy (NHL)
podobá se solidnímu nádoru → je agresivní, ale větš. reaguje na léčbu
podle původu se dělí na dva typy:
B-NHL (původ z B-lymfocytů)
T-NHL (původ z T-lymfocytů)
podle histologického nálezu se dělí na 40 typů

Projevy:
nebolestivé zvětšení uzlin (krk, podpaží, hrudník, břicho, třísla)
→ podle rozsahu postižení se dělí na stadia I.-IV.
a každé stadium na podskupinu A (bez příznaků) a B (hubnutí, horečka)
únava, slabost, hubnutí, pocení, febrilie
↑uzlin, jater, sleziny → pocit plnosti v břiše
pakety uzlin → útlak orgánů → dráždění ke kašli, dušnost, otok krku,
otoky končetin, potíže při vyprazdňování

Diagnostika:
biopsie uzliny → histologické vyšetření
trepanobiopsie
KO (↑leu, anémie, ↓tromb,)
CT, USG, PET-CT

Léčba:
u podskupiny A:
– pouze sledovat a vyčkávat
u podskupiny B:
chemoterapie + imunoterapie + kortikoterapie (možnost zavést porty)
aktinoterapie uzlin a CNS
transplantace kmenových buněk (autologní / ev. allogenní)
ev. splenektomie

Mnohočetný myelom

nekontrolovatelné bujení myelomových buněk – patologických plazmablastů
tvořících protilátky
(od zdravých plazmatických buněk se liší rychlým množením
a dlouhým životem v kostní dřeni)

Výskyt:
většinou u starších lidí ↑75 let

Projevy:
shluky plasmoblastů v kostech → osteolýza → bolestivost skeletu,
patologické zlomeniny
absence funkčního Ig → porucha imunity → časté infekce, únava, slabost
monoklonální Ig (paraprotein) → nefropatie → selhání ledvin,
polyneuropatie, trombózy → embolie
poruchy vědomí při extrémní hypercalcémii

Diagnostika:
vyš. séra: hypercalcémie (v kostech vápník chybí)
KO (anémie, pancytopenie)
vyšetření kostní dřeně
ELFO bílkovin (paraprotein v séru, Bence-Jonesova bílkovina v moči)
rtg skeletu (MR – je citlivější): osteolytická ložiska

Léčba:
chemoterapie, aktinoterapie → prodloužení a zkvalitnění života
analgetika, opioidy
Clasteon (blokuje odbourávání Ca z kostí)

Komplikace hematoonkologických onemocnění

Porucha imnunity → rychlý rozvoj infekce
příčiny: – porucha krvetvorby → neutropenie
malnutrice
imunosuprese následkem terapie
toxicita chemoterapie
aktinoterapie
kortikoidy
transplantace
splenektomie (po ruptuře nebo jako terapeutický zákrok)

KO: – chybí typické známky zánětu (typické infekce probíhají netypicky)
– febrilní neutropenie: ↓ neu + TT ↑38,5°C

dg: – KO + diff (neu ↓ 0,5.109/l)
– BAL → kultivace (často infekce CMV nebo mykotická)

léčba: – ihned širokospektrá ATB (nečekat na kultivaci)
hydratace, substituční léčba
prevence:
přísná asepse (bariérový režim)
péče o DÚ (ústní voda – prevence mukositidy, aftů)
dietní opatření
ANO: – tepelně opracované potraviny
– mléčné výrobky UHT
– dobře přesterilizované zavařeniny
NE: – potenciálně infekční potraviny:
– plísňové sýry
– ořechy, celozrnné tyčinky
OPATRNĚ: – jogurty, konzervy (do 24 h po otevření)

CAVE!
Žádná infekce není banální (ani pálení v krku, rýma…se vším jít hned k lékaři! Velmi rychle se rozvíjí sepse → septický šok.

Poruchy krevní srážlivosti
trombocytopenie, krvácivé diatézy → ↑krvácení → trombonáplavy, Dicynone
(nepodávat i.m. injekce)
trombofilie → trombózy, embolie
DIK

Syndrom nádorového rozpadu (tumor lysis syndrom, leukostáza)
vzniká při rychlém rozpadu nádorové tkáně

příčina: – masivní rozpad buněk jako následek léčby cytostatiky

patofyziologie: vyplavení cytoplazmy z buněk

uvolnění nitrobuněčných substancí do cirkulace

organismus je není schopen zmetabolizovat ani vyloučit ↓
metabolický rozvrat

KO: – slabost, únava, nauzea, zvracení
– arytmie, křeče (iontová dysbalance)
– oligurie, otoky (selhání ledvin)
– zmatenost (↑viskozita krve → nedostane se jí tolik k mozku)

dg: – ↑K , ↑P, ↑urea, ↑kreat
↓Ca, ↓Na, ↓Mg
selhání ledvin (ucpání ledvinných tubulů)

léčba: – leukaferéza (postupná cytoredukce), hemodialýza

prevence:
před zahájením chemoterapie:
hyperhydratace + forsírovaná diuréza
alkalizace moči
kortikoidy
Milurit (prevence nefropatie)

Hematoonkologické stavy vyžadující UPV

Leukostáza → selhání orgánů násladkem okluze vlásečnic

Septický šok, hemorhagický šok

CMV pneumonie

Syndrom nádorového rozpadu → selhání ledvin, metabolický rozvrat

Transplantace v hematoonkologii

Druhy transplantací:
autologní (dárce i příjemce je tentýž jedinec)
syngenní (dárcem je jednovaječné dvojče)
alogenní (od HLA shodného dárce)
příbuzenský vztah
ANO: sourozenci (největší pravděpodobnost shody)
NE: rodiče (je u nich stejná jen polovina genů)
nepříbuzenský vztah

Český registr dárců krvetvorných buněk

Vznikl roku 1991 v IKEM Praha.
Eviduje potencionální dárce na základě genetických znaků na bílých krvinkách
– tzv. typizace HLA (Human Leukocyte Antigen).

Podmínky pro vstup do registru:
věk 18-35 let (evidence v registru do 60 let)
váha alespoň 50 kg
dobrý zdravotní stav
NE: infekční žloutenka, AIDS, tuberkulóza, těžké astma,
onemocnění krve, cév, srdce, vnitřních orgánů, DM
NESMÍ dlouhodobě užívat určité léky
vstupní odběr krve a poskytnutí kontaktních údajů do databáze registru.

Způsoby získání krvetvorných buněk:
Odběr kostní dřeně
z lopaty kosti pánevní (max 1 500 ml – podle váhy dárce)
v celkové anestézii
2-3 dny hospitalizace na odběrovém centru + rekonvalescence 7-14 dnů
po odběru pobolívání vpichů
Odběr z periferní krve
ambulantně 1-2 odběry pomocí separátoru
(jeden odběr trvá asi 4 h)
bez CA
odběru předchází stimulace tvorby krvetvorných buněk
(i.v. aplikace růstových faktorů)
krátké poststimulační potíže (podobají se chřipce):
slabost, bolesti hlavy, pobolívání kostí
Odběr z pupečníku
http://www.bpk.cz/

Odebraná tkáň se zamrazí v tekutém dusíku při -196°C
a uchovává v kryobance.
Příjemci krvetvorných buněk

Indikace k transplantaci:
leukémie
lymfomy

Příprava k transplantaci:
chemoterapie + imunosupresiva (u alogenních Tx) + ev. celotělové ozáření
→ zničení nemocné kostní dřeně,
aby se v kosti udělalo místo pro uchycení nové krvetvorby

Postup při transplantaci:

Tx kostní dřeně
většinou autologní transplantace
neprovádí se moc často (v kostní dřeni převážují buňky vyzrávající)
v době remise, kdy zhoubné buňky nejsou v organismu zjistitelné,
se provede několik náběrů (třeba i 20 vpichů)
při akutním vzplanutí se provede transplantace
(pro jednu Tx KD jsou nutné 1-2 odběry)
buňky se hůře uchycují → doba přihojení štěpu 3-4 týdny

Tx krvetvorných (kmenových) buněk z periferní krve
provádí se jako autologní, syngenní nebo alogenní transplantace
provádí se častěji (v periferní krvi jsou buňky vyzrálé)
snadněji se uchytí
→ samy si najdou v kostní dřeni místo, kde se usadí
krvetvorné buňky jsou podány do žíly (podobně jako transfúze)
preferuje se aplikace CŽK (v. subclavia, v.jugularis)
vaky se nerozmražují úplně, ale do konzistence dřeně
(při zvyšování teploty buňky odumírají)
způsob aplikace krvetvorných buněk:

pacienti mají během výkonu pocit škrábání v krku, suchý kašel
(potíže se zmírňují při polykání → vhodné cucání pastilek)
po transplantaci přetrvává 2-3 dny typický zápach z úst

Posttransplantační péče:
po alogenní transplantaci imunosupresiva (Sandimmun caps.)
izolační režim na speciálním jednolůžkovém pokoji:

laminární proudění vzduchu, filtrace vody
pacient z pokoje nevychází po celou dobu izolačního režimu
(tj. do dosažení neutrofilů 1.109/l)
přístup personálu k pacientovi přes okénko
(jinak jen v nutných případech – ochranné pomůcky!)
pacient si sám denně převléká lůžko
měření TT 3x denně (riziko neutrofilní febrilie)
péče o DÚ (prevence mukositidy) – měkký zubní kartáček
prevence infekce (péče o CŽK)
přísná dietní opatření (pouze tepelně opracovaná jídla)
NE: zelenina, sušené ovoce, džusy, minerálky…
sebepozorování pacienta → hlásit všechny změny
Př. petechie, krvavé nitky při smrkání, dušnost…

aplikace transfúzních přípravků
rozdílná skupina dárce a příjemce
(dle tabulky, obecně platí podávání ery 0- a plazmy AB)
ozáření TP (25-30 Gy) → eliminace lymfocytů
deleukotizace TP
negativní CMV dárce i příjemce

Komplikace
Hematologická toxicita
neutropenie, anémie, trombocytopenie
Infekce
mukositida celého GIT (bolestivé ulcerace na mukóze)
léčba: PEV, kontinuálně morfin i.v.

Porucha reprodukčních schopností

Ztráta paměťové imunity
→ nutnost přeočkování

Reakce štěpu proti hostiteli (GvHD)
imunologická reakce buněk dárce proti organismu příjemce
ideální shoda antigenů: 10/10 (deset z deseti)
→ čím větší neshoda v antigenech, tím intenzivnější reakce
(komplikaci již při shodě 8/10)
formy:
akutní – za 1-100 dní po transplantaci
chronická – přechodem z akutní formy
nebo opožděná reakce za déle než 100 dní
KO:
vyrážka, zarudnutí, bolestivé deskvamace (brána vstupu infekce)
Př. u jednoho chlapce postiženo 90% těla → smrt
suché spojivky a sliznice → oční kapky, brýle
žloutenka (↑JT)
nechutenství, zvracení, průjem (odlišit od mukositid)
– léčba:
kortikoidy
cytostatika: Metotrexát (i.v. nebo do a.hepatica)
imunosupresiva (Sandimmun v infúzích)

TA-GvHR(D) = Transfúzí asociovaná reakce štěpu proti hostiteli
vážný průběh, až 90% mortalita
objeví se za 4 až 30 dní po transfúzi
zvýšené riziko výskytu TA–GvHR(D):
nevyvinutý imunitní systém (novorozenci, plod)
vrozený imunodeficit
transplantace kmenových buněk
transfuze trombocytů od pokrevních příbuzných
KO: – průjmy
teploty
kožní exantém
poškození plic a lymfatických uzlin
pancytopenie z aplazie kostní dřeně → pak mortalita 100%)
dg: histologické stanovení z poškozené tkáně.
prevence: – ozáření TP minimálně 25 Gy
– někdy i deleukotizace TP