Monitorace hemodynamiky

Hemodynamika popisuje oběh krve na základě fyzikálních principů.

Hemodynamické ukazatele:
činnost srdce jako pumpy
činnost cév jako trubic vedoucích krev
distribuce – tepny
výměník – kapiláry
kapacitní část – žíly
funkce krve jako náplně systému:
prouděním krve v KO
tlaky krve v různých částech těla a za různých okolností

Základní měřené parametry:
Srdeční výdej:
CO (cardiac output) = MV♡ (minutový objem srdeční)
CI (cardiac index, srdeční index)
SV (systolický objem) = TO (tepový objem)
SF (srdeční frekvence) = TF (tepová frekvence)
Tlaky:
TA (tlaková amplituda = tepový, pulsový tlak)
MAP (střední arteriální tlak)
CVP (centrální žilní tlak)
PAT (tlak v PS♡)
RVP = ABP (tlak v PK♡)
PAP (tlak v plícnici)
MPAP (střední tlak v plícnici)
PCWP (Pulmonary Capillary Wedge Pressure, = tlak v zaklínění)
Odpory:
SVR (systémová vaskulární rezistence)
Kontraktilita srdce:
EF (ejekční frakce)
EDV (end-dialostický objem)
ESV (end-systolický objem)
Sycení krve kyslíkem:
SaO2 – saturace O2 v arteriální krvi
ScvO2 – saturace O2 v centrálním žilním systému

Základní měřené parametry

Srdeční výdej:
CO (cardiac output) = MV♡ (minutový objem srdeční)
= množství krve přečerpané srdcem za 1 minutu
CO = SV x SF
CO = 5 l /min (4-8 l/min)
norma při zátěži: až 20 l/min
pokles CO na polovinu = život ohrožující stav.

Faktory ovlivňující velikost CO:
věk: CO je nejvyšší v dětství, věkem klesá
pohlaví: u mužů o 10 % vyšší než u žen
velikost těla: se stoupající velikostí organismu stoupá velikost CO
poloha: při změně polohy se změní velikost CO
Př. přechod z polohy vleže do stoje → ↓CO o 20%
metabolismus
Př. sepse, ↑TT, rozsáhlé trauma, silné emoce apod.

CI (cardiac index, srdeční index)
= minutový srdeční výdej vztažený na 1 m2 povrchu těla
CI = CO : BS
BS (povrch těla) = (hmotnost0,425 x výška0,725) x 0, 007184
CI = 3,2 l/min/m2 (2,5–4,5 l/min/m2)
neslučitelnost se životem: ↓1 l/min/m2

SV (systolický objem) = TO (tepový objem)
= objem krve vypuzený do tepenného řečiště jednou systolou levé komory
SV = 70 ml (60 – 90 ml)

SF (srdeční frekvence) = TF (tepová frekvence)
= počet srdečních stahů za minutu
SF = 72/min (70 – 90/min)

Tlaky:
TA (tlaková amplituda = tepový, pulsový tlak)
= rozdíl mezi sTK a dTK
TA je největší ve velkých artériích, směrem do periferie se snižuje.
TA = 40 mmHg
MAP (střední arteriální tlak)
= průměr tlaků během srdečního cyklu;
hodnota se blíží více k dTK, protože diastola trvá déle
MAP = 1/3 sTK + 2/3 dTK
MAP = 75 mmHg
minimální MAP k udržení tkáňové perfúze: 65 mmHg
CVP (centrální žilní tlak)
= tlak krve ve velkých žilách v blízkosti jejich vstupu do v PS♡,
nepřímý ukazatel tlaku v PS♡
CVP = 2-8 cmH2O (1 cmH2O = 0,74 mmHg)
CVP = 4-10 mmHg (1 mmHg = 1,36 cmH2O)
↑CVP: selhání P♡, ♡ tamponáda, plicní embolie, hyperhydratace, UPV
↓CVP: hypovolémie
RVP = ABP (tlak v PK♡)
RVP = 25/5 mmHg
PAP (tlak v plícnici) → MPAP (střední tlak v plícnici)
PAP = 25/10 mmHg
MPAP = 15
↑PAP / ↑MPAP: při plicní hypertenzi
PCWP (Pulmonary Capillary Wedge Pressure, = tlak v zaklínění)
= tlak při zaklínění katétru do periferní větve a.pulmonalis,
nepřímý ukazatel tlaku v LS♡
PCWP = 10 mmHg (8–12 mmHg)
↑ PAWP: selhání L♡, plicní edém, kardiogenní šok

Systolické tlaky v srdečních dutinách (mmHg):
PAT PCWP
5 10

ABP sTK
20 120
Odpor:
SVR (systémová vaskulární rezistence)
= faktor, který působí proti toku krve v aortě
SVR = (MAP – PAT) : CO

PVR (plicní cévní rezistence)

Kontraktilita srdce:
EF (ejekční frakce)
= podíl krve, který je vypuzen při kontrakci ♡ komory do KO
EF = SV : EDV
EF = ↑50 % (60-75%)

EDV (end-dialostický objem)
= objem krve v ♡ komoře na konci diastoly (v době preload)
EDV = 130 ml v každé ♡ komoře

ESV (end-systolický objem)
= objem krve v ♡ komoře na konci systoly (v době afterload)
ESV = EDV – TV
ESV = 50-60 ml v každé ♡ komoře

Sycení krve kyslíkem
SaO2 – saturace O2 v arteriální krvi
SaO2 = 90-100%

ScvO2 – saturace O2 v centrálním žilním systému
= ukazatel rovnováhy mezi tkáňovou potřebou O2 a jeho dodávkou
SvO2 = 60-80%
↑ SvO2: ↑dodávka O2 – podání inotropik, transfúze, oxyterapie
↓potřeba O2 – hypotemie, anestézie
↓SvO2 : ↓dodávka O2 – hypovolémie, anémie, šok, selhání ♡
↑potřeba O2- bolest, hypertermie, ↑námaha

Způsoby měření hemodynamiky

Neinvazivní techniky:
puls
krevní tlak (tonometr, fonendoskop)
srdeční ozvy (fonendoskop)
saturace kyslíku (puslní oxymetr)
EKG (elektrokardiograf, monitor, Holterův přístro

Semiinvazivní metoda:
transezofageální echokardiografie (systém Hemosonic)
systém se skládá ze speciální jícnové sondy a monitoru:
na sondu se navleče silikonový návlek s vodivým gelem
a zavede se nosem do oblasti descendentní aorty (dolní část jícnu)
informuje o funkci LK♡ (stav chopní, pohyblivost ♡ stěn)
zhodnotí SV, EF → lze vykalkulovat CO, CI, EDV

Invazivní měření hemodynamiky: .
CVP – centrální žilní tlak
vyšetření tlaků v malém oběhu

Podpora životních funkcí

Aplikace katecholaminů

Katecholaminy (adrenalin, noradrenalin a dopamin) se tvoří v dřeni nadledvinek,
dopamin i v ledvinách.
Dřeň nadledvinek je součást sympatoadrenálního systému a je prvním orgánem,
který reaguje na zátěžové reakce a spouští poplachovou reakci stresu.

Účinky adrenalinu:
zrychluje srdeční činnost – ↑TF
zvyšuje sílu stahu myokardu → ↑SV
zužuje periferní cévy → centralizace oběhu →zvyšuje sTK
rozšiřuje průsvit bronchů→ zlepšení ventilace plic
↑hladinu glukagonu → játra štěpí glykogen na glukózu → ↑glykémie → dodání energie rozšiřuje zornice → do očí vstupuje více světla („strach má velké oči“)
aktivuje potní žlázy

Účinky noradrenalinu:
výrazně zužuje periferní cévy (i v ledvinách) → zvyšuje sTK i dTK → ev.↓TF
(na srdeční sval působí minimálně)
zrychluje puls
rozšiřuje cévy v kosterních svalech → ↑okysličení svalů

Účinky dopaminu:
zvyšuje sTK při zachování dTK
↑kontraktility, ↑ tepového objemu, ↑MV♡
tonizuje cévy
↑renální vazodilataci, perfúzi a GF
↑průtok krve splanchnickým a koronárním řečištěm

Volumoterapie
je léčba hypovolemie s cílem doplnit organismu chybějící tekutiny
a stabilizovat vnitřní prostředí.

Krystaloidy:
jsou roztoky vody a iontů
rychle doplní objem, ale nezůstanou v KO dlouho
(po 30 min zůstává v KO jen 15% podaného ⊙)
F 1/1, R1/1, H1/1, G 5%
Plasmalyte – zastoupení iontů kopíruje složení v plazmě

Koloidy:
plazmaexpandéry (10 % Rheodextran, Tensiton, Haes)
mají onkotický tlak vyšší než plazma
svou osmotickou aktivitou vážou na sebe vážou vodu
a v konečném efektu působí větším objemem, než byl dodán

NŽ: hepato-nefro-toxicita
změny koagulačních faktorů
anafylaktická reakce (dříve dextran, nyní želatiny)
KI: hyperhydratace (plicní edém)
dehydratace, popáleniny
selhání ledvin, dialyzovaní pacienti
dysfunkce jater
koagulopatie
intrakraniální krvácení

plasmasubstituenty = náhradní roztoky plazmy
jsou isoonkotické (mají onkotický tlak shodný
s onkotickým tlakem plasmy
objemový efekt odpovídá množství dodaného roztoku

HES – hydroxyethylškroby
(6% Voluven, 6% Volulyte, 6% a 10% Tetraspan, 6% Dextran)
určené k léčbě hypovolémie, pokud nestačí krystaloidy
podávat velmi omezeně, po nejnutnější dobu
(max 24 h, ev. 48 h)
snižují kapilární únik při rozvoji SIRS
želatiny 3-5,5% (Gelofusin, Gelafundin, Gelaspan, Haemacel)
albumin – nejspolehlivější volumexpandér s nejdelším účinkem

Transfúzní přípravky:
Krevní plasma
Erytrocytární masa
(EBR dát teprve při ↓Hgb na 60-80 g/l,
poměr EBR : plazma = 1:1 nebo 2:1)

Bilance tekutin

CTV – celková tělesná voda 60% – 42 l
ICT – intracelulární tekutina 40% – 28 l
ECT – extracelulární tekutina 20% – 14 l
IVT – intravazální tekutina – 5%
EVT – extravazální (intersticiální) tekutina – 15 %

Tekutiny v tzv. třetím prostoru se vyskytují jen za patologických stavů
a nelze je zařadit do předchozích skupin.
Př. ascites, hydrothora

Natrium Na+ – hlavní kationt ETC
Udržuje vodní rovnováhu, homeostázu a osmotický tlak krve

Kalium K+ – hlavní kationu ICT
Udržuje ABR a stálý osmotický tlak, povzbuzuje srdeční činnost

Mechanismy ovlivňující vodní homeostázu

osmoreceptory a volumoreceptory (reagují na změnu osmot.tlaku a objemu tělních tekutin)

pocit žízně

hypotalamus uvolní ADH

stimulace ledvin k reabsorpci vody

sekrece reninu

aktivace angiotensinu resorpce Na + vody

sekrece aldosteronu vasokonstrikce

zadržování Na

zadržování vody

Bilance tekutin je hodnocení příjmu a výdeje tekutin (po 1, 6, 12 či 24 hodinách).
Příjem a výdej tekutin by měly být v rovnováze.

Pozitivní bilance = příjem je větší než výdej

Negativní bilance = výdej je větší než příjem

Příjem:
tekutiny per os (nápoj, výživné roztoky, voda v potravě)
tekutiny per sondu
i.v. roztoky

Výdej:
moč
řídké stolice
ztráty žaludeční sondou
drenáže, vývody po operaci
nadměrné pocení (až 2 l/h!)
hyperventilace

Při hodnocení denní bilance je třeba vzít v úvahu i nazapsané parametry:

Např. normoventilace = ztráta 500 ml vodními parami
neznatelné pocení = 700 ml
formovaná stolice = 100 ml

Další ukazatelé rovnováhy tekutin:
CVP
specifická hmotnost moči
tělesná hmotnost
obvod břicha a končetin