Hrudní punkce a drenáž

Hrudní punkce

je jednorázové nabodnutí pohrudniční dutiny.

Indikace:
léčebný účel:
odstranění patologické tekutiny z pohrudniční dutiny
při netraumatických kolekcích
(hemothorax, fluidothorax, pyothorax, chylothorax…)
podání léčiv (cytostatik, ATB)
diagnostický účel:
odběr vzorku na vyšetření (exsudát x transsudát)

KI:
koagulopatie
nesouhlas pacienta

Příprava pacienta:
souhlas informovaného pacienta
při kašli antitussika
poloha vsedě, HK za hlavu

Pomůcky:
pomůcky k dezinfekci (včetně emitní misky)
sterilní rukavice
punkční jehla, stříkačka
trojcestný kohout s gumovou spojkou
odsávačka
označené zkumavky
vazelína, tampón, neprodyšná leukoplast
pomůcky pro hrudní drenáž → každá punkce může být zakončena drenáží

Výkon:
vyšetření hrudníku poklepem, poslechem
označení místa vpichu barevnou dezinfekcí
4.-7. mezižebří ve střední/zadní axilární čáře
sterilní rukavice
zavedení jehly a stříkačky při spodní linii mezižebří
(tj. těsně nad horním okrajem spodního žebra – mimo nervy a cévy)
aspirace vzorku → odběr do označené zkumavky
napojení na odsávačku
po vytažení jehly dezinfekce, vazelína a komprese sterilním tampónem

Hrudní drenáž

je zavedení drénu do pohrudniční dutiny.

Cíl:
evakuace obsahu → dekomprese pohrudniční dutiny → rozvinutí plic

Indikace:
odstranění patologického obsahu z pohrudniční dutiny
(PNO, hemothorax, fluidothorax, pyothorax, chylothorax…)

Pomůcky:
sterilní stolek:
ochranné pomůcky (plášť, rukavice)
pomůcky k dezinfekci
pomůcky k místní anestézii
perforovaná rouška
skalpel a hrudní drén
pomůcky k šití
sterilní tampóny a krytí
drenážní systém (Thora-Seal III.), sterilní voda
spojka na vývěvu
odsávačka
vazelína, neprodyšná náplast (Omnifix)

Postup:
poloha
pneumothorax: vleže, HKK podél těla
hemo/fluidothorax: vsedě /v polosedě, HKK za hlavou
(ev. vleže na zdravém boku – v PNP)
označení místa vpichu barevnou dezinfekcí
pneumothorax: 2.-3. mezižebří medioklavikulárně,
vpich tangenciálně = kolmo k podložce
hemo/fluidothorax: 4.-7. mezižebří ve střední/zadní axilární čáře
(pod 8. žebrem hrozí poranění sleziny)
bezpečný trojúhelník dle BTS guidelines:
zadní hranice m. pectoralis majos
přední hranice m. latissimus dorsi
horizontálně ve výši prsní bradavky
sterilní rukavice
zarouškování
lokální anestézie
incize 2 cm → tupá preparace peánem min 10 cm hluboko
ověření anatomických poměrů palpačně prstem
zavedení drénu s mandrénem (nebo trokar + drén) – možno pod UZ kontrolou
vytažení mandrénu a napojení drénu na odsávací zařízení
fixace drénu
sterilní ošetření vstupu (dezinfekce, sterilní krytí)

Napojení drenážního systému:
na lůžkovém oddělení:
jednorázový drenážní tříkomorový systém:
1. sběrná nádoba
2. vodní zámek → únik přebytečného vzduchu z pohrudniční dutiny;
(ponoření pipety max. 5 cm pod vodní hladinu
= fyziol.tlak v pohrudniční dutině)
3. vodní sloupec jako regulátor intenzity sání (cca 10 cmH2O)
ukončení drénu v PNP:
set pro drenáž s trojcestným ventilem a sběrným vakem
(Pleuracan, Pleurofix))
Heimlichova chlopeň
v nouzi prst z gumové rukavice

Typy drénů:
pneumothorax Ch 18-20
hemo/fluidothorax Ch 22-24

Typy sání:
aktivní (s regulovaným podtlakem) – podtlak udává vodní sloupec
pasivní (na spád) – evakuace PNO prostými dechovými exkurzemi
(nevytvoří se fyziologický pleurální podtlak)
vodní zámek (při nádechu stoupá tekutina do pipety)
nebo sběrný sáček (v PNP – Pleuracan)

Po výkonu:
klid na lůžku, Fowlerova poloha
fixace odvodné hadice
připravenost na rozpojení systému: 2 peány u lůžka nemocného
kontrolní rtg
kontrola místa vpichu
kontrola drenážního systému (těsnost, průchodnost, hladiny vody, odpady)
při manipulaci s drény 2x klem peánem
při převozu nemocného na vyšetření použít Heimlichovu chlopeň

Ukončení drenáže:
ihned, jakmile není drenáž nezbytně nutná (riziko vzniku empyému)
dle klinického stavu, fyzikálního vyšetření a rtg snímku (rozepjetí plíce)
postup: 1. dezinfekce, stehy EX
2. maximální nádech + zadržení dechu → drén EX
3. komprese 3-4 tampóny
(hrudní stěna je elastická, za 24 h se otvor zatáhne)

Komplikace:
infekce (empyém = doživotní problémy)
bolestivost
krvácení (poranění interkostálních cév)
PNO, hemothorax
dislokace drénu → podkožní emfyzém
obturace drénu krevní sraženinou, hustým hnisem…
přisávání drénu při ↑podtlaku
poranění nitrohrudních orgánů