Infekce spojené se zdravotní péčí

Legislativa

  • Zákon č 258/2000 Sb. o ochraně veřejného zdraví
    (obsahuje pokyny, co dělat, pokud se objeví infekce)
  • Zákon č. 372/2011 Sb. o zdravotních službách (dříve zákon 20/1996 o zdraví lidu)
  • Vyhláška č. 306/2012 Sb. (dříve Vyhláška č. 195/2005 Sb.)
    o předcházení infekčních chorob a hygienických požadavcích na provoz zdrav.zařízení
    (o nemocničních nákazách, odběrech biologického materiálu, sterilizaci a dezinfekci)

·       Vyhláška č. 537/2006 Sb.

očkování proti infekčním nemocem

·       Vyhláška č. 473/2008 Sb.

systému epidemiologické bdělosti pro vybrané infekce

            o požadavcích na minimální technické a věcné vybavení zdravotnických zařízení

 

  • Věstník MZ ČR 2012, částka 5
    Metodický návod o hygieně rukou při poskytování zdravotnické péče

 

Hygienicko-epidemiologický řád

je povinnou součástí provozního řádu každého zdravotnického pracoviště
Musí být komplexní: zahrnovat péči o zdraví pacienta, personálu i návštěv.

Na vypracování provozních řádů se podílí nemocniční infekcionista – mikrobiolog,který také kontroluje dodržování stanovených režimových opatření.

    H-E řád obsahuje:

  • program prevence vzniku a šíření NN
  • program prevence profesionálních infekcí
  • program kontroly infekcí (způsob hlášení a evidence nákaz)

   H-E řád přesně vymezuje:

  • požadavky na provádění dezinfekce a sterilizace
  • požadavky na provádění sanitárního úklidu na jednotlivých odděleních
  • požadavky na manipulaci s ústavním prádlem
  • požadavky na zacházení s biologickým materiálem
  • požadavky na manipulaci se zdravotnickým odpadem
  • požadavky na manipulaci se stravou a nádobím
  • požadavky na dopravu jídla, pacientů, odpadu, sterilního materiálu…

            Zdravotnická zařízení spolupracují s orgány ochrany veřejného zdraví (HES)
            v souladu s platnou legislativou.

   Povinnosti osob provozujících zdravotnická zařízení:

(dle zákona č. 258/2000 Sb. o ochraně veřejného zdraví, § 15-16)

  • činit hygienická a protiepidemická opatření k předcházení vzniku a šíření NN
  • kontrolovat dodržování zásad hygienicko-epidemiologického režimu
  • při výskytu NN nebo při podezření na její výskyt provést nutná opatření
  • k odhalení zdroje nákazy a působu jejího šíření
  • k zamezení dalšího šíření NN
  • k léčbě nakažených a z nákazy podezřelých osob
  • evidovat každou NN a na vyžádání poskytnout o ní údaje příslušnému orgánu ochrany veřejného zdraví
  • neprodleně hlásit
  • hromadný výskyt NN
  • NN, která vedla k těžkému poškození zdraví nebo k úmrtí.

 

Zásady mikrobiální terapie

   Národní antibiotický program (NAP) byl ustanoven na základě usnesení vlády ČR v roce 2009.
    Jeho cílem je zajištění dlouhodobě dostupné, účinné, bezpečné a nákladově efektivní           antibiotické léčby pacientů s infekčními chorobami.
           

Prostředky k zajištění cíle:

  • podpora správné praxe v používání ATB
  • omezení nadužívání ATB
  • účinná prevence a kontrola infekcí
  • vzdělávání odborné i laické veřejnosti

   Antibiotická střediska vznikla v 60. letech 20. stol a dnes jsou výkonnou strukturou NAP na lokální úrovni.

 Úkoly antibiotických středisek:

  • sledování vývoje rezistence bakterií k antimikrobiálním preparátům
  • omezování nárůstu a šíření ATB rezistence
  • poskytování mikrobiologických konzilií → cílená antibioterapie
  • spolupráce s lékárnou při výběru ATB pro dané zdravotnické zařízení
  • hodnocení spotřeby ATB v příslušných zdravotnických zařízeních, případně provedení regulačních opatření
  • pravidelné mikrobiologické monitorování vybraných pacientů

 

Infekce spojená se zdravotní péčí

(dříve nozokomiální = nemocniční nákaza = NN)

            je nákaza endogenního či exogenního původu, která vznikla v příčinné souvislosti
            s pobytem osob ve zdravotnickém zařízení (ústavní i ambulantní části)
            v příslušné inkubační době.

      Mezi NN patří také:

  • nákaza, která se projeví po propuštění nemocného do domácí péče
  • nákaza, která se projeví po přeložení do jiného zdravotnického zařízení

      Mezi NN nepatří:

  • nákaza, se kterou byl pacient do nemocnice přijat
  • nákaza, která se v nemocnici manifestuje (tzv. zavlečená infekce)
  • profesionální nákaza zdravotníků

   Původ NN:

  • endogenní – původce pochází z vlastní mikroflóry pacienta → dostane se z místa
    běžného výskytu do jiného místa
                           Př.       přemnožení Clostridií ve střevě po léčbě ATB
  • exogenní – původce je zanesen do organismu z vnějšího prostředí → tyto infekce
    jsou většinou preventabilní

   Dělení NN:

  • nespecifické – odrážejí aktuální epidemiologickou situaci ve spádové oblasti                                
  • Př.       chřipky vyskytující se i ve školách, školkách…
  • specifické vznikají jako důsledek diagnosticko-léčebných výkonů;
    jejich výskyt ovlivňuje úroveň asepse, sterilizace a dezinfekce

   Zákeřnost NN:

spočívá ve vyšší rezistenci (až multirezistenci) bakteriálních kmenů
na dezinfekční a antimikrobiální (ATB, chemoterapeutika) preparáty,
které vznikly dlouhodobou kolonizací a cirkulací ve zdrav.zařízeních   

   Důsledky NN:

  • poškození pacienta
  • socioekonomický dopad: ↑doba hospitalizace (asi o 4 dny)
                                              ↑náklady spojené s léčbou
                                              ↑pracovní neschopnost pacienta

   Sledování NN:

V Evropě (ani v ČR) nejsou stanovena jednoznačná diagnostická kritéria pro NN,
proto neexistuje ani jednotný systém sledování NN.
Veškerá problematika leží v kompetenci jednotlivých nemocnic, krajů.

Epidemiologie infekčních onemocnění

 

   Zdroje NN:

  • pacient (jeho vlastní mikroflóra nebo jiný pacient)
  • zdravotnický personál
  • návštěvník (nejméně závažný zdroj – návštěvnost lze regulovat)

  Proces šíření NN:

  1. existence zdroje původce nákazy
  2. uskutečnění přenosu původce nákazy (nutná prevence!)
  3. přítomnost vnímavého jedince

   Nejčastější původci NN:

  • bakterie
  • Escherichia coli (nejčastější nozokomiální bakterie)
  • Klebsiella pneumoniae, Klebsiella oxytoca
  • Pseudomonas aeruginosa (velmi rezistentní, vyskytuje se při ETI)
  • Stafylococcus koaguláza negativní, MRSA
  • Enterococcus, Enterobacter
  • Clostridium difficile
  • Helicobacter pylori
  • Mycobacterium species
  • Proteus
  • Salmonella
  • Serratia marcescens
  • viry
  • mikrohouby, kvasinky
  • prvoci
  • parazité

     Přenos původce NN:

  • Přímý přenos – proběhne za současné přítomnosti zdroje nákazy i vnímavého jedince

                       Př.       kontakt (polibek, dotek, sexuální styk)
                                   kapénková infekce (kýchání, smrkání, kašlání, plivání, mluvení)
                                   alimentární cesta (při přípravě stravy)

  • Nepřímý přenos – proběhne v nepřítomnosti zdroje nákazy
    Př.       kontaminované předměty (obvazový materiál, nástroje, prádlo..), kontaminované jehly a stříkačky (hepatitida B, AIDS), kontaminované biologické produkty a léky (plazma, masti), kontaminované potraviny

 Nejčastější NN:

  • infekce urogenitálního traktu – 30%
    z toho 60-90% PMK → blokace samoočistného mechanismu,
                pevné ulpívání bakteriálního biofilmu na katétrech → nutno vyměnit,           nepomohou ani proplachy ATB
  • infekce respiračního traktu – 10-20%
    výskyt u 1% hospitalizovaných (zejm. ARO), nejvyšší úmrtnost: až 25%,
                vznikají exogenně jako primární infekce
                nebo endogenně metastatickým přesunem infekce z GIT         
  • ranné infekce
    na chirurgii až 38% pacientů (2/3 incize, 1/3 hlubší tkáně)
  • infekce krevního řečiště
    katétrové sepse
  • infekce gastrointestinální

Infekce přenositelné parenterální cestou (HIV, hepatitida B,C) věšinou nejsou NN. 

   Rizikové faktory vzniku NN:

  • typ infekčního agens:
  • ↑schopnost přežití, ↑virulence, ↑ATB rezistence
  • zdravotní kondice hostitele:
  • ↑věk, ↓porodní váha – nedonošenost
  • podvýživa, imunosuprese
  • maligní procesy (leukémie)
  • narušení integrity kůže: trauma, dekubity, popáleniny
  • dlouhodobá imobilita, stáza moče, snížená ventilace
  • radio/chemoterapie
  • prostředí:
  • délka hospitalizace (je přímo úměrná riziku vzniku NN)
  • intenzivní péče (ARO, JIP) – výskyt NN je zde 5–10x vyšší z důvodu:
  • invazivních vstupů → narušení přirozené bariéry
  • operačních výkonů
  • dg zákrokům, při nichž je porušovaná integrita kůže
  • podávání ATB

   Na vzniku NN se podílí:

  • nízká kvalita ošetřovatelské péče
  • nedostatečná nebo nesprávně prováděná dezinfekce ploch a pomůcek
  • nedodržování zásad asepse
  • nesprávná manipulace se sterilním materiálem
  • nedostatečné mytí a dezinfekce rukou personálu
  • ne správná manipulace s prádlem, použitými nástroji, biologickým materiálem…
  • nesprávná manipulace se stravou
  • nedodržování zásad bariérové péče

   Prevence NN:

  • dezinfekce, střídání dekontaminačních prostředků
  • MÁ smysl výběr

vhodného prostředku (baktericidní, virucidní, fungicidní, sporicidní…)

a jeho správné používání (koncentrace + expozice, čerstvý 8-12 h…) 

  • NEMÁ smysl navyšování koncentrace či prodlužování doby expozice
  • sterilizace, zachovávání aseptických postupů
  • používání pomůcek na jedno použití
  • správné používání jednorázových latexových rukavic
    Př.       neinfikovat se při stahování rukavic
  • častá dezinfekce rukou
  • správná manipulace s prádlem, nádobím, použitými nástroji, biolog.materiálem…
  • ochrana vody a potravin
  • izolace zdroje – bariérová péče
  • vhodné uspořádání ošetřovatelské jednotky

Protože léčbu NN hradí pojišťovna, nemocnice nejsou k prevenci NN motivovány,

Profesionální infekce

          je onemocnění, jehož původce je přenositelný na člověka
            a které vznikne u zdravotníka při výkonu svého povolání.

     Nejčastější profesionální infekce:

  • svrab
  • akutní průjmové infekce
  • respirační virové infekce
  • kožní infekce

   Nejzávažnější profesionální infekce:

  • hepatitida A
  • hepatitida B – riziko přenosu perkutánním poraněním 3-10% *)
  • hepatitida C – riziko přenosu perkutánním poraněním 3% *)
  • AIDS (- iziko přenosu perkutánním poraněním 0,3% *)
  • tuberkulóza

*) Výše rizika je závislá na množství krve a virové nálože od pacienta.