Intoxikace

Paracelsus:
„Všechny sloučeniny jsou jedy.
Neexistuje sloučenina, která by jedem nebyla.
Rozdíl mezi lékem a jedem tvoří dávka.“

Otrava (intoxikace) = náhle vzniklá porucha zdraví způsobená biologicky aktivní látkou.

Jed (pharmakon) = organická nebo anorganická látka působící na živý organismus
svým chemickým nebo fyzikálně-chemickým účinkem
již v malém množství vyvolá otravu

Cesta vstupu jedu do organismu:
perorálně (alkohol, houby, léky, potraviny)
parenterálně (bodnutí hmyzem, uštknutí hadem)
perkutánně
inhalačně
přes spojivkový vak (vodka – aby nebyl cítit alkohol z dechu)

Charakteristika otrav:
vědomé otravy
sebevražedné pokusy (tentamen suicidii)
demonstrační úmysly
vražedné úmysly
nevědomé otravy
náhodné
u dětí 1-5 let (léky, čisticí prostředky)
záměna  (jedy v lahvích od nápojů)
otravy CO (nejvyšší úmrtnost)
profesionální otravy (v zemědělství, průmyslu)
otravy jídlem, pitím, léky (paracetamol)
uštknutí
nenáhodné
experimenty s drogou

Faktory ovlivňující průběh otravy:
dávka (noxa může působit přímo i prostřednictvím svých metabolitů)
doba expozice (akutní otrava x chronická expozice v průmyslu)
fyzikálně-chemické vlastnosti noxy (distribuce, absorpce, eliminace)
stav organismu (krevní oběh, teplota, hydratace…)

Prognózu určuje velikost dávky a doba, která uplynula od požití.

Klinické syndromy – toxidromy:

Cholinergní syndrom
Noxa: – acetylcholin, pilokarpin, fyzostigmin
– houby (muskarin)
– organofosfáty (insekticidy, herbicidy)

KO: – poruchy vědomí (zmatenost)
– svalová slabost, svalové křeče
– slinění, slzení, pocení, zvracení, inkontinence
– arytmie, bronchospasmus, plicní edém
– mióza

Anticholinergní syndrom
Noxa: – parasympatolytika (atropin)
– antihistaminika
– antidepresiva, antipsychotika, antiparkinsonika
– spasmolytika, alkaloidy Belladony
– centrální svalová relaxancia
– rulík zlomocný, durman

KO: – suchá, zarudlá kůže a sliznice
– žízeň, retence moči
– ↑P, ↑TK, ↑TT
– mydriáza, neostré vidění
– svalové záškuby

Sedativní (hypnotický) syndrom
Noxa: – alkohol
– benzodiazepiny, barbituráty
– antidepresiva, antipsychotika, antikonvulziva
– opioidy

KO: – ataxie (porucha rovnováhy, vrávoravá chůze)
– porucha vědomí (delirium)
– nystagmus, diplopie (dvojité vidění), rozmazané vidění
– setřelá řeč
– porucha čití, parestézie

Opioidní syndrom
Noxa: – opioidy

KO: – porucha vědomí (kóma)
– útlum dechového centra
– ↓P, ↓TK, ↓ TT (hypotermie), šok, plicní edém
– mióza

Sympatomimetický syndrom
Noxa: – amfetaminy, metamfetamin
– kofein, kokain, efedrin
– teofylin

KO: – třes, křeče, hyperreflexie (nabuzenost, nezastavitelnost)
– ↑P, ↑TK, ↑TT (hyperpyrexie) → pocení
– mydriáza
– arytmie, AIM, plicní edém, CMP, rhabdomyolýza

Halucinogenní syndrom
Noxa: – amfetaminy
– kokain
– kanabioid THC (konopí, marihuana)

KO: – desorientace, halucinace
– ↑P, ↑TK, ↑D
– křeče

Abstinenční narkotický syndrom
Noxa: – vynechání narkotik, alkoholu
– vynechání sedativ, hypnotik a opioidů

KO: – průjem, křeče
– slzení, slinění
– ↑P, ↑TK,
– mydriáza
– svalové záškuby
– neklid, halucinace, nespavost

Extrapyramidální syndrom
Noxa: – haloperidol
– chlorpromazin, thioridazin (neuroleptika)

KO: – dysfonie, dysfagie
– rigidita, tremor

Priority v PNP:

informace z místa příhody
zajistit vzorky požitých látek (léková plata, zbytky jídla, prázdné láhve)
nebo vzorky zvratků (50-100 ml)
určit předpokládané množství požité látky
zjistit čas požití
korespondence, dopis na rozloučenou

odběr anamnézy
choroby, které by se mohly podílet na příznacích
Př. epilepsie, DM, horečnatá infekce, úraz hlavy, alkoholismus,
toxikomanie (prohlédnout místa obvyklých možných vpichů)

fyzikální vyšetření
vědomí (kóma, zmatenost, delirium, halucinace)
dýchání (útlum, zápach dechu, CH-S dýchání)
krevní oběh (arytmie)
stav zornic
teplota, stav kůže (pocení, hydratace)
křeče, záškuby, třes, známky po opakovaných žilních punkcích

zajištění základních životních funkcí
žilní přístup
zavedení NGS (prevence aspirace)
ev. ETI + UPV
(po požití pěnivých prostředků se ETK zavádí preventivně,
aby těsnicí manžeta izolovala DC a chránila tak plicní surfaktant
před účinkem noxy)
vyš. glykémie (požití alkoholu zejm. u dětí → hypoglykémie)

primární eliminace noxy
zvracení (u spolupracujících nemocných
výplach žaludku (běží-li čas → do 60 min od požití)
podání živočišného uhlí (univerzální antidotum)

transport pacienta → za neustálé monitorace!
specializované pracoviště pro léčbu akutních otrav,
metabolická JIP nebo ARO

Ochrana vlastní bezpečnosti
používání gumových rukavic a ústenky
u některých jedů (anilin, organofosfáty, kyanidy) použít také zástěru, galoše, štít na ochranu očí, pokrývku hlavy
nezasahovat bez speciálního vybavení v prostředí, kde hrozí
bezprostřední nebezpečí ohrožení života a zdraví

Diagnostika:
toxikologické vyšetření
vyš. krve, moči (50 ml), žaludečního obsahu (50 -100 ml)
jde o přesné a forenzně validní potvrzení diagnózy
laboratorní vyšetření
biochem. vyš. séra (včetně ABR, laktátu, myoglobinu, osm)
KO, koagulace
EKG, rtg S+P

Léčba:
podpůrná léčba
zajištění DC, podpora ventilace, aplikace kyslíku
úprava hemodynamiky (tekutiny, katecholaminy, antiarytmika)
úprava vodní, elektrolytové a acidobazické rovnováhy
normalizace TT
léčba křečí

primární eliminace = zabránění dalšího vstřebávání noxy
navození zvracení
odstraní se jen polovina žaludečního obsahu
výhodné u hub a velkých tablet (sonda by se ucpávala)
KI: – požití korozivních a pěnivých látek, benzínu,
poruchy vědomí, křeče, tachyarytmie
výplach žaludku (pokud k němu nedošlo v PNP)
inaktivace jedu v GIT
po ukončení výplachu se sondou podá dávka aktivního uhlí
opakované podávání aktivního uhlí do GIT po 4-5 h
(enterosorpce, intestinální dialýza)
navození průjmu
pomocí sorbitolu, 33% MgSO4
vysoké klyzma (Yal gel)
rozvaha a konzultace TIS
Toxikologické informační středisko
nepřetržitý provoz
telefonní číslo 224 919 293 a 224 915 402

sekundární eliminace = urychlení eliminace již vstřebané noxy
forsírovaná diuréza (Furosemid, Manitol)
Př. otrava lithiem
eliminační metody (hemodialýza, hemoperfúze, plazmaferéza)
hyperbaroxie (u otrav CO)
endoskopická extrakce enterosolventních kapslí
(zejména s řízeným uvolňováním)
chirurgické odstranění drogového kontejneru

aplikace specifického antidota
→ inaktivace toxického účinku v krvi (kompetitivní antagonista)

Komplikace:
při vyvolání zvracení
aspirace, krvácení
při výplachu žaludku
krvácení, epistaxe, laryngospasmy, aspirace, perforace
při vyvolání průjmu
dehydratace, iontový rozvrat (akumulace hořčíku)
při forsírované diuréze
iontový rozvrat
srdeční selhání, plicní edém
otok mozku
při použití eliminační metody
dysekvilibrační syndrom
hypotenze
krvácení
poruchy vnitřního prostředí atd.

Antidota

Léčiva:
opiáty → Intrenon, Narcanti (naloxon)
morfin → Nalorphin inj.
benzodiazepiny → Anexate inj. (flumazenil)
digitalis → Digitalis Antidot inj. (globulinum antidigoxinum)
atropin → Fysostigmin (beta-blokátor)
paracetamol → ACC (N-acetylcystein)
heparin → Protamin sulfat inj.
kumariny (warfarin) → Kanavit inj., gtt
beta-blokátory → Atropin, Adrenalin
blokátory Ca+ kanálu → Calcium chlorid, glukagon
myorelaxancia → Syntostigmin (neostigmin)
Esmeron → Bridion

Kovy:
železo, hliník → Desferal (desferoxamin)
těžké kovy → Metalcaptase tbl. (penicilamin)
arsen → Dimercaprol

Anorganické sloučeniny:
kyanidy → Cyanokit
anilin → metylénová modř
uhlovodíky (ředidla, benzín, toluen, nafta) → Lafinol (parafínový olej)
plyny (inhalační otravy) → Dexamethazon, kyslík
amoniak (čpavek) → Duphalac, Lactulosa sir.

Organické sloučeniny:
organofosfáty (pesticidy, herbicidy, insekticidy) → Atropin
Amanita phalloides (muchomůrka zelená) → G-PNC
Amanita muscaria (muchomůrka červená) → Atropin
Amanita pantherina (muchomůrka tygrovaná) → Atropin

Alkohol:
metanol, etylenglykol (Fridex) → Ethanol
metylalkohol → acidum folicum
terapie alkoholu → Antabus tbl.

Enterohepatální oběh = proces, kdy se látka dostává z jater žlučí do střeva,
kde se vstřebá do krve a vrací se portální žílou zpět do jater.
Proces tak brání velkým ztrátám důležitých látek.

Cyklus lze přerušit podáním léku (antidota),
který látku na sebe naváže a nedovolí její zpětné vstřebání.

Mechanismy účinku antidot:

chemická vazba na jed (chelatace)
Př. železo, hliník + chelatační látka Desferal
měď, olovo, rtuť, zinek, mosaz + Metalcaptase
arsen + Dimercaprol

kompetitivní antagonismus
Př. opiáty + Naloxon
Diazepam + Anexate

ovlivnění enzymatických systémů
Př. metanol + etylalkohol
paracetamol + ACC

vytěsnění jedu z vazby na bílkoviny
Př. amanita + megadávky PNC

inkapsulace
Př. Esmeron + Bridion

imunologický mechanismus (séra)
Př. globulinum antidigoxinum – proti digitálisu
sérum antiviperium – proti zmiji obecné (Vipera berus)
sérum antibotulinum – proti botulotoxinu
sérum TEGA, TAT – proti tetanu
sérum antirabies – proti vzteklině
sérum antigangrenosum

Příklady eliminace:

Diazepam
v játrech se metabolizuje na oxadiazepam a metdiazepam
(oba metabolity jsou opět aktivní formy)
diazepam, oxadiazepam a metdiazepam se žlučí vyloučí do střeva,
odkud se následně vstřebají do krve → v oběhu jsou tedy
tři aktivní látky
účinek diazepamu nelze zvyšovat (má stropový účinek),
účinek se jen prodlužuje

Dormicum
nemá aktivní metabolity, má jednodušší eliminaci

Otravy houbami:

Amanita muscaria (muchomůrka červená) → Atropin
muskarinové příznaky (cholinergní toxidrom)

Amanita pantherina (muchomůrka tygrovaná)
často záměna s bedlou jedlou
vede k paralýze svalů → ETI + UPV
úprava stavu do 24 h

Amanita phalloides (muchomůrka zelená) → G-PNC
do 6 h irreverzibilní stav (nauzea, bolesti, křeče)
→ pak se potíže zklidní a za 12 h jaterní selhání
(toxin zničí hepatocyty)
často končí smrtí (ev. jaterní dialyzátor + TxJ;
jenže přístroje jsou v celé republice jen dva:
na CKTCH v Brně a ve Vojenské nem. v Praze)

www.zachranari.unas.cz/studium/Intoxikace.doc