Intraoseální přístup

I: – po třech neúspěšných pokusech o vstup do periferní žíly
nebo nedaří-li se zavést PŽK v průběhu 90 → i.o. = 2. metoda volby
využití v PNP a při urgentním příjmu:

Př. KPR, šok, hypotenze, kolaps periferních žil, status epileptikus

Výhody:
rychlý a snadný přístup do KO u dětí i dospělých
krevní řečiště v i.o. prostoru nekolabuje
lze podávat stejné medikamenty jako do CŽK
(co je možné podat intravenózně, je možné podat i intramedulárně,
to ve stejné dávce a koncentraci)
medikamenty působí během několika vteřin (jako když se dají do CŽK)
z kosti lze odebírat i krev na krevní plyny a hemoglobin
bolestivost výkonu není velká (VAS 3-4)

KI (relativní):
zlomenina příslušné kosti
známky přechozích ortopedických výkonů ve zvolené lokalitě
krátká doba (do 24 h) od předchozí punkce příslušné kosti
kožní infekce v místě vpichu
osteoporóza / osteopetróza
osteogenesis imperfekta – ,,křehká kost“
novorozenecký věk (kosti jsou velmi zranitelné, i.o. prostor velmi malý)

Místa vpichu:
epifýzy dlouhých kostí:
proximální část tibie
dospělí: 1-2 cm mediálně a 1 cm proximálně od tuberositas tibiae
děti 8 – 15 let: 1-2 cm mediálně a 1-2cm distálně od tuberositas tibiae
děti do 8 let: 1cm mediálně a 1cm distálně od tuberositas tibiae

U dětí jde o vstup do diafýzy → aspiruje se krev.
U dospělého jde o vstup do epifýzy → často krev nelze aspirovat

distální část tibie – mediální maleolus
distální část femuru
proximální oblast humeru – vhodné při KPR
distální část radiu nebo ulny

kosti nepravidelného tvaru:
sternum
spina iliaca
patní kost (u dětí do 6 měsíců)

Způsob zavedení i.o. jehly:
manuální – šroubovací (patří historii)
nastřelovací
vrtací děti 15 mm – růžová ( u novorozenců 5 mm hluboko)
dospělí 25 mm – modrá
obézní 45 mm – žlutá

Vlastní výkon:
velmi přísná asepse
postup:
poloha na zádech, DK mírně pokrčená, podložený kolenní kloub a bérec
(zajištění dobré stabilizace bérce)
místní anestézie u nemocných při vědomí
nahmatat tuberositas tibiae (zaoblený výčnělek přímo pod patellou)
nahmatat tibiální plateau (rovná plocha asi 2 cm od tuberositas
směrem k vnitřní straně DK)
nahmatat místo vpichu (od tibiálního plateau 1cm směrem dolů od patelly)
i.o.jehlu držet pevně, kolmo k tibii → penetrace kostního matrix
→ vniknutí do kostní dřeně (spojeno se ztrátou odporu)
kontrola správného zavedení: aspirace krve (u dětí)
proplach F 1/1 → zlepšení distribuce v dřeni
(zároveň sledujeme známky extravazace = vyklenutí kůže)
fixace a sterilní krytí
zajistit kontinuální proplach → infúze přetlakem
(tlak v i.o. prostoru je vyšší)
imobilizace končetiny (dlaha)

CAVE!
I.o. přístup je možné ponechat jen po nezbytně nutnou dobu (do 12-24 h zrušit).

Komplikace:
infekce (výskyt 1/2 %)
zánět měkkých tkání
osteomyelitida (prevence osteomyelitidy → ex do 6 h)
lokální hematom
tuková mikroembolizace
poškození růstových plotének
dislokace jehly (neúplné proniknutí do kostní dřeně / proniknutí za kost)
→ extravazace (= únik tekutiny do okolní tkáně, např. kolem jehly)
→ hrozí nekróza tkáně (Thiopental, NaHCO3) → místo komprimovat
extravazální podání ↑ objemu tekutin
→ přetlakový syndrom (komparment sy): bolest, parestézie, ischémie