Monitorace kardiovaskulárního systému

Fyzikálně:
⦁ pohledem – barva kůže, vlhkost pokožky, úlevová poloha nemocného…
⦁ pohmatem – puls, teplota pokožky, otoky…
⦁ poslechem – zvýšená námaha při dýchání…
⦁ dotaz na subjektivní pocity nemocného – bolest, bušení srdce, stav dýchání…

Neinvazivně:
⦁ puls
⦁ norma: novorozenec 130-140 /min
kojenec 120 /min
batole 100 /min
10leté dítě 90 /min
dospělý 70-80 /min
tachykardie nad 90/min
bradykardie pod 60/min
asystolie pod 30/min

⦁ krevní tlak (NIPB) – šíře manžety 2/3 délky paže
⦁ norma: novorozenec 80/40 mmHg
kojenec 90/50 mmHg
batole 100/60 mmHg
10-leté dítě 110/70 mmHg
dospělý 120-130/80-85 mmHg

⦁ srdeční ozvy (fonendoskop)
⦁ saturace kyslíku (puslní oxymetr)
⦁ EKG (elektrokardiograf, monitor, Holterův přístroj)
⦁ TTE – transthorakální ECHO
⦁ ECHO srdce – k měření srdečního výdeje

Miniinvazivně:
⦁ TEE – transoesofafeální echografie (Hemosonic) – k měření srdečního výdeje

Invazivně
⦁ Invazivní vyšetření tlaku (IBP) – pomocí arteriální linky
⦁ Centrální žilní tlak (CVP) – vyšetření tlaku v pravé síni
⦁ norma 2-8 mmHg
⦁ Střední arteriální tlak (MAP) – vyšetření tlaku na velkých cévách (IBP)
⦁ norma 75 mmHg
⦁ Hemodynamické vyšetření
⦁ pravostranná tonometrie
⦁ měření srdečního výdeje
⦁ Laboratorní vyšetření
⦁ biochemické a hematologické vyšetření krve
⦁ biochemické a mikroskopické vyšetření moči

Výhody a nevýhody různých metod monitorace

S ohledem na pacienta upřednostňujeme neinvazivní způsob měření,
pokud to jeho zdravotní stav umožňuje.
Pokud zvažujeme invazivní monitoraci, pak výhody takového měření
musí převažovat nad riziky a možnými komplikacemi.

Příklad:
měření TK pomocí tonometru a fonendoskopu u oběhově stabilních pacientů,
měření TK pomocí arteriální linky u hemodynamicky nestabilních pacientů

Indikace k invazivním způsobům monitorace:
⦁ hemodynamicky nestabilní pacient: šokové stavy (hypovolémie, sepse), hypertenzní krize, hypotenze…
⦁ ventilačně nestabilní pacient (opakované vyšetřování krevních plynů)
⦁ onemocnění kardio-respiračního aparátu
⦁ nitrolební hypertenze
⦁ podávání vazoaktivních látek (katecholaminů)

Výhody invazivního měření:
⦁ vyšší přesnost a spolehlivost výsledků
⦁ zjištění hodnot, které neinvazivním způsobem nelze zjistit
⦁ možnost permanentní monitorace
⦁ rychlé rozeznání oběhových poruch
⦁ možnost opakovaných krevních odběrů

Komplikace invazivních metod:
⦁ hematom v místě punkce
⦁ vniknutí infekce do organismu – zánět žil, katétrová sepse
⦁ vzduchová embolie
⦁ vznik pseudoaneuryzmat
⦁ trombóza (zejm. při dlouhodobé kanylaci)
⦁ vznik PNO nebo krvácení do mediastina (při zavádění CŽK)
⦁ eroze cévní stěny nebo srdeční dutiny (při katetrizaci ♡) → hemothorax,
srdeční tamponáda

Kontraindikace k použití invazivních metod:
⦁ infekce nebo trauma v dané oblasti
⦁ závažná koagulopatie

Elektrokardiografie

je diagnostická metoda, která graficky zaznamenává bioelektrické proudy,
vznikající při činnosti živé tkáně – srdečního myokardu.
Slouží k orientačnímu posouzení srdce jako celku.

Význam EKG:
⦁ posouzení ♡ aktivity → poruchy srdečního rytmu a vedení vzruchu (arytmie)
⦁ odhalení poškození myokardu (AIM, ICHS)
⦁ hypertrofie
⦁ záněty ♡
⦁ změny metabolické (K+,Ca+) a polékové (použití digitálisu)

Nevýhody EKG:
⦁ při hodnocení křivky hraje velkou roli subjektivní faktor (zkušenost hodnotícího)
⦁ nelze určit přesnou morfologickou, funkční nebo etiologickou diagnózu
(tytéž změny na křivce EKG mohou vznikat z různých příčin – tzn. stejná křivka odpovídá různým příčinám)

Zásady pro snímání křivky EKG
⦁ přiměřená teplota ovzduší (x svalový třes), odhalit jen nezbytná místa
⦁ klid, na nemocného nespěchat (x stress, námaha)
⦁ zvlhčení pokožky k zajištění správného kontaktu
(voda, u ochlupného hrudníku EKG gel)
⦁ nemocný leží volně, nehýbá se, nedotýká se žádného kovu
⦁ správné umístění elektrod → výsledná křivka je dána nejen polohou ♡ v hrudníku,
ale i polohou elektrod na povrchu hrudníku
⦁ záznam opatřit údaji: identifkace nemocného, datum, čas, podpis a razítko sestry,
ev. TK a užívané léky (kardiotoniky, antiarytmika)

Příčiny nekvalitního záznamu:
⦁ obrácené přiložení elektrod (na DKK nezpůsobí na křivce EKG velké změny,
na HKK způsobí inverzi vln a kmitů – pozitivita se změní na negativitu a naopak)
⦁ špatný kontakt elektrod s kůží
⦁ svalový třes, špatná relaxace nemocného
⦁ rušení vysokofrekvenčními elektrickými přístroji (diatermie)

Svody EKG

Svod = elektrický obraz srdce.
Zaznamenává se pomocí 10 elektrod (4 končetinové, 6 hrudních)
a vodivých kabelů (vodičů spojujících pacienta s přístrojem).

Označení vodičů:
předloktí pravé horní končetiny – červená
předloktí levé horní končetiny – žlutá
bérec levé dolní končetiny – zelená
bérec pravé dolní končetiny – černá (Wilsonova svorka s nulovou hodnotou)
V1 – červená
V2 – žlutá
V3 – zelená
V4 – hnědá
V5 – černá
V6 – fialová nebo modrá

Dvanáctisvodový záznam EKG:
tvoří 6 svodů končetinových (3 bipolární + 3 unipolární) a 6 hrudních (unipolárních)

Bipolární končetinové svody
⦁ tvoří Eithovenův trojúhelník – svody jsou elektricky stejně vzdáleny od ♡
⦁ zaznamenávají rozdíl el.potenciálů mezi dvěma končetinama
⦁ Svod I – pravá a levá horní končetina
⦁ Svod II – pravá horní a levá dolní končetina
⦁ Svod III – levá horní a levá dolní končetina

Unipolární končetinové svody
⦁ snímají el.potenciály z jednotlivých končetin
⦁ vznikají spojením aktivní elektrody s indiferentní elektrodou (Wilson.svorkou)
→ zachycení skutečné velikosti potenciálu (VR, VL, VF)
⦁ Goldbergerovy svody zvětšují změnou zapojení snímané potenciály (augmented = zvětšený, zesílený)
⦁ aVR – zvětšený svod z pravé horní končetiny
⦁ aVL – zvětšený svod z levé horní končetiny
⦁ aVF – zvětšený svod z levé dolní končetiny

Umístění unipolárních hrudních elektrod
⦁ V1 – 4. mezižebří při pravém okraji hrudní kosti
⦁ V2 – 4. mezižebří při levém okraji hrudní kosti
⦁ V3 – mezi V2 a V4
⦁ V4 – 5. mezižebří v medioklavikulární čáře (oblast srdečního hrotu)
⦁ V5 – 5. mezižebří v přední axilární čáře
⦁ V6 – 5. mezižebří ve střední axilární čáře

K upřesnění nálezu lze použít např. doplňující speciální svody (V7, V8)
nebo provést záznam EKG na papír posunující se rychlostí 50 mm/s.
Elektrokardiogram = křivka EKG

Křivka EKG zachycuje rytmicky se střídající
⦁ depolarizace (tj. změna polarizace buňky z negativní na pozitivní – při systole)
⦁ repolarizace (tj. návrat k původní polaritě – při diastole)

Základní tvar křivky EKG:

← pozitivní výchylky
← izoelektrická linie
← negativní výchylky

⦁ Impuls pro kontrakci myokardu vzniká v tzv. sinoatriálním (SA) uzlu v oblasti pravé předsíně, odkud se šíří dál. Tento primární signál je natolik slabý, že jej při běžném záznamu EKG prakticky nezaznamenáme.

⦁ První viditelná vlna na EKG je vlna P, která svědčí o aktivaci síní
(jejich depolarizaci = počínající systole). Samotnou repolarizaci síní
však již nejsme schopni rozpoznat, neboť příslušný biosignál je zastíněn
vyšším signálem, pocházejícím od depolarizace komor.

⦁ Aktivací komor vzniká komplex QRS (kmit Q může chybět).

⦁ Následující vlna T svědčí o nástupu repolarizace komor.

⦁ Za vlnou P může následovat malá nestandardní vlna U (příčina vlny není zcela jasná).

Povedení záznamu:

Vodorovná osa x:
Záznam se provádí na milimetrový papír, který se sune rychlostí 25 mm/s
⦁ 1 čtvereček má délku 1 mm = 0,04 s = 40 ms
⦁ 1 čtverec má délku 5 mm = 0,2 s = 200 ms
⦁ 5 čtverců má délku 2,5 cm = 1 s = 1000 ms

Svislá osa y:
Kalibrační výchylka (cejch) má být seřízena na 1 cm = 1 mV

Terminologie:

Úseky (segmenty) – leží na isoelektrické lini (v myokardu nedochází k elektrickým změnám),
jde o úseky mezi vlnami a kmity:
úsek PR (správně by se měl nazývat PQ), úsek ST

Intervaly – neleží výhradně na izoelektrické linii:
interval PR(správně by se měl nazývat PQ), interval QT

Komplex QRS – skládá se z pozitivní a dvou negativních výchylek (bez izoelektrické linie)

Vlny – zaoblené výchylky:
vlna P, vlna T, vlna U

Kmity – ostré výchylky:
kmit Q, kmit R, kmit S

Popis EKG křivky

Na každé EKG křivce popisujeme:

Srdeční rytmus
⦁ sinusový rytmus – fyziologický, začíná depolarizací v SA uzlu
(tzv.primární pacemaker – udavatel rytmu)
⦁ nodální (junkční) rytmus – pomalejší, vzniká v AV uzlu (tzv. sekundární pacemaker)
⦁ síňový rytmus – depolarizace vzniká v síních mimo AV uzel
⦁ komorový rytmus – depolarizace vzniká v komorách
Všechny nesinusové rytmy jsou arytmie a vznikají při selhání AV uzlu.

Převodní intervaly
⦁ srdeční frekvence = vzdálenost mezi jednotlivými kmity R
(výpočet: TF = 300 : počet čtverců)
1 čtverec 300 /min
2 čtverce 150 /min
3 čtverce 100 /min
4 čtverce 75 /min = norma
5 čtverců 60 /min
6 čtverců 50 /min
7 čtverců 43 /min
8 čtverců 38 /min
9 čtverců 33 /min
10 čtverců 30/ min = asystolie

⦁ pravidelnost akce (např. pravidelná, nepravidelná, pravidelná s extrasystolou)

⦁ interval PR (logicky správně PQ) – odráží čas potřebný pro stáhnutí síní
(šíření vzruchu z SA uzlu směrem k Hissovu svazku)
norma: 120-200 ms (= 3-5 čtverečků)

⦁ úsek PR – doba kontrakce = dokonalého stáhnutí síní

⦁ komplex QRS – odráží čas potřebný pro šíření vzruchu v komorách
norma: 120 ms (= 3 čtverečky)

⦁ úsek ST – doba kontrakce = dokonalého stáhnutí komor

⦁ interval QT – odpovídá depolarizaci a repolarizaci komorové svaloviny
⦁ mění se se srdeční frekvencí,
⦁ bývá prodloužený při abnormálních hladinách elektrolytů (K+,Ca+),
⦁ prodloužení nad 450 ms může vést ke komorové tachykardii (VT)

Sklon elektrické osy srdeční:
Elektrická srdeční osa představuje směr šíření depolarizační vlny.
norma: ♡ osa vychází ze srdeční báze a směřuje směrem k apexu,
tj.doleva dolů dozadu (od čísla 11 k číslu 5 na hodinovém ciferníku)

Sklon srdeční osy se posuzuje podle pozitivity komplexů QRS ve svodech I,II,III.
⦁ normální srdeční osa:
⦁ ve svodech I,II,III jsou všechny komplexy QRS převážně pozitivní
⦁ maximální pozitivita (velikost) kmitu R je ve svodu II

⦁ deviace osy doprava:
⦁ ve svodu I je komplex QRS převážně negativní
⦁ ve svodech II a III jsou komplexy QRS převážně pozitivní
⦁ maximální pozitivita kmitu R je ve svodu III
⦁ svědčí o hypertrofii PK♡

⦁ deviace osy doleva:
⦁ ve svodu I je komplex QRS převážně pozitivní
⦁ ve svodu II může být komplex QRS převážně
⦁ pozitivní (pak jde o významnou odchylku)
⦁ negativní (deviace osy není významná)
⦁ ve svodu III je komplex QRS převážně negativní
⦁ maximální velikost kmitu R je ve svodu III
⦁ svědčí o hypertrofii LK♡ nebo poruše PSS