Kardiopulmonální resuscitace

KPR je soubor úkonů vedoucích k obnovení oběhu (průtoku) okysličené krve mozkem
u osoby postižené náhlým selháním jedné nebo více základních životních funkcí
(vědomí, dýchání, krevní oběh).

Cíle KPR:
Obnovit základní životní funkce
Zabránit poškození organismu
Omezit fyzickou i psychickou bolest

Abeceda resuscitace dle Petera Safara

PP – okamžité okysličení mozku – BLS → ALS
A – airway – průchodné dýchací cesty
B – breathing – umělé dýchání
C – circulation – umělý krevní oběh
Po obnovení oběhu – ALS
D – defibrillation – defibrilace
E – ECG – monitorace elektrické aktivity myokardu
F – fluids and drugs – podání léků a infuzních roztoků
Další péče – intenzivní péče na RES, ARO
G – gauging – rozvaha o příčině akutní příhody 
H – hypotermie/human mentation – zachování mozkových funkcí
I – intensive care – intenzivní péče

POZOR!!! Pořadí prvních tří písmen je třeba v algoritmu resuscitace změnit na CAB.

U traumat se do Safar-abecedy přidává ještě „malé c“ = cervix (chránit krk).

A (airway) – průchodné dýchací cesty *******************************

Proti zapadnutí jazyka:
záklon hlavy – bez podložení šíje s mírným povysunutím dolní čelisti 
Esmarchův (trojitý) manévr = záklon hlavy + předsunutí dolní čelisti + otevření DÚ
– provádějí jej pouze zdravotníci nebo zaškolení jedinci, NE laici!!!

Odstranění cizího tělesa z DC:
vyčistění DÚ – pokud z ní něco vytéká nebo vyčnívá, např. uvolněná zubní protéza (pevně držící náhrady nevyjímáme)
Gordonův úder mezi lopatky – provádí se při podezření na cizí těleso v DC,
a to 5x dlaní jedné ruky u osob stojících, sedících, klečících, ležících na boku,
u dítěte jen pokud je při vědomí
Heimlichův hmat – prudké stlačení nadbřišku za účelem vypuzení cizího tělesa z DC, provádíme až 5x u osob stojících, sedících, ležících na zádech
riziko poškození břišních a hrudních orgánů
NE u dětí do 8 let, těhotných ve vyšším stupni gravidity a u obézních

B (breathing) – umělé dýchání z plic do plic **************************
většinou z úst do úst
lze i z úst do nosu – jsou-li ústa poraněna nebo pokud dáváme umělé dýchání tonoucímu přímo ve vodě
dech má trvat jen 1s, aby se zmenšilo nebezpečí insuflace vzduchu do žaludku
(vyvarovat se hyperventilace!)
vdechů má být při KPR 6 – 8/min, při pouhém dýchání z plic do plic 8 – 10/min
objem vdechovaného vzduchu je závislý na konstituci postiženého i zachránce
(asi 6 – 7ml/kg hmotnosti, tj asi 500 – 700 ml u dospělého)

Pomůcky k umělému dýchání:
resuscitační rouška (na ochranu zachraňujícího) – jediná pomůcka používaná při BLS
RKP – ruční křísící přístroj (nesprávně „ambuvak“) s maskou
maska se drží C-hmatem a musí těsnit – nesmí jít přes konturu brady
pokud použijeme RKP i s rezervoárem a podáme kyslík 10-15/min, zajišťujeme 100% koncentraci kyslíku
dýchací přístroje – ventilátory

Komplikace umělého dýchání:
vdechnutí cizího tělesa
aspirace
přetlakové poškození plíce – barotrauma (PNO)
tamponáda srdce

C (circulation) – nepřímá srdeční masáž *****************************

Komprese hrudníku:
provádí se tlakem na hrudní kost ve středu hrudníku, na dolní polovině sterna
(na střed hrudníku položíme hranu dlaně dominantní končetiny, na ni hranu dlaně druhé končetiny, prsty směřují vzhůru a jsou propletené)
obě horní končetiny jsou při kompresi natažené v lokti, pomáháme si vahou těla
provádíme rytmické komprese – poměr stlačení ku uvolnění je 1:1
tlak u dospělého člověka 5 – 6 cm, u dětí do hloubky 1/3 hrudníku
frekvence: 100x/min (ne rychleji než 120x/min – srdce by se nestačilo plnit krví)
nahlas počítat komprese → dávám najevo, že vím, co dělám a nikdo mě přitom neruší
mezi jednotlivými kompresemi je nutné hrudník zcela uvolnit (ale ne zdvihnout ruce)
provádí se vždy, i když z nějakého důvodu nelze zajistit dýchání z plic do plic
(zbytkový kyslík v KO vydrží asi na 15 min)

Přístroje:
kardiopumpa
+ výhodnější pro resuscitovaného, protože je aktivní i dekomprese
(podtlakem pomáhá nasávat krev do srdce)
= pro zachránce je fyzicky náročnější (zvládne asi 90 kompresí/min)
= problém u svalovců, žen se silikonovými prsy
= nepoužívat u dětí do 8 let
= je agresivní vůči hrudní stěně

Lucas CPR
+ provádí účinnou masáž rychlostí 100 kompresí/min
+ není agresivní vůči hrudní stěně
= těžký masivní pás
= pás není vyráběný pro obézního člověka ani pro děti

AutoPuls
= musí se odstraňovat při defibrilaci

Komplikace nepřímé srdeční masáže:
zlomeniny žeber
zlomenina sterna
pneumothorax
haemothorax
ruptura jater, sleziny, bránice
Prekordiální úder:
je úder malíkovou hranou ruky do středu hrudníku z výšky cca 20cm.
provádí se výhradně tehdy, jsme-li svědky změny normálního rytmu na rytmus defibrilovatelný u monitorovaného pacienta
provádí se pouze 1x
při neúspěchu zahajujeme ihned KPR

D (defibrillation) – defibrilace *************************************

AED (automatický externí defibrilátor)

dostupný na exponovaných místech (letiště, nádraží, obchodní centra)
piktogram (zelený znak, bílý kříž a bílé srdce se zeleným bleskem)
je shodný pro celou EU
vede i laika v jednotlivých krocích resuscitace
sám vyhodnocuje rytmus
energie je fixní, nenastavuje se
bezpečně využitelný u dětí od 8 let, má-li dětské elektrody, pak i u dětí od 1 roku

Defibrilátor

je přístroj umožňující krátkodobou dodávku el.proudu do srdečního svalu
s cílem ukončit arytmie ohrožující život.

Nastavení hodnot energie:

defibrilátor bifázický (je účinnější) 120 – 200 J
defibrilátor monofázický 360 J
energie u dětí 4 J / kg

Při výboji dochází k traumatu myokardu → vyplavení troponinu,
proto se nepoužívá hned při prvním výboji max. energie.

Použití defibrilátoru:
při hrubozrnné fibrilaci komor (VF)
při hemodynamicky neúčinné komorové tachykardii bez hmatného pulsu (VT)

Defibrilátor nelze použít v jiných případech – např. při asystolii, PEA,
jemnozrnné tachykardii, tachykardii s hmatným pulsem apod.

Defibrilační strategie
Výboj je třeba provést co nejdříve – do 4 min (ideální do 2 min) od vzniku VF/VT.
Elektrody se nejprve potřou vodivým gelem.
Umístění elektrod:
sternum – do měkkých tkání v podklíčkové oblasti
apex – do přední/střední axilární čáry vlevo do 5./6. mezižebří
Během výboje a kontroly rytmu se nikdo nesmí dotýkat postiženého ani lůžka,
je nutné zastavit přívod kyslíku.
Během přípravy defibrilátoru masáž nepřerušujeme!
Fibrilující myokard má ↓ kontraktilitu, po výboji je sval „omráčený“,
proto mu pomůžeme nejprve masážemi a teprve pak kontrolujeme rytmus.

Algoritmus při defibrilaci:
– 1. výboj 150-200 J – bifázický nebo 360 kJ – monofázický 
– ihned následuje KPR 2 min (5 cyklů)
– poté krátce přeruš KPR (max na 5 s) a zkontroluj monitor
– trvá-li VF/VT dej
– 2. výboj 200 J – bifázický nebo 360 kJ – monofázický 
– opět ihned následuje KPR 2 min. 
– poté opět krátce přeruš KPR a zkontroluj monitor
– 3. výboj
– pokračuj v KPR 2 min. 
– zkontroluj rytmus 
– dej adrenalin 1 mg i.v. + amiodaron 300 mg i.v., následuje
– 4. výboj 
– po výboji pokračuj v KPR 2 min. 
– zkontroluj rytmus
– 5. výboj 
– po výboji pokračuj v KPR 2 min. 
– zkontroluj rytmus 
– dej adrenalin 1 mg i.v. + amiodaron – bolus 150 mg,
– pokračuj kontinuální infuzí 900 mg/24 hod.
– opakuj: – výboj – KPR – kontrola rytmu
– výboj – KPR – kontrola rytmu
– adrenalin 1 mg i.v. po každém sudém výboji
pokračuj do objevení se známek života nebo smrti.

E (ECG) – monitorace elektrické aktivity myokardu *******************

F (fluids and drugs) – podání léků a infuzních roztoků *****************

Léčiva používaná při KPR:
Adrenalin 1 mg – ampule je určena pro 100 kg člověka
– podává se po 3. výboji, poté po každém dalším sudém výboji
– rychle se odbourává, lze opakovat každých 3-5 min
dávkování u dětí: 0,01 mg/kg
Př. u 20 kg dítěte 0,2 mg atropinu,
tj. 2 ml při naředění ampule do 10 ml
ŽÚ: – urychlení srdeční činnosti – bičuje myokard! – – zvýšení síly stahu myokardu
– periferní vazokonstrikce → centralizace oběhu
NŽÚ: – arytmie
Amiodaron 300mg (nedávkuje se dle m, vždy 300 mg – i u dětí)
ev. lze přidat ještě 150 mg a poté kontinuální infúzi 900 mg/24 – amiodaron = Cordarone = Sedacoron
– namísto amiodaronu lze použít i Lidocain
ŽÚ: – antiarytmikum, podává se při VT
Atropin – při kolísající bradykardii ↓60/min, v resuscitaci se již nepoužívá.
dávkování: 0,5 mg i.v., lze opakovat max. do 3 mg i.v. (ale ne jako bolus)

Cesty k podání léků
Intravenózně – do centrální nebo periferní žíly
(léky podané do periferie nutno spláchnout minimálně 20 ml FR
a elevovat končetinu na 10 –20 s)
Intraoseálně – ideální při špatném žilním zajištění, lze u dětí i dospělých;
koncentrace léků jako při podání do centrálního řečiště;
z kosti lze odebírat i krev na krevní plyny a hemoglobin
Intratracheálně – již není doporučováno pro spornou efektivitu podaných léčiv,
ale není to ani vyloženě zakázáno – pokud bychom neměli jinou možnost…

Podávání léků při nedefibrilovatelných poruchách rytmu:
Např. asystolie (TF pod 30/min)
PEA – bezpulsová srdeční aktivita (dříve tzv. mechanická asociace),
která nežene sval k výdeji – např. při tamponádě srdc
zahaj KPR a zajisti žilní vstup 
podej adrenalin 1 mg i.v.
zajisti dýchací cesty co nejrychleji, aby mohla dále probíhat masáž srdce
pokračuj v KPR 2 min. 
poté kontroluj rytmus a adrenalin 1 mg i.v. – podávej po 2 cyklech
opakuj KPR 2 min. – kontrola rytmu – 
KPR 2 min. – kontrola rytmu – adrenalin
je-li přítomen organizovaný rytmus, pokus se nahmatat pulz 
a pokračuj v KPR do objevení se známek života

G (gauging) – rozvaha o příčině akutní příhody ********************** 
Reverzibilní příčiny náhlé zástavy oběhu:

4 H
Hypoxie
Hypovolemie
Hyper/hypokalémie, acidóza a jiné metabolické poruchy
Hypotermie

4 T
Trombóza (plic, srdce)
Tamponáda srdce
Tenzní PNO
Toxiny
(první tři lze potvrdit pomocí UZ – ovšem jen potvrdit, klin.obraz je třeba znát)

H (hypotermie/human mentation) – zachování mozkových funkcí ********

Řízená hypotermie
snížení tělesné teploty po KPR na 32 – 34°C (postupně, během 3-4 hodin)
vnitřní chlazení = podání chladných roztoků do KO, MM, žaludku
zevní chlazení = podložka pod nemocného
hypotermii udržet 12–24 hodin po resuscitaci, poté postupně, asi 4 h oteplovat
(rychlé zahřátí vede k otoku mozku)
nutná hluboká analgosedace
hypotermie zlepšuje prognózu primárně resuscitovaného, kde přetrvává bezvědomí
(jde o neuroprotekci), zároveň však vede k imunosupresi → bronchopneumonie…

I (intensive care) – intenzivní péče **********************************

je zaměřena na stabilizaci nemocného.

Poresuscitační reperfúze představuje pro organismus stejný šok jako samotná zástava.
Př. po KPR udržovat sat O2 na 96 % – ne víc
Př. po zástavě bývá pH krve 7,1 – 7,2

Prognóza po KPR je vždy nejistá – nezáleží na tom, jak se bude stav vyvíjet
v nejbližších dnech, ale týdnech.

MET (Medical Emergency Team)
calling system = systém pro zavolání akutního týmu s lékařem
umožňuje časné vyhledávání kriticky nemocných
funguje např. ve FN u svaté Anny v Brně
intenzivista má možnost kontaktovat METcall ohledně nestabilních nemocných,
pokud se u nich objeví alespoň jedno calling criterium:
TF ↓40 ↑140 /min
sTK ↓90 mmHg
D ↓6 ↑30 /min
sat O2 ↓90 % po dobu 15 min
TT ↑38 °C
GCS ↓o 2 jednotky

Návaznost při KPR

1. BLS (Basic Life Support) = základní NR = základní podpora života

Podstata BLS:
Zajišťuje průchodnost DC, umělé dýchání z plic do plic a nepřímou srdeční masáž.
Spojuje jednoduché manévry použitelné okamžitě, kdykoliv a kdekoliv.
Není nutné žádné vybavení – stačí jen dvě ruce (ideálně v rukavicích).
Poskytuje ji každý člověk (i všichni zdravotníci, kteří nemají potřebné vybavení)

BLS v paragrafech:
Zákon č. 40/2009 Sb. – trestní zákoník
§ 150 Neposkytnutí pomoci
Kdo osobě, která je v nebezpečí smrti nebo jeví známky vážné poruchy zdraví
nebo jiného vážného onemocnění, neposkytne potřebnou pomoc, ač tak může učinit bez nebezpečí pro sebe nebo jiného, bude potrestán odnětím svobody
až na dvě léta.
Kdo osobě, která je v nebezpečí smrti nebo jeví známky vážné poruchy zdraví nebo jiného vážného onemocnění, neposkytne potřebnou pomoc, ač je podle povahy svého zaměstnání takovou pomoc poskytnout, bude potrestán odnětím svobody až na tři léta nebo zákazem činnosti.
Postup při BLS:
Časné rozeznání ohrožení některé ze základních životních funkcí
Okamžitá aktivace záchranného řetězce
Udržení průchodnosti dýchacích cest
Podpora krevního oběhu a dýchání bez jiných než ochranných pomůcek
Časné použití AED (Automated External Defibrillator)

2. ALS (Advanced Life Support) = rozšířená NR = rozšířená podpora života

Navazuje na základní neodkladnou resuscitaci.
Směřuje k obnovení základních životních funkcí a ke stabilizaci stavu.
Je zaměřena na ochranu mozku a obnovení jeho činnosti.
Poskytují ji zdravotníci (např. záchranáři), kteří mají potřebné vybavení
(kyslík, defibrilátor, pomůcky k zajištění DC, léky…)

3. Resuscitační a intenzivní péče
Navazuje na rozšířenou neodkladnou resuscitaci.
Je poskytována na ARO a JIP.
Cílem je dosažení normálních mozkových funkcí bez neurologického deficitu
a minimalizace celkového poškození organismu.
Diagnostika ohrožení nebo selhání základních životních funkcí

Diagnostika bezvědomí:

1. Hlasitě oslovíme postiženého ze vzdálenosti asi 1 m.
2. Pokud nereaguje, opakovaně s ním zatřeseme a hlasitě ho oslovujeme.
3. Event. můžeme vyvolat algický podnět (ušní lalůček, úhel mandibuly)

Diagnostika dýchání:

1. Široce odhalíme hrudník (rozepnout, co se dá, uhladit tričko apod.).
2. Záklon hlavy a povytažení dolní čelisti (tah za bradu směrem vzhůru, tlak na čelo)
3. Ucho a tvář nad nos a ústa postiženého, očima sledujeme dýchací pohyby hrudník
(zapojíme všechny smysly: slyším- cítím – vidím) – po dobu asi 8-10 sekund
Za nepřítomnost dýchání považujeme
– nepřítomnost dýchacích pohybů
– gasping (tj. pohyby hrudníku bez kvalitní výměny vzduchu, není patrný jasný výdech) – jde o známku selhání krevního oběhu, ne dýchání!
– usilovné dýchání a zapojení pomocných dýchacích svalů
– rozvoj cyanózy

Příčiny zástavy dýchání:
– obstrukce proudu vzduchu (cizí těleso, nádor, alergické reakce atd.)
– útlum dýchacího centra (intoxikace,CMP)
– porucha zásobení krví (embolie)
– porucha či poškození dýchacích orgánů a svalů (myastenia gravis)

Diagnostika cirkulace

Pouze zdravotníci mohou (ale nemusí) zjišťovat přítomnost zachovaného oběhu!!
Za projevy selhání KO považujeme:
– nehmatný puls na a.carotis (ev. a. femoralis) u dospělých
– asystolie (u dospělého při TF pod 30/min – výjimka u podchlazených)
– fibrilaci síní a komorovou tachykardii

Za několik sekund dochází k zástavě dýchání, bezvědomí, mydriáze.

Příčiny zástavy KO:
– maligní arytmie (82%)
– srdeční selhání
– asfyxie
– úrazy

Orientační pomůcka při diagnostice:

Hmatná pulsace na a.radialis sTK = alespoň 80
na a.carotis sTK = alespoň 60

Zástava dýchání do 2 min zástava oběhu

Zástava oběhu do 15 – 40 s zástava dýchání
do 10 – 20 s bezvědomí (začíná poškozování neuronů)
do 60 – 90 s mydriáza (střední poškození mozku)

Při anoxii se mozkové buňky nezvratně poškodí za 4 – 5 minut
(při normálním metabolizmu a normální TT). Nastává nezvratný stav – smrt mozku.

Zahájení KPR
KPR se zahajuje:
při podezření na selhání jedné nebo více životních funkcí
při selhání jedné nebo více životních funkcí

KPR se nezahajuje:
při výskytu dvou jistých známek smrti (posmrtné skvrny a posmrtná ztuhlost)
ANO: „Nezahájil jsem KPR, protože jsem viděl posmrtné skvrny a ztuhlost.“
NE: „Nezahájil jsem KPR, protože byl už mrtvý.“ Smrt konstatuje jedině lékař!!
při extrémních poraněních neslučitelných se životem (dekapitace, amputace poloviny těla, mozek mimo dutinu lební)
v konečném stadiu nevyléčitelné nemoci (zde rozhoduje lékař, o rozhodnutí musí být písemný záznam – jinak sestra bude vždy resuscitovat!!! – prevence právních sporů)
pokud pacient předem vyjádřil nesouhlas s resuscitací
(dle zákona č. 372/2011 Sb. o zdravotních službách je nutné brát ohled na pacientem dříve vyslovená přání – nutný záznam v dokumentaci)
hrozí-li nebezpečí pro zachránce (sesuv půdy, výbuch, chemikálie, dálnice…)

Ukončení KPR

Zachránce ukončí KPR při:
obnově základních životních funkcí
předání postiženého do péče ZZS
vyčerpání zachránce

Lékař ukončí KPR:
nepodaří-li se v přísně indikovaných případech (staří, polymorbidní…)
při použití všech dostupných prostředků obnovit činnost do 20 min
(tj. interval daný Českou resuscitační radou, není ale striktně dodržován:
odchylky platí u dětí, mladistvých a podchlazených)
BLS u dospělých (Guidelines 2010)

1. Diagnostika stavu – doba trvání 10 až 15 s
– zjišťuje se jen stav vědomí a dýchání
2. Zajištění tísňového volání
– konkretizovat, kdo pomoc zavolá
(NE „zavolejte někdo sanitku“, ANO „paní v červené sukni zavolá 155“)

3. Zahájení KPR
30 kompresí : 2 vdechům (u dospělých a dětí od 28. dne života)
pokud jsou dva a více zachránci, střídají se po 2 min (= 5 cyklů);
člověk se totiž při KPR unaví a po 2 min je účinná pouze 1/3 kompresí!!!
pokud resuscitují dva zdravotníci v nemocnici, platí to také: jeden resuscituje a druhý zajišťuje další potřebné úkony: zajištění kyslíku, defibrilátor atd.,
po 1 – 2 minutách se střídají
je-li možné, použijeme AED (automatický externí defibrilátor)

Výjimka!!!
Jedinou výjimkou, kdy zahajujeme KPR u dospělých 2 umělými vdechy,
je asfyxie a tonutí.

4. Poloha nemocného

Na zádech se záklonem hlavy
je možnost neustále sledovat stav dýchání a okamžitě znovu zahájit KPR

Zotavovací Rautekova poloha
u postiženého v bezvědomí, který dýchá a má zachovaný KO
její pomocí zajistíme průchodné DC, i nadále kontrolujeme dýchání a KO
tato poloha je vhodná např. u metabolického kómatu

Pro úspěch je klíčové včas začít a nepřetržitě provádět masáž!

ALS u dospělých (Guidelines 2010)

1. Diagnostika stavu

2. Přivolání pomoci – resuscitačního týmu

3. Zahájení KPR
30 kompresí : 2 vdechům → střídání zachránců po 2 min
(jeden sedí za hlavou, dýchá a masíruje – pozor na poškození rohovky!,
druhý jen masíruje)
ojedinělé lapavé nádechy nejsou známkou obnovení oběhu! – je nutné pokračovat
ve stlačování hrudníku
4. Napojení na monitor (defibrilátoru/AED)
– vždy po dvou minutách kontrola stavu a srdečního rytmu (při výměně zachránců)

Podání kyslíku

Zajištění i.v. / i.o. přístupu

Odstranění reverzibilních příčin
4H – např. zajištění DC, volumterapie, podání kalia, postupné oteplování
4T – např. trombolytika, punkce perikardu, dialýza, hrudní drenáž

Při VF/VT defibrilace, ev. aplikace léčiv
Adrenalin (1mg každých 3–5 min) – katecholamin
Amiodaron, Lidokain – při VF

Zvážit zajištění DC – tak, aby nedošlo k významnému přerušení masáže
asynchronní ventilace 6/min + kapnometrie
při spolehlivě zajištěných DC (LM, ETK) je poměr 15 kompresí : 1 vdechu,
přestávka na vdechy je vypuštěna

Dbej na kvalitu resuscitace!
Dbej na souhru v týmu!

Nastane-li ROSC (Restore of Spontaneous Circulation) – obnova spontánní cirkulace KO,
pak se zahájí poresuscitační péče:
vyšetření ABCDE
FiO2 – tak, aby saturace byla 94-98%
12- ti svodové EKG
léčba reverzibilních příčin
mírná hypotermie
normoglykémie

Kazuistika

23-letý muž, původně zdravý
– po skoku do studené vody nastal reflexní laryngospasmus (tzv. suché tonutí)
– po 30 minutách vyloven z vody
– KPR po dobu 4 h
– po převozu do nemocnice měl 28°C, poté 4 h oteplování
– 3x defibrilace, trysková ventilace, aplikace surfaktantu

Uzdravil se bez neurologického deficitu, vystudoval VŠ.