Základní neodkladná resuscitace u dětí

Cílem je okysličení mozku.

Rozdělení dětského věku pro resuscitaci
Novorozenec 0 – 28 dnů
Kojenec 28 dnů – 1 rok
Dítě 1 rok – puberta

Puberta je fyziologické ukončení dětského věku (sekundární pohlavní znaky, váha).
Jestliže zachránce uzná, že postižený je dítě, bude pokračovat podle guidelinu pro děti.
Jestliže zachránce uzná, že postižený již není dítě, bude pokračovat podle guidelinu pro dospělé.

Kdy voláme pomoc ZZS
Dva zachránci: jeden resuscituje, druhý volá
Jeden zachránce: nejprve 1 minutu resuscituje → potom volá.

Výjimku tvoří náhlý kolaps dítěte se zřejmou poruchou srdeční činnosti (arytmií): v tom případě je nutné nejprve volat a pak teprve resuscitovat.
(Jde o 1% VVV ♡ nebo o úraz el.proudem.)

Hlavní rozdíly v resuscitaci u dětí
Nejprve se minutu resuscituje, teprve potom se zajistí tísňové volání
(pokud nejde o primární srdeční zástavu).
Začíná se dýcháním (pokud nejde o srdeční zástavu).
Dechový objem je nutné uzpůsobit velikosti dítěte (6-8 ml/kg) – hyperventilace škodí!
Při KPR dětí se dýchá vždy, neboť mají ↓zásoby O2 (rychle desaturují).
Hypoxémie se u nich rozvíjí rychleji díky vyšší úrovni metabolizmu.
Fibrilace komor je u dětí vzácná – neprovádí se prekordiální úder.
Kardiopumpu lze použít až od 8 let.
Lucas se u dětí nesmí používat vůbec.
U novorozenců je možnost rychlého přístupu do centrálního oběhu (pupeční pahýl).

Postup při KPR dětí

Diagnostika vědomí u dětí
jemná stimulace a oslovení dítěte
Př. Co je s tebou? …. Jsi v pořádku? …. Slyšíš mě?
nikdy netřást novorozencem či kojencem (sy třeseného dítěte → krvácení do mozku)
opatrně při podezření na poranění páteře (skok do vody, pád z výšky)
Pokud dítě na stimulaci reaguje:
ponechat v poloze, ve které jsme ho našli (pokud ho poloha neohrožuje)
kontrolovat stav, dle potřeby poskytnout pomoc
Pokud dítě na stimulaci nereaguje:
hlasitě přivolat pomoc
otočit dítě opatrně na záda
uvolnit dýchací cesty tlakem na čelo a tahem za bradu
pokud nelze zaklonit hlavu, vytáhneme alespoň dolní čelist

Diagnostika dýchání u dětí
držet dítěti otevřená ústa a přiložit k nim svou tvář (max 10 s)
VIDÍM: pohyby hrudníku
CÍTÍM: teplý proud vzduchu na své tváři
SLYŠÍM: jednotlivé výdechy
Pokud dítě dýchá:
uložit ho do polohy na boku
Pokud dítě nedýchá:
odstranit viditelnou obstrukci
zahájit 5 úvodními vdechy (technika jako u dospělého)
sledovat pohyby bránice (neměl by se zvedat hrudník ve výši ramen)
přitom sledovat jakoukoliv odpověď na úkon (polknutí, kašel, pohyb) → dostaneme tím informaci o stavu cirkulace
Pokud nedýchá novorozenec či kojenec:
dítě neobnažovat, oblečení na bříšku uhladit
uložit hlavičku do neutrální polohy (na střed), bez záklonu,
palcem a ukazovákem předsunout bradičku – stále držet
(zbylé tři prsty držet u sebe – neutláčet krkavice!),
druhou rukou udělat mističku (včetně palce) a fixovat hlavičku na střed
(nezaklánět přitom hlavičku, pozor na fontanelu,
nedráždit očička (nedloubat do nich) → vagální reflex!)
zahájit 5 úvodními vdechy
dýchat pouze malým objemem „fu“ – hyperventilace je škodlivá!
sledovat pohyby bříška do stran
pokud dítě nezareaguje ani po 5. vdechu, začít s kompresemi hrudníku
Diagnostika cirkulace u dětí
zhodnotit barvu kůže a stav dítěte (pohyby, kašel, dýchání, zrůžovění)
zhodnotit puls (max 10 s)
• u novorozence na arterii femoralis
• u kojence na arterii brachialis
• od 1 roku na arterii carotis

Pokud jsou známky oběhu:
pokračovat v resuscitaci dýchání, dokud dítě nezačne dýchat samo
pokud zůstává v bezvědomí, uložit jej do polohy na boku

Pokud nejsou známky oběhu:
začít s kompresemi v dolní polovině sterna do 1/3 hloubky hrudníku
rychlostí 100 – 120/min
použít takovou sílu, jak to jde, aby se srdíčko opravdu zmáčklo
(není třeba se bát stlačení, kosti se dětem nepolámou, jsou pružné)

Technika kompresí:
u nedonošeného dítěte:
– prsty spojit pod zády dítěte, na sternum oba palce (jeden na druhý)
u novorozence, kojence:
– dítě na tvrdé podložce, na sternum 3. a 4. prst (na sebe/za sebou)
u dítěte od 1 roku:
– dítě na tvrdé podložce, sternum tisknout hřbetem dlaně jedné ruky,
druhou ruku opřít o podložku nebo o koleno → ↑stabilita

Poměr kompresí a vdechů:
novorozenec 3:1
kojenec 15:2 (laici, 1 zachránce 30:2)
děti od 1 roku 15:2 (laici, 1 zachránce 30:2)

Počet kompresí a vdechů za minutu:
novorozenec 90 kompresí + 30 vdechů
kojenec 100 kompresí + 20 vdechů
dítě od 1 roku 100 kompresí + 12-20 vdechů

Nikdy nenechat dítě prochladnout (např. uložit ho na deku, zbytečně neodhalovat…)

Rozšířená neodkladná resuscitace u dětí
Cílem je kardiopulmonální stabilizace a normalizace kyslíkového transportu.

Zajištění dýchání
u novorozenců se použití kyslíku při NOR nedoporučuje
dětem podat O2 v co největší koncentraci, aby se dosáhlo alespoň 95 % saturace O2
vyvarovat se hyperventilace → ↑nitrohrudní tlak → ↓cerebrální a koronární perfúze
(stlačením kapilární membrány)

Zajištění oběhu

monitorace pulsním oxymetrem
zajistit periferní i.v. vstup pro aplikaci léků a roztoků
(pokud nelze do 1 min, zajistit i.o. vstup)
až to bude možné, zajistit centrální i.v. vstup

Defibrilace

Velikost elektrod
kojenci a děti do 10 kg 4,5 cm
děti nad 10 kg 8-12 cm

Umístění elektrod
antero-laterálně (pod pravým klíčkem a v levé axile)
antero-posteriorně (nalevo od sterna a pod levou lopatkou)

Druhy defibrilátorů:
automatický defibriátor s omezením 50-75 J
manuální defibrilátor 4 J/kg – nezvyšovat!

Algoritmus při defibrilaci dětí:
1. výboj → 2 min resuscitace → kontrola srdeční akce na monitoru →
2. výboj → 2 min resuscitace → kontrola srdeční akce na monitoru →
3. výboj → 2 min resuscitace → kontrola srdeční akce na monitoru →
adrenalin 0,01 mg/kg a Amiodarone 5 mg/kg → kontrola srdeční akce na monitoru →

při nedefibrilovatelném rytmu (nejčastěji) pokračovat:
2 min resuscitace → monitor → adrenalin á 3-5min (4H+4T)

při defibrilovatelném rytmu (dítě s kardiálním onem., adolescenti) pokračovat:
defibrilace, 15:2, defibrilace, 15:2, defibrilace,15:2, adrenalin + amiodaron,
15:2, defibrilace, 15:2, defibrilace, amiodaron, → adrenalin á 3-5min (4H+4T)

NOR nesmí být přerušena (5–10 s prodlení snižuje šanci na úspěšnou defibrilaci).

Léčiva
Adrenalin (Epinefrin) – katecholamin
– podává se po 3. výboji, poté po každém dalším sudém výboji
– rychle se odbourává, lze opakovat každých 3-5 min
ŽÚ: ↑TF, ↑kontraktility,↑SV – bičuje myokard!
vazokonstrikce → centralizace oběhu → ↑sTK
bronchodilatace
NŽÚ: arytmie – VF, tachykardie, hypertenze
hyperglykémie
při paravenózním a intraarteriálním podání nekróza tkáně
KI: hypovolémie, hypertenze
dávkování : 0,01 mg/kg
Př. u 20 kg dítěte 0,2 mg atropinu,
tj. 2 ml při naředění ampule do 10 ml

Adenocor 6 mg ve 2 ml (Adenosin) – antiarytmikum
– podává se formou rychlého i.v. bolusu (aplikovat v průběhu 2 s)
I: paroxysmální supraventrikulární tachykardie
ŽÚ: rychlá A-V blokádu → zpomalení přenosu vzruchu AV uzlem →
obnovení sinusivého rytmu
dávkování: 0,30 mg/kg
Př. u 20 kg dítěte 6 mg adenosinu, tj. 2 ml bez ředění
Př. u 10 kg dítěte 3 mg adenosinu, tj. 1 ml bez ředění
Př. u 5 kg dítěte 1,5 mg adenosinu, tj 0,5 mg bez ředění

Atropin
I: vagové bradykardie
otravy cholinergiky
ŽÚ: působí vagolyticky
snižuje sekreci v respiračním ústrojí
upravuje frekvenci tepu a arteriální tlak
NŽÚ: přechodná bradykardie jako důsledek dráždění vagového nervu
(i v terapeutických dávkách!)
dávkování: 0,01mg/kg

Natrium hydrogencarbonicum (NHC)
4,2% ⊙ 1 ml = 0,5 mmol
8,4% ⊙ 1 ml = 1 mmol
pH = 7,0 – 8,5
I: metabolická acidóza (po úspěšné resuscitaci, UPV)
dávkování: 1 mmol/kg (naředit fyziologickým roztokem
Př. u 20 kg dítěte 40 ml 4,2% NHC + F1/1

Volumexpanze
Při šoku podat bolus 20 ml/kg isotonického krystaloidního ⊙ (i při normálním TK).
Poresuscitační péče

Léčebná hypotermie
děti mají tendenci k podchlazení
udržujeme teplotu 32-34°C po dobu 12-24 h
pozor na následnou hypertermii

Udržování normoglykemie

DOPES
Při náhlém zhoršení stavu již zaintubovaného a ventilovaného dítěte
se řídíme podle akronymu DOPES:

Dislokace
Obstrukce
Pneumotorax
Equipment = technické selhání (přívod O2)
Stomach = distenze žaludku plynem

BLS u dětí (Guidelines 2010)

1. Diagnostika stavu
– zjišťuje se jen stav vědomí a dýchání

2. Přivolání pomoci z okolí
3. Zahájení KPR a přivolání ZZS
Jeden zachránce:
1 min (2-3 cykly) úvodní KPR (30 kompresí : 2 vdechům)

zajistit tísňové volání

pokračovat v KPR (30 kompresí : 2 vdechům)

Dva zachránci:
jeden resuscituje (30 kompresí : 2 vdechům)

druhý zajistí tísňové volání

spolu resuscitují (15 kompresí :2 vdechům) – po 2 min se vystřídají

Je-li možné, použijeme AED – 1x za 2 min kontrola křivky a případně výboj
(při možnosti nastavit energii použít 2-4 J/kg).

Pokud předcházelo dušení, zahájíme KPR pěti vdechy.

Pro úspěch je klíčové včas začít a nepřetržitě provádět masáž!

ALS u dětí (Guidelines 2010)

1. Diagnostika stavu

2. Přivolání pomoci – resuscitačního týmu

3. Zahájení KPR
15 kompresí : 2 vdechům → střídání zachránců po 2 min

4. Napojení na monitor (defibrilátoru/AED)
– vždy po dvou minutách kontrola stavu a srdečního rytmu (při výměně zachránců)

Podání kyslíku

Zajištění i.v. / i.o. přístupu

Odstranění reverzibilních příčin
4H – např. zajištění DC, volumterapie, podání kalia, postupné oteplování
4T – např. trombolytika, punkce perikardu, dialýza, hrudní drenáž

Při VF/VT defibrilace, ev. aplikace léčiv
Adrenalin (0,01mg/kg každých 3–5 min) – katecholamin
Amiodaron (5mg/kg, event. opak.2mg/kg) – při VF

Zvážit zajištění DC – tak, aby nedošlo k významnému přerušení masáže
asynchronní ventilace 8-10/min + kapnometrie
při spolehlivě zajištěných DC (LM, ETK) je poměr 15 kompresí : 1 vdechu,
přestávka na vdechy je vypuštěna

Dbej na kvalitu resuscitace!
Dbej na souhru v týmu!

Nastane-li ROSC (Restore of Spontaneous Circulation) – obnova spontánní cirkulace KO,
pak se zahájí poresuscitační péče:
vyšetření ABCDE
FiO2 – tak, aby saturace byla 94-98%
12- ti svodové EKG
léčba reverzibilních příčin
mírná hypotermie
normoglykémie