Kraniotraumata

Poranění mozku může být:
primární – vzniká v okamžiku úrazu hlavy
difúzní
komoce
difúzní axonální poranění („bužírka drží, vodiče prasknou“)
ložiskové:
kontuze
lacerace

sekundární – vzniká jako komplikace úrazu (časné, pozdní)
komprese mozku následkem – hematomů
– expanzivní kontuze

Hlavním příznakem kraniotraumat je porucha vědomí.
Příčiny poruch vědomí:
cévní příčiny:
krvácení:
subdurální
epidurální
subarachnoidální
intracerebrální
intraventrikulární
ischémie: trombóza, embolie, cévní malformace, vasospasmus
infekční příčiny:
meningitis, encefalitis
mozkový absces
expanze mozku:
mozkový edém (při neuroinfekcích, hypoxii, po kraniotraumatech)
tumory mozku

Otřes mozku (commotio cerebri)
je funkční přechodné postižení mozku bez anatomických změn.

KO: – krátké bezvědomí (minuty-desítky minut) s retrográdní amnézií
– vegetativní příznaky (nauzea, zvracení)
Dg: – anamnéza, klinické vyšetření
– rtg lbi, neurologické a oční vyšetření k vyloučení krvácení do mozku
Léčba: – klid na lůžku
– monitorace vědomí a stavu zornic

Závažnost postižení se dá jen velmi těžko posuzovat od délky bezvědomí.

Difúzní axonální poranění (DAP)
je mnohočetné mikroskopické poranění nervových vláken,
kdy v bílé hmotě (= myelinové pochvy) dojde k přerušení axonů.

Příčina: rotační zrychlení mozku po nárazu (akcelerace → decelerace)

Dělení:
dle stupně závažnosti:
lehké (reverzibilní) DAP
těžké (irreverzibilní) DAP
dle příčiny:
primární DAP
náhlá mechanická ruptura nervového vlákna (v okamžiku úrazu)
nejzávažnější DAP
sekundární DAP
k přerušení axonu dojde postupně působením enzymů (axonolýza),
vyvíjí se za 24 h po insultu,
následuje autolýza těla neuronu a glie → atrofie mozkové tkáně
(histologicky lze prokázat až za 72 h)

KO: – okamžité a dlouhotrvající bezvědomí
při postižení mozkového kmene s decerebrační rigiditou
při postižení kůry a podkorových struktur s dekortikační rigiditou

Dg: – CT mozku: bezprostředně negativní nález
– histologie

Prognóza: často vegetativní stav

Zhmoždění mozku (contusio cerebri)
je ložiskové makroskopické poranění → prokrvácená nekróza mozkové tkáně.
Často se tvoří více kontuzních nebo kompresních ložisek.

KO: – porucha vědomí
– neurologický nález dle lokalizace (často způsobený perifokálním otokem):
meningeální syndrom
mozečkový syndrom
…..

Dg: – CT nález je dobře patrný po 6-12 h (zopakovat po 24-48 h)
– vyšetření očního pozadí
– EEG do 3 měsíců po úrazu k posouzení ložiskových změn
Léčba:
antiedematózní terapie (Manitol 20%, polosed)
nootropika, vitamíny C, B, E
klid na lůžku → rehabilitace
při rozsáhlém postižení (devastující lacerace, rozhmoždění tkáně)
chirurgická resekce nebo dekompresivní kraniotomie

Prognóza:
řadu měsíců může přetrvávat fyzický a psychický deficit
při rozsáhlém poranění velmi špatná

Komplikace:
vznik pseudocysty
expanze kontuze → edém mozku

Akutní epidurální hematom
vzniká při ruptuře meningeálních tepen (často jako následek zlomeniny lebky)
krvácení je rychlé → tvoří se expandující masa mezi lebkou a tvrdou plenou
→ ↑ICP → posun středových struktur → útlak mozkového kmene
KO:
bezvědomí → lucidní interval → opět nástup bezvědomí
postupný rozvoj ložiskových příznaků
(anizokorie, kontralaterální hemiparéza)
brýlový hematom (při zlomenině spodiny lební – vykreslí se později)

Dg: – CT mozku (čočkovitý tvar, posun středových struktur)

Akutní subdurální hematom
krvácení mezi tvrdou plenou a arachnoideou, bývá žilního původu → je pomalejší
vzniká i po zanedbatelné, nepozorované kontuzi
ohroženi jsou hlavně staří lidé a nemocní se ↑krvácivostí

Nejčastější lokalizace: frontální a parietální oblast, často i bilaterálně
KO:
porucha vědomí
postupný rozvoj ložiskových příznaků
(anizokorie, hemiparéza, epi-záchvaty)
Dg: – CT mozku (srpkovitý tvar, posun středových struktur)

Subarachnoidální krvácení (SAK)
masivní tepenné krvácení mezi arachnoideu a pia mater,
krev uniká do likvorových cest
často při zvýšení TK (tělesná námaha, defekace, koitus, rozčilení, práce v předklonu)
vysoká letalita

Příčiny:
ruptura aneurysmatu
(nejčastěji v oblasti Willisova okruhu – a.carotis int, a. cerebri media)
A-V malformace = vrozený konvolut tepen a žil s vysokým průtokem
→ bere krev jiným oblastem mozku, které pak trpí ischémií
kavernózní hemangiom = drobný vaskulární útvar, zvláštní druh AVM
(krvácí málo, zato opakovaně)
krvácivé choroby
traumata

KO:
náhlá dramatická změna zdravotního stavu
prudká, oboustranná bolest hlavy
porucha vědomí (somnolence, sopor, dezorientace, neklid)
nauzea, zvracení, fotofobie
rozvoj ložiskové symptomatologie
(epi-záchvaty, meningeální sy, léze hlavových nervů III a VI)

Klasifikace aneurysmat dle Hunta a Hesse (grading systém)
stupeň 0 – nekrvácející aneurysma, bez příznaků
stupeň I – bolest hlavy, opozice šíje
stupeň II – bolest hlavy, opozice šíje, léze hlavových nervů
stupeň III – útlum nebo zmatenost, lehký ložiskový nález
stupeň IV – stupor, decerebrační rigidita, vegetativní poruchy
stupeň V – hluboké kóma, decerebrační rigidita.

Dg: – CT (nález často až za 24 h)
– MRI (k diagnostice kavernózního hemangiomu)
– vyš. likvoru → při nálezu krvavého moku rychle doplnit
PAG (panangiografie) na neurochirurgii (prokáže zdroj krvácení)
Léčba:
absolutní klid na lůžku (ticho, zhasnutá světla)
elevace hlavy minimálně o 30° (převence ICH)
monitorace ICP (netlačit při defekaci)
symptomatická léčba: analgetika, antiemetika, antihypertenzíva)
léčba vasospasmů (vznikají 4.-10. den po krvácení): blokátory Ca+ kanálů
evakuace hematomu (provede ji každý neurochirurg)
operace aneurysmat (provede ji jen specialista → načasovat do 72 h,
než se rozvinou vasospasmy, jinak až po 21 dnech):
clipping – zaklipování krčku aneurysmatu
(nutná kraniotomie)
coiling – vyplnění dutiny spirálou → tvorba koagula, epitelizace
(provádí se přes a.femoralis, sheat vytáhnout za 24 h)
wraping – zpevnění aneurysmatu lepidlem („vosková čepička“)
(u těžko dostupných aneurysmat)
operace A-V malformací (bývají obtížnější pro velikost konvolutů)
postupné uzavírání přívodných tepen (embolizací, koagulací)
Komplikace:
re-ruptura aneurysmatu (do 48 h po prvním krvácení)
pooperační vasospasmus
prevence: hyperdynamická terapie 3H (hypervolémie, hypertenze, hemodiluce)
(u nemocných se zdravým srdcem)

Spontánní intracerebrální krvácení (SICK)
krvácení bez zjevné příčiny (bez nádoru, úrazu, aneurysmatu…)
často při ↑TK
KO:
porucha vědomí
postupný rozvoj ložiskových příznaků
(anizokorie, hemiparéza, epi-záchvaty)
Léčba:
vyčkat, až se hematom spontánně vstřebá (nezasahovat do mozku zbytečně)
u všech expandujících hematomů dekompresní operace

Craniotomie
kost se ukládá do tkáňové banky (po smrti vyzvednout – odhlásit) nebo do břicha
je nutné výrazně označit u lůžka, že nemocný nemá intaktní lebku
→ hlídat lékaře při vyšetřování nemocného