Laboratorní vyšetření

Podle Vyhlášky 55/2011 o činnostech zdravotnických pracovníků
všeobecná sestra bez odborného dohledu a bez indikace lékaře
může zajišťovat a provádět vyšetření biologického materiálu získaného neinvazivní cestou
a kapilární krve semikvantitativními metodami (dg proužky).

Vyšetření biologického materiálu

Biologický materiál:
fyziologické tělesné tekutiny: krev, likvor
fyziologické sekrety: žaludeční šťávy, poševní sekret
fyziologické exkrety: moč, stolice, pot, sputum
patologické tělesné tekutiny a výměšky: zvratky, punktáty, sekrety z ran, hnis
vzorky tkání (orgánů, kůže, lymfatických uzliny)
vzorky patologických útvarů (nádory, polypy, kožní léze)

Druhy vyšetření:
Hematologické (složení krve a jejích vlastností)
KO
diferenciál leukocytů
osmotická rezistence erytrocytů
sedimentace erytrocytů

Imunohematologické a izosérologické (předtransfúzní vyš. skupinových vlastností krve)
krevní skupina
screening nepravidelných protilátek
identifikace protilátek

Koagulační (vyšetření krevní srážlivosti)
screening (protrombin, aPTT, fibrinogen)
D-dimery
antitrombin III
faktor XIII
trombinový čas
anti-Xa

Biochemické (obsah organických a anorganických látek ve vzorku)
látky v séru: ionty, bílkoviny, tuky, cukry, enzymy, vitamíny, hormony,
glykovaný hemoglobin, složky komplexu C3, C4…
stav vnitřního prostředí: ABR, karbonylhemoglobin (CO), methemoglobin (N),
osmolalita séra…
hladiny léků v krvi: digoxin, valproát, lithium, vankomycin, teophyllin, phenytoin, carbamazepin…
tumorové markery: CEA, CA, TPA, PSA…
biochemické soubory: základní (screening), jaterní, ledvinový, kardiologický…
vyšetření moči, stolice, šťáv GIT, likvoru, punktátů…

Toxikologické (průkaz toxického agens v krvi, moči, žaludečním obsahu)
alkohol (etanol), methylalkohol
těkavé látky: ředidla, benzín, éter
plyny: CO, CO2, kyanovodík
léky a drogy: salicyláty, benzodiazepiny, amfetamin a metamfetamin, barbituráty,
opiáty (morfium, heroin, codein, kokain, pervitin)
MDMA (halucinogeny, LSD, extasy), MTD (metadon),
THC (tetrahydrocanabinol, marihuana),
organické látky: rostlinné alkaloidy, glykosidy, fytotoxiny, saponiny, houby
anorganické látky: pesticidy, umělá hnojiva, postřiky, čisticí prostředky, kovy

Mikrobiologické (přítomnost patogenních mikroorganismů v těle)
Bakteriologické (přítomnost baktérií v těle)
hemokultury aerobně/anaerobně
výměšky, výpotky, sekrety, výtěry, stěry, punktáty, aspiráty
konce katétrů a drénů, tampóny
Virologické (přítomnost virů – ve fázi akutní a rekonvalescentní)
cytomegalovirus CMV (herpes, plané neštovice)
Epstein-Barrové virus EBV (herpes, infekční mononukleóza)
rotaviry, adenoviry, Mycoplasma pneumoniae (respirační nemoci)
H1N1 (pandemická chřipka)
Mykologické (přítomnost mikrohub v těle)
vláknité houby: Aspergillus, Zygomycety
kvasinky
Parazitologické (přítomnost parazitů v těle)
roupi, škrkavka, tasemnice, améby (stolice)
lamblie (duodenální šťáva)
borrelie, toxoplazma, leptospiry (sérum)
plasmodie → malárie (krevní nátěr)
Sérologické (přítomnost protilátek proti patogenům v séru)
HbsAg – tzv. australský antigen = protilátky proti hepatitidě B
HBV, HCV = protilátky proti hepatitidám B,C
HIV (AIDS)
Bordet-Wassermannova reakce (syfilis)
Paul-Bunnelova reakce, EBV (infekční mononukleóza)
Widalova reakce (břišní tyfus)
revmatické testy: ASLO, ASTAL, CRP, Latex, Ross-Heller
ELFO a imunoELFO bílkovin (jednotlivé bílkoviny: albuminy, globuliny)

Imunologické (přítomnost a množství imunoglobulinů)
IgG, IgA, IgM, IgE
cirkulující imunokomlexy CIK
celková hladina komplementu CH50
složky komlementu C3,C4
bílkoviny akutní fáze: CRP, prealbumin, transferin
protilátky proti Helicobacter pylori

Morfologicko-cytologické (vyšetření netkáňových buněk)
aspirát z bronchoalveolární laváže, sputum
hrudní punktát
ascités
stěr z DC, děložního čípku
kostní dřeň

Histologické (vyšetření tkání na přítomnost patologických buněk)
vzorky získané biopsií (lymfatické uzliny, pojiva)
operované orgány (appendix, žlučník)

Radioizotopové (vyšetření biologicky aktivních látek pomocí radiosaturační anylýzy RAS)
enzymy
hormony
hladiny léků

Základní laboratorní vyšetření na ARO a JIP:

Hematologické KO + differenciál leu
koagulace
sedimentace erytrocytů

Biochemické glukóza
ionty (Na, K, Cl)
urea, kreatinin
CB, albumin
JT (ALT, AST, Bi)
C-reaktivní protein CRP
Astrup
moč (včetně sedimentu)

Bakteriologické MRSA

Fyziologické hodnoty jednotlivých vyšetření

Hematologicko-koagulační vyšetření

Krevní obraz
ery 4-5 miliónů/µl
leu 4-10 tisíc/µl
tromb 150-400 tisíc/µl
hemoglobin ♂ 130-160 g/l ♀ 115-150 g/l
hematokrit ♂ 0,40-0,50 ♀ 0,35-0,40

MCV (střední objem ery) MCV = Htk : ery 80-94 fl
MCH (střední obsah barviva v ery) MCH = Hgb : ery 28-32 pg
MCHC (střední barevná koncentrace) MCHC = Hgb : Htk 320-360 g/l
RDW (distribuční šíře ery) 10-15 %

Diferenciál leukocytů:
neutrofily 50-60 % (tyčky 3-5%)
eozinofily 1-5 %
bazofily 0,1-0,5 %
lymfocyty 20-40 %
monocyty 2-8 %

Osmotická rezistence ery
minimální osmotická rezistence ery 0,34 – 0,30 % NaCl
maximální osmotická rezistence ery 0,44 – 0,40 % NaCl

FW ♂ 2-5/h ♀ 3-8/h

Koagulace
protrombinový čas (Quick) 75-120 %
INR, PT-ratio, R-ratio 0,75–1,2 (tj. index protrombinového času)
fibrinogen 2-4 g/l
aktivní koagul. čas ACT 150 s
aPTT 22-33 s
RČ 80-120 s
krvácivost dle Duka 2-5 min
D-dimery ↓ 0,5 mg/l (↑ při žilní trombóze, plicní embolii, AIM, DIK)

Anti-Xa
profylaktická dávka 0,2-0,4 IU/ml
terapeutická dávka 0,5-1,0 IU/ml

Biochemické vyšetření séra

Ketolátky (dusíkaté látky)
urea 2,5-8,3 mmol/l
kreatinin 60-104 µmol/l (↑ při snížené vylučovací schopnosti lednin)
amoniak NH3 ↓ 60 µmol/l
kys.močová 150-480 µmol/l

Ionty
natrium Na 135-145 mmol/l (↑ při aldosteronismu, diabetus insipidus, smrt mozku)
kalium K 3,7-5,2 mmol/l (↑ acidóza, selhání ledvin – ↓ ztráty tekutin, alkalóza)
chloridy Cl 97-107 mmol/l
vápník Ca 2,25-2,55 mmol/l (ionizovaný 50% → iCa = 1,2 mmol/l)
fosfor P 0,65-1,62 mmol/l
jód I 220-511 mmol/l
hořčík Mg 0,66-0,91 mmol/l
železo Fe ♂ 14,4-26,0 µmol/l ♀ 10,8-21,6 µmol/l

Bílkoviny
CB 60-80 g/l
prealbumin 0,2-0,3 g/l
albuminy 35-50 g/l
globuliny 25-30 g/l
transferin 2-3 g/l (transportní protein železa)
feritin ♂ 15-200 µg/l ♀ 12-150 µg/l (zásoby železa v organismu)
aminokyseliny 0,03-0,06 g/l

Tuky
lipidy 4-8 g/l
cholesterol 4,0-6,5 mmol/l
LDL-cholesterol 1,2-3,0 mmol/l
HDL-cholesterol 1,0-2,5 mmol/l
triacylglyceridy 0,92-1,88 mmol/l

Glukóza
3,3-6,2 mmol/l

Jaterní soubor
alaninaminotransferáza ALT 0,10-0,70 µkat/l (↑ i při onem. žluč.cest)
aspartátaminotransferáza AST 0,10-0,70 µkat/l (↑ i při onem. srdce a svalů)
laktátdehydrogenáza LDH 3,5-7,5 µkat/l (↑ i při onem. srdce a svalů)
gamaglutamyltransferáza GMT 0,10-1,20 µkat/l (↑ i při onem. žlučníku a pankreatu)
alkalická fosfatáza ALP 0,10-2,20 µkat/l (↑ při obstrukci žluč.cest, onem.kostí a střev)
bilirubin:
celkový, nepřímý, nekonjug. 2,0 -17,0 µmol/l
přímý konjugovaný ↓ 5 µmol/l

Pankraetické enzymy
lipáza LPS 0,1 – 3,2 µkat/l
amyláza AMS 1-5 µkat/l

Reaktanty akutní fáze
C-reaktivní protein CRP 0-5 mg/l (↑ při zánětech, nádorech, revmatických onem.)
prokalcitonin PCT ↓0,5 ng/ml

Acidobazická rovnováha ABR
pH 7,36-7,44 (slučitelné se životem 6,8-7,7)
pO2 arteriální: 10-13,3 kPa kapilární: 8-9 kPa
pCO2 4,4-5,5 kPa
BE +2,5 mmol/l
BB 46-52 mmol/l
HCO3 22-26 mmol/l

Laktát
0,6-2,1 mmol/l (↑při šoku, hypoxii, hyperventilaci)

Kardiální markery

ukazatel srdečního selhání:
natriuretický peptid proBNP do 300 pg/ml (dle věku a pohlaví)

ukazatelé AIM:
troponin T do 0,1 µg/l (odběr při příjmu a po 6 h)
troponin I do 0,01 µg/l
izoenzym CK-MB do 0,5 µkat/l (specifický srdeční frakce CK)

ukazatelé poškození svalů (včetně srdce), ale i jater, ledvin a plic:
myoglobin do 80 µg/l
kreatinkináza CK do 3 µkat/l (dle věku)
AST do 1 µkat/l
LDH do 7 µkat/l

Ložisková nekróza svalu (AIM) uvolní:

myoglobin vzestup za 0,5-2 h vrchol 4-10 h (↑ až 20x)
CK-MB vzestup za 2-6 h vrchol 12-24 h
CK vzestup za 3-6 h vrchol 16-36 h (↑ až 25x)
TnT vzestup za 3-8 h vrchol za 12-18 h (↑ až 300x)
TnI vzestup za 3-8 h vrchol za 12-24 h
AST vzestup za 4-8 h vrchol 16-48 h (↑ až 25x)
LDH vzestup za 6-12h vrchol 24-60 h (↑ až 8x)

Fáze vyšetření biologického materiálu

Preanalytická fáze

Mimolaboratorní část
příprava pacienta před odběrem
odběr biologického materiálu
transport biologického materiálu do laboratoře
(do 1 h → stabilita biologického materiálu, včasná separace séra)
Laboratorní část
příjem a registrace biologického materiálu
příprava vzorku k analýze (centrifugace, stažení séra, nátěr na sklíčko…)
stabilizace vzorku k dalšímu uchování

Analytická fáze

Laboratorní a přístrojová technika na ARO a JIP
Krev
analyzátory ABR a iontů
glukometr
koagulometr Hemochron (hemochronový čas)
parametry měřené u kontinuální dialýzy
Moč
diagnostické proužky (suchá chemie)
biochemické soupravy POCT (využití v PNP): ABR, ionty, kardioenzymy
testovací soupravy pro diagnostiku drogami
moč se aplikuje na testovací plotnu s činidlem
typy: monofunkční – test jedné drogy
polyfunkční – test více drog najednou
semikvantitativní – orientační určení koncentrace drogy

Interpretační fáze

Výpověď laboratorních vyšetření
biochemie 60-70 %
hematologie 10-20 %
imunologie 5-10 %
histologie 0-5 %

Povinnosti sestry při odběru biologického materiálu

„Ze špatného vzorku se nedobereme správného výsledku.“

Obecné zásady pro odběr materiálu:
před prvním odběrem mytí rukou + dezinfekce + rukavice,
mezi odběry dezinfekce + výměna rukavic, nakonec mytí rukou + dezinfekce
zkumavky předem označené, identifikace pacienta
zásady asepse
každý vzorek je potenciálně infekční → zásady BOZP
krev s antikoagulanciem ihned po odběru promíchat rotací a překlápěním
(nepřevracet, netřepat)
pořadí odběrových zkumavek při odběru z jednoho vpichu:
hemokultura
zkumavky bez přísad
koagulace
ostatní zkumavky s aditivy (hematologie)

Výsledky ovlivňuje:
strava, hydratace (doba lačnění 8-12 h, dostatek tekutin – neslazená voda)
užívání drog a léků (↑Alt, AST)
mentální stres
fyzická zátěž (↓glukózy, cholesterolu, TAG)
poloha při odběru
onemocnění (infekce, horečka)
cyklické variace (kortizol, inzulín, ženské pohlavní hormony)
genetická výbava
pohlaví (muži mají více svalové hmoty → ↑hladina kreatininu)
věk (děti – ↑lymfocytů, ↑ALP)
rasa (GF)
gravidita (pozitivita D-dimerů)
obezita (↑cholesterol, TAG, kyseliny močové, kortizolu)

Nejčastější chyby:
při odběru krve dlouho zatažená paže, cvičení končetinou → vzestup K+, Ca+, CB, lipidů, enzymů, Hgb, krvinek
odběr krve z místa nad infúzní linkou
hemolýza → ↑bilirubinu
Příčiny hemolýzy:
vlhká odběrová souprava, stopy dezinfekčního přípravku
jehla s malým průsvitem (↓0,8 mm) → porušení membrány ery
prudké vstříknutí krve do zkumavky
nesprávná koncentrace protisrážlivých přípravků
chlad, horko, světlo
mechanické otřesy např. při transportu, při třepání se zkumavkou

ODBĚRY KRVE

Typy zkumavek:
bez přísad – k odběru plné krve → vyš. krevní skupiny
s protisrážlivými prostředky – k odběru krevní plazmy
K3EDTA (tetracelová sůl) → vyš. krevního obrazu
heparin → vyš. dle Astrupa, vyš. amoniaku
3,8% citronan sodný → vyš. sedimentace a koagulace
s antiglykotickou směsí (fluorid sodný NaF + K2EDTA) → k vyš. laktátu, glykoHgb
se separačními granuláty a gely (urychlují srážení krve) → k odběru séra

Postup při odběru krve

Postup při odběru krve z PŽK:
volba paže, do které nekape infúze
stažení paže turniketem max. 1 min
při stažení paže pacient necvičí ani nezatíná pěst

Postup při odběru krve z CŽK:
20 min před odběrem zastavit vak
dezinfekce odběrového prostoru
zastavení všech aplikovaných léků a roztoků (je-li to možné)
proplach žíly minimálně 20 ml F1/1 → odtažení „mrtvého prostoru“
odběr → desinfekce → propláchnutí „mrtvého prostoru“
spuštění zastavených infuzí

Postup při odběru krve z artérie:
dezinfekce odběrového místa
uzavření komůrky
odtažení „mrtvého prostoru“
odběr → desinfekce → propláchnutí „mrtvého prostoru“
otevření komůrky

Postup při odběru krve z kapilární krve:
z ušního lalůčku, z bříška prstu nebo z paty u novorozenců a kojenců
zajistit dobré prokrvení místa vpichu (teplá voda, zábal → průtok krve vzroste až 7x)
vpich z boku bříška prstu, nechat krev volně vytékat (bez tlaku)
první kapku odsát (kontaminace tkáňovým mokem)

Přehled jednotlivých odběrů

Sedimentace ery
rychlost závisí hlavně na velikosti sedimentujících částic
ery mají tendenci vytvářet válcovité shluky (tzv. penízkovatění erytrocytů),
které sedimentují rychleji než samostatné erytrocyty
tvorbu shluků podporují některé bílkoviny (fibrinogen, gama-globuliny) →
díky tomu dochází ke zrychlení sedimentace při zánětech, těhotenství apod.

Odběr krve na kultivaci (hemokultura)
indikace: klinické a laboratorní příznaky sepse
TT ↑38°C nebo ↓36°C
leukocytóza nebo granulocytopenie
do lahviček s aerobním a anaerobním médiem

Laktát (anion kyseliny mléčné)
laktát nelze vyšetřit za séra – v séru je velmi nestabilní
odběr do zkumavky s antiglykolytickou směsí (NaF + K2EDTA)
nepoužívat turniket
po odběru rychlý transport v nádobě s kostkami ledu

Amoniak NH3
vzniká při metabolismu dusíkatých látek (aminokyselin),
částečně vzniká i ve střevě působením mikroflóry
v játrech se mění na močovinu
odběr do speciální heparinizované zkumavky
po odběru rychlý transport v nádobě s kostkami ledu

Odběr tuků
po několikadenní stravě chudé na tuky (min 24 h), vynechat i alkohol
doba lačnění před odběrem 12-14 h

Odběr cholesterolu
ukazatel rozvoje aterosklerózy
v krvi je přenášen lipoproteiny (HDL, LDL):
HDL (Hight Density Lipoprotein) je organismu prospěšný,
podílí se na odstraňování cholesterolu z tkání
LDL (Low Density Lipoprotein) je nebezpečný,
jeho nadbytek se usazuje v cévách a tvoří sklerotické pláty

Krev na alkohol
dezinfekce nesmí obsahovat alkohol
zkumavka se dobře uzavře a zakape voskem

Aktivní koagulační čas ACT
norma: 150 s
při heparinizaci:
MTO – dialýza 180-300 s
MTO v kardiochirurgii ↑ 600 s

Calcium v séru 2,25-2,55 mmol/l
– ionizované 50%
– vázané na proteiny 41%
– vázané na fosfáty a bikarbonát 9%

Ionizované calcium – iCa
účinná forma vápníku, které je schopna vyloučit se ledvinami
při normocalcémii může být nedostatek iCa
množství iCa závisí na pH
norma: 1,13-1,35 mmol/l

Tumorové markery
AFP (alfa1-fetoprotein) – karcinom játra
CEA (karcinoembryonální antigen) – GIT, plíce, vaječníky, mléčná žláza
CA 15-3 – vaječníky, mléčná žláza
CA 19-9 – žlučové cesty, pankreas, tlusté střevo
CA 125 – pankreas, vaječníky
CA 72-4 – žaludek, pankreas, tlusté střevo
PSA (prostatický specifický antigen) – karcinom prostaty
TPA (tkáňový polypeptidový antigen)

Virologie
pravidla stejná jako u mikrobiologie
materiál se odebírá štětičkou a vkládá do média
(médium se uchovává při -20°C, rozmrazuje se krátce před odběrem)
po odběru rychlý transport v nádobě s kostkami ledu

Mikrobiologický odběr materiálu z popálenin
na filtrační papír → po 30 s se přenese na agar