Měření srdečního výdeje

Srdeční výdej – CO (cardiac output)
= množství krve přečerpané srdcem za 1 minutu
⦁ norma: 4-8 l/min.
⦁ pokles srdečního výdeje na polovinu bývá stav život ohrožující

Faktory ovlivňující velikost CO:
⦁ věk: CO je nejvyšší v dětství, věkem klesá
⦁ pohlaví: u mužů o 10 % vyšší než u žen
⦁ velikost těla: se stoupající velikostí organismu stoupá velikost CO
⦁ poloha: při změně polohy se změní velikost CO
Př. přechod z polohy vleže do stoje → ↓CO o 20%
⦁ metabolismus
Př. sepse, ↑TT, rozsáhlé trauma, silné emoce apod.

Srdeční index – CI (cardiac index)
= velikost CO vztažená na jednotku tělesného povrchu

Schwan-Ganzův katétr

Popis:
⦁ centrální nitrožilní katétr (PAC = Pulmony Artery Catheter)
⦁ dlouhý 110 cm, graduovaný po 10 cm
⦁ rtg kontrastní
⦁ má čtyři vstupy:
⦁ distal (žlutý) → měření tlaku v plícnici a její periferní větvi
→ odběr vzorku smíšené venózní krve
⦁ proximal (modrý) → měření tlaku v PSS (30cm od distálního konce)
→ aplikace infuzního roztoku a léčiv
⦁ balloon → insuflace balónku
⦁ thermistor → snímač teploty na konci katétru

Využití S-GK:
⦁ vyšetření tlaků v malém oběhu (pravostranná tonometrie)
⦁ měření srdečního výdeje
⦁ měření kontraktility srdce
⦁ kontinuální monitorování tlaku v plicnici
⦁ sycení krve kyslíkem

I: – akutní oběhové selhání (selhání L♡, AIM)
⦁ šokové stavy, plicní embolie
⦁ kardiochirurgie
⦁ významná plicní hypertenze (PEEP ↑12 mmH2O)

KI:
⦁ závažné koagulopatie
⦁ trombolytická terapie
⦁ umělá chlopeň v pravém srdci
⦁ arytmie, zavedená elektrostimulační elektroda

Pomůcky:
⦁ sterilní stolek jako na CVP
⦁ S-GK → kontrola funkčnosti (nafouknutí balónku)
⦁ sheath (pochva) + „punčoška“ (možnost opakovaného zasouvání katétru)
⦁ proplachový systém: přetlaková infúze (300 mmHg), set s ventilem (3-4 ml/h)
⦁ elektronický snímač tlaku (transduktor, komůrka) + monitor
⦁ pomůcky ke KPR

Příprava pacienta:
⦁ souhlas dobře informovaného pacienta
⦁ poloha vleže na zádech

Příprava systému:
⦁ proplach systému → bez vzduchových bublin
⦁ systém nakalibrovat
⦁ pro indexování hodnot je třeba správně zadat:
⦁ hmotnost a výšku pacienta
⦁ laboratorní hodnoty Hgb a Htk
⦁ naměřené hodnoty: CVP, MAP, SvO2

Postup:
⦁ Zavedení S-GK Seldingerovou metodou
⦁ místní anestézie
⦁ punkce zvolené žíly (v. subclavia, v. jugularis, v. femoralis)
⦁ vodič → jehla ex → excize kůže skalpelem
⦁ sheath → vodič ex → S-GK s „punčoškou“

⦁ Proniknutí S-GK do kapiláry plicní tepny → pravostranná tonometrie ♡
⦁ v PS se nafoukne balónek vzduchem → usnadnění prostupu S-GK
do PK → plícnice → periferní plicní kapiláry
⦁ během pronikání katétru se měří CVPm, PAPs, PAPd, PAWP

CAVE!
Při proniknutí S-GK do PK se mohou objevit komorové extrasystoly.

⦁ Měření srdečního výdeje
⦁ vstříknutí známého množství (10 ml) „chladného“ roztoku (22°C)
přes proximální lumen
⦁ ochlazená krev prochází přes PK do a.pulmonalis
⦁ termistor na konci katetru zachytí změny teploty v čase
a ty jsou registrovány snímačem, který je převede na monitor
do grafické a číselné podoby
⦁ přístroj začne analyzovat pulsní křivku a měří SV, HR, ABP
a jejich indexované hodnoty

⦁ Kontinuální monitorace PAP
⦁ vyfouknutí balónku → katétr zůstává ve větvi plícnice → kont. monitorace

⦁ Intervalové měření PAWP
⦁ stáhnout špičku katétru zpět do komory, nafouknout balónek
a teprve nechat katétr znovu vplout do plicní periferie
Odběr krve ze S-GK:
⦁ odběr se provádí z distálního (žlutého) konce
⦁ jde o centrální (smíšenou) žilní krev
⦁ ScvO2 – saturace O2 v centrálním žilním systému → ukazatel rovnováhy
mezi tkáňovou potřebou kyslíku a dodávkou kyslíku tkáním
norma: 60 – 80 %

↑ SvO2 ↑dodávka O2 – oxyterapie, transfúze, podání inotropik (↑SV)
↓potřeba O2 – hypotemie, anestézie

↓SvO2 ↓dodávka O2 – hypovolémie, anémie, šok, selhání ♡
↑potřeba O2 – stresová reakce: bolest, křeče, námaha, horečka

Péče o pacienta:
⦁ udržování dostatečného tlaku v přetlakové manžetě proplachovacího roztoku
→ kontinuální proplach FR + Heparin (1 j. na 1 ml) → 3-4 ml/h
⦁ infúze aplikovat max 100 ml/h
⦁ aktualizace kalibrace systému po 12 h, při výrazné oběhové nestabilitě i častěji
⦁ vizuální kontrola pulzového tvaru křivky na monitoru
⦁ péče jako při CŽK

Komplikace:
⦁ arytmie způsobené drážděním myokardu katétrem:
⦁ bradykardie při nafukování balónku v PS
⦁ komorové extrasystoly při průchodu katétru PK
⦁ ruptura balónku → katétr lze ponechat alespoň na měření tlaku v plícnici
⦁ ruptura plicnice (0, 2%)
⦁ dislokace katétru (povytažení)
⦁ mechanický uzávěr (spontánní zaklínění katétru)
⦁ infekce (doba zavedení by měla být 24-72 h)

Hodnoty získané pomocí S-GK:

⦁ Měřené parametry:
⦁ srdeční frekvence HR 72 /min
⦁ tepový objem SV 70 ml
⦁ end-systolický objem ESV 60 ml
⦁ end-diastolický objem EDV 130 ml
⦁ arteriální krevní tlak ABP 75 mmHg
⦁ tlak v pravé síni CVP 5 mmHg
⦁ tlak v plícnici PAP 20 mmHg
⦁ tlak v zaklínění PAWP 10 mmHg
⦁ saturace žilní krve ScvO2 60-80 %

⦁ Vypočítané parametry:
⦁ minutový objem srdeční CO 5 l/min (SV . HR)
⦁ ejekční frakce EF 60 % (SV : EDV)
⦁ systémová vaskulární rezistence SVR (ABP-CVP) : CO
⦁ plicní vaskulární rezistence PVR
⦁ práce L♡ LCW
⦁ práce P♡ RCW
⦁ tepová práce LK LVSW
⦁ tepová práce PK RVSW

⦁ Indexy:
⦁ srdeční index CI 3,2 l/min/m2
⦁ index SVR SVRI
⦁ index PVR PVRI
⦁ index práce L♡ LCWI
⦁ index práce P♡ RCWI
⦁ index tepové práce LK LVSWI
⦁ index tepové práce PK RVSWI

Indexované hodnoty se používají pro přesnější vyhodnocení hemodynamiky.
Jsou přepočtené na povrch těla každého pacienta.

Vyhodnocení získaných údajů:

⦁ selhání srdce: ↑mPAP, ↑PAWP (18-24 mmHg)
⦁ plicní embolie: ↑mPAP, norm. PAWP

Měření srdečního výdeje

Princip:

⦁ Kalibrace přístroje
⦁ pomocí transpulmovální diluce:
⦁ termodiluce chladným roztokem (S-GK, PiCCO)
⦁ diluce lithia (LiDCO)
⦁ aktualizace kalibrace po 6 -12 h, při výrazné oběhové nestabilitě i častěji

⦁ Analýza pulsové křivky – PCA (Pulse Contour Anylysis)
⦁ algoritmus srovnávající tvar aktuální křivky s databází uložených křivek:
⦁ během tří bolusových dilučních měření dochází k analýze
a kalibraci tvaru tepové křivky
⦁ trvalým porovnáváním této „primární křivky“ s následujícími
tepovými křivkami je kontinuálně monitorován srdeční výdej
→ vzhledem k tomu je nutný pravidelný srdeční rytmus

I: – stavy vyžadující intenzívní podávání inotropik či objemových náhrad
– srdeční selhání
– šokové stavy (hypovolémie, popáleniny, traumata, sepse)

KI:
⦁ závažné koagulopatie
⦁ trombolytická terapie
⦁ umělá chlopeň v pravém srdci
⦁ arytmie, zavedená elektrostimulační elektroda

Komplikace:
⦁ dislokace katétru (povytažení)
⦁ mechanický uzávěr
⦁ infekce
⦁ vznik trombů na špičce katétru → oploštění pulsové křivky

Intervence sestry:
⦁ intraarteriální kanylace
⦁ asistence při zavádění CŽK
⦁ příprava hemodynamického přístroje
zadání aktuálních hodnot (liší se dle přístroje)
hmotnost a výška pacienta
laboratorní hodnoty (Hgb, Htk, krevní plyny)
CVP, MAP, SvO2
⦁ pravidelná aktualizace kalibrace
⦁ péče o cévní vstupy
⦁ intervaly a parametry, které je nutno přesně sledovat a zapisovat, určí lékař
PiCCO (Pulse Contour Cardiac Output)

⦁ srdeční výdej je měřen
⦁ intermitentně: transpulmonální termodilucí
⦁ kontinuálně: analýzou tepové křivky – PCA

Postup:
⦁ Na hemodynamický monitor se přes optický modul napojí
⦁ CŽK
⦁ termodiluční arteriální katétr
⦁ manžeta na měření TK

⦁ Monitor začne zaznamenávat
⦁ arteriální krevní tlak IBP
⦁ systémový arteriální tlak NIBP
⦁ centrální žilní tlak CVP
⦁ pulsovou frekvenci P

⦁ Z těchto hodnot se dopočítávají další hemodynamické hodnoty:
⦁ systolický objem SV 70 ml
⦁ minutový srdeční výdej CO 5 l/min
⦁ systémová vaskulární rezistence SVR 1000 dyn.s/cm5
⦁ plicní vaskulární rezistence PVR 100 dyn.s/cm5
⦁ variace systolického objemu SVV do 10%
⦁ variace pulsního tlaku PPV do 10%
⦁ dodávka kyslíku DO2 1000 ml/min
⦁ spotřeba kyslíku VO2 200-250 ml/min

⦁ variace SVV a PPV se využívají k hodnocení náplně systémového řečiště

⦁ hodnoty sloužící ke kvantifikaci plicního edému:
⦁ EVLW (extravaskulární plicní tekutina)
EVLW = PTV – PBV
PTV = celkový objem tekutiny v plicích
PBV = objem krve v plicích

⦁ ITBV (intrathorakální objem krve)
= end-diastolický objem krve v srdečních dutinách a plicních cévách

LiDCO

⦁ kalibrace: do žíly se aplikuje bolus LiCl (lithium chlorid)
→ jeho přítomnost se detekuje v periferní arteriální krvi → PCA
NŽÚ: toxicita lithia

Další KI: – IABC
⦁ nemocní léčení lithiem (manio-depresivní psychóza)
⦁ nemocní s tělesnou hmotností pod 40 kg
⦁ ženy v prvním trimestru těhotenství
⦁ regurgitace aortální chlopně

Vigileo

⦁ nevyžaduje zevní kalibraci dilucí

⦁ srdeční výdej měří kontinuálně (aktualizace hodnot po 20 s)
pouze na základě zpracování pulsové vlny
(rychlost pulzové vlny, tlak, vypuzený objem 1 pulzu)

⦁ za pomoci arteriální kanyly měří
⦁ srdeční výdej CO
⦁ srdeční index CI
⦁ tepový objem SV
⦁ variace SV SVV
⦁ index SV SVI

⦁ pokud je k dispozici i CŽK, pak lze měřit i SVR, SVRI, ScvO2

NICO

⦁ měření srdečního výdeje pomocí speciálního senzoru
napojeného na dýchací okruh ventilovaného pacienta

Hemosonic

⦁ monitorace srdečního výdeje přes jícnovou sondu (TTE)
⦁ na sondu se navleče speciální jednorázový návlek → prevence zhmoždění
a přehřátí sliznice jícnu