Náhlé příhody břišní (NPB)

= akutní onemocnění břicha doprovázené úmornou bolestí,
s náhlým počátkem a rychlým průběhem (zaskočí člověka z plného zdraví).

Bez včasné diagnostiky a léčby je nemocný ohrožen na životě.

Dělení:

1. Úrazové NPB
viz poranění DB

2. Neúrazové NPB

Zánětlivé
ohraničené na orgán
Př. apendicitis (50% NPB), cholecystitis (15% NPB), pankreatitis(5% NPB), divertikulitis, gastroenteritis,
colitis (větš. po předchozí antibiotické léčbě)
ohraničené s propagací do okolí
Př. periapendikulární infiltrát, pericholecystitis,
ohraničená peritonitis, mimoděložní těhotenství
neohraničené
– difúzní peritonitis (vzácně primární, většinou sekundární,
např. po perforaci dutých orgánů → hrozí septický šok)

Ileózní (10% NPB)
ileus mechanický
obstrukční
zevní obturace – např. tumor okolního orgánu, jizvy, srůsty
vnitřní obturace – např. strava, žluč.kámen, klubko parazitů
strangulační:
inkarcerace (ustřinutí)
invaginace (vchlípení, zasouvání střeva do sebe – u dětí)
volvulus (tj. kombinace mechanické a cévní složky:
otočení závěsu střeva kolem svislé osy →
derotace střeva → nedokrevnost → nekróza)
ileus cévní
uzávěr mezenterické tepny nebo žíly (nejč. trombembolie)
ileus neurogenní
(vzniká následkem poruchy nervové inervace střev
při infekci, otravách, poruchách vnitřního prostředí, traumatu CNS…)
paralytický ileus
spastický ileus – vzácněji

Krvácení do GIT
při ruptuře aneurysmatu břišní aorty, z žaludečních vředů, divertiklů…
masivní krvácení → hypotenze až hemoragický šok, rozvoj DIC

Meckelův divertikl
nejčastější vrozená anomálie GIT
vyskytuje se u 2% osob na tenkém střevě jako zbytek embryonální tkáně
(asi 1 m od ileocekálního přechodu)
může být zdrojem střevní neprůchodnosti, zánětu či krvácení

Klinické projevy:
(příznaky jsou zpravidla bouřlivé,
ale mohou být i diskrétní nebo zcela chybět;
záleží na vyvolávající příčině)
kolikovitá bolest břicha (i v klidu) – místo bolesti dle příčiny
nauzea, zvracení
zvýšená nebo snížená peristaltika střev → průjem, příměsi ve stolici (krev, hlen)
nebo naopak zástava odchodů plynu a stolice
známky peritoneálního dráždění: prknovitě ztuhlé břicho
(špatně vyjádřené u lidí se ↓svalovým korzetem – při obezitě)
nechutenství, dehydratace
↑TT, ↑P, ↑TK, ↑D (reakce na bolest a zánět)
↓TK (reakce na ztrátu tekutin)

Diagnostika:
úlevová poloha (strnulá na zádech / neklid, zmítání – při kolice)
vzhled obličeje
Př. facies hippocratica – oschlé sliznice, studený lepkavý pot… (peritonitis)
– vyšetření břicha – 5 P:
pohledem – úroveň břicha, peristaltické vlny, rány, podlitiny, jizvy
pohmatem – svalové stažení (příznak peritoneálního dráždění),
– rezistence (kýly), bolestivost, hranice jater a sleziny
poklepem – bubínkový, temný
poslechem – peristaltika (ticho, šplíchoty, usilovná peristaltika)
per rectum – bolestivost, citlivý Douglasův prostor, krev ve stolici,
ochablost svěrače (paralytický ileus)
laboratorní vyšetření:
leukocytóza, ↑CRP, iontová dysbalance
↑ jaterních enzymů (cholecystitida, choledochocystitida)
↑ AMS, LPS (pankreatitida)
rozvrat vnitřního prostředí (zvracení průjmy)
změny v KO, koagalucích (krvácení)
RTG – nativní snímek břicha ve stoje
hladinky (ileus)
volný plyn v peritoneu (perforace střev)
SONO
CT břicha
endoskopie: gastroskopie, kolonoskopie → ev. s léčebnou intervencí

Léčba:
před stanovením diagnózy:
nepodávat opiáty, analgetika a spasmolytika
nic per os (↑pravděpodobné operační řešení)
odstranění příčiny
neodkladný operační zákrok:
vynětí zaníceného orgánu
resekce postižené části střeva
rozrušení srůstů
výplach DB + ATB při peritonitis
sutura tkání při poranění
zástava krvácení
opich cévy
resekce aneurysmatu a náhrada cévní protézou
konzervativní léčba
– klid na lůžku, observace, ledové obklady (při podráždění apendixu)
– parenterální výživa, prokinetika, NGS na spád (při paralytickém ileu)

Komplikace:
Místní
přechod zánětu
do blízkého okolí → infiltráty, abscesy, píštěle, adnexitis
do peritoneální dutiny → peritonitida
do retroperitonea → retroperitoneální flegmóna
stenóza trávicí trubice
fibrotisace jater, cholestáza, biliární cirhosa (u cholangoitidy)

Celkové
hypovolémie z úniku tekutiny do třetího prostoru:
(edém střevní stěny → exsudace do peritonea)
rozvrat vnitřního prostředí
poruchy hemokoagulace (DIC)
SIRS, toxémie, bakteriémie, sepse → MODS
respirační insuficience až ARDS
nitrobřišní hypertenze → kardiovaskulární, respiračních a renální poruchy

Pozdní:
pooperační komplikace: srůsty → ileus

Poranění dutiny břišní

Dělení:

Penetrující (otevřená) poranění
– vzniká komunikace dutiny břišní se zevním prostředím → zevní krvácení
Př. poranění bodná, sečná, střelná

Nepenetrující (uzavřená, vnitřní) poranění
tupá poranění parenchymatózních orgánů
– vznikají při deceleraci (náhlé ztrátě rychlosti), kdy jsou břišní orgány
vlivem setrvačnosti ještě v pohybu → přenos energie vede k rupturám)
Př. pád při lyžování → ruptura sleziny
Př. prudký náraz při autonehodě → ruptura jater
poranění dutého orgánu
přímo: perforací
Př. perforace peptického vředu gastroduodena (7% NPB)
Př perforace střeva při zánětu (apendix)
Př. iatrogenní perforace střeva při kolonoskopii
nepřímo: náhlým zvýšením tlaku
Př. ruptura močového měchýře při obstrukci uretry

Příčiny vzniku:
úrazy pracovní (pád z výšky), sportovní, v domácnosti (opaření)
autonehody
následky kriminálních činů
sebepoškozování

Klinické projevy:
viz NPB
šokový stav při vnitřním krvácení
krvácení, hematomy, výhřez orgánů (kličky tenkého střeva),
vytékání obsahu z poškozeného GIT

Diagnostika:
viz NPB
diagnostická laparoskopie – posouzení vitality orgánů

Léčba
zástava krvácení, transfúzní terapie
zajištění vitálních funkcí, stabilizace vnitřního prostředí, protišoková léčba
revize dutiny břišní
– ošetření parenchymatózních orgánů:
Př. sutura, tamponáda, aplikace vstřebatelné síťky
ev. částečné nebo parciální odstranění orgánu
(lze odstranit až 60% jaterního parenchymu)
– ošetření poranění dutých orgánů
Př. sutura, resekce, stomie
ATB, kortikoidy, analgezie, podpora funkce GIT
při mnohočetném poranění střev odhalí poranění až druhá doba s rozvojem peritoneálních příznaků (vznik peritonitis)

Komplikace:
hemoperitoneum, hematom v DB → zánětlivá reakce
krvácení do retroperitonea
hemoragický šok
post-perforační peritonitida – peritoneální dráždění krví, žlučí, šťávami TT, močí
nitrobřišní abscesy
komplikace NPB)

Perforace peptického vředu gastroduodena (7% NPB)

Příčiny:
stres → hyperacidita
dietní faktory (kouření, kofein)
léky – NSA, kortikoidy, cytostatika
infekce Helicobacter pylori
stresový vřed (po operaci, polytraumatu, popáleninách)

Patologie:
kyselá žaludeční šťáva dráždí nervová zakončení peritonea → bolest
rozvoj difúzní peritonitidy (chemicko-bakteriální)

Klinický obraz:
prudká, intenzívní bolest v epigastriu
nauzea, zvracení
schvácenost, slabost
↑P, ↑D, ↑TT, šokový stav

Diagnostika:
úlevová poloha: vleže na boku – schoulený do klubíčka, postoj v předklonu
výrazná citlivost v epigastriu, défence musculaire
↑ zánětlivých markerů
RTG břicha → známky pneumoperitonea = indikace na sál

Léčba:
u pacienta dosud neléčeného:
sutura perforace, laváž a drenáž dutiny břišní
ev. vagotomie
u pacienta léčeného (při selhání konzervativní terapie):
2/3 resekce žaludku s rekonstrukcí dle Rouxe-Y

Zánětlivá onemocnění GIT

Stomatitis

Příčiny:
infekce virového původu (herpesvirus)
mechanické poškození sliznice (popálení)
Příznaky:
zarudnutí a zduřením sliznice
bolestivé puchýřky, afty až vředy
horečka
nechutenství, nadměrné slinění
bolesti a pocit pálení při polykání → vázne polykání tuhé stravy, později i tekutin
Léčba:
desinfekce DÚ
lokální anestetika před příjmem potravy
Komplikace:
dehydratace

Esofagitis

Příčina:
zpětný tok žaludečního obsahu
Příznaky:
pálení žáhy
bolesti na hrudi a při polykání
Diagnostika:
endoskopie jícnu
Léčba:
antacida, omeprazol
Komplikace:
jícnový vřed
stenóza jícnu
Barretův jícen (metaplazie jícnu – prekancerózní stav)

Gastritis

Příčiny:
alkohol, léky (histamin, digitalis,nesteroidní antirevmatika), chemikálie
Příznaky.
citlivost epigastria
zažívací poruchy
Diagnostika:
↑zánětlivých markerů
GFS → histologické vyšetření
vyšetření ŽŠ na Helicobacter pylori
Léčba:
akutní infekce: úprava životosprávy, dieta, antacida
chronický stav: obvykle souvisí s infekcí H. pylori → ATB
Komplikace:
vředová choroba gastroduodena → perforace a penetrace
krvácení (hemateméza, meléna)
↑riziko rakoviny žaludku

Duodenitis

Příčina:
dráždění stěny dvanácterníku – nejčastěji bakterií H. pylori
Příznaky:
bolesti břicha
nauzea, zvracení
pocit plnosti, nadýmání
Diagnóza:
endoskopie
RTG
Léčba:
vysazení rizikových faktorů (léky, alkohol, kouření)
antacida, omeprazol
Komplikace:
stenóza pyloru
vznik vředové choroby → perforace a penetrace
krvácení (meléna)

Enteritis

Příčina:
infekční
neinfekční (celiakie, Crohnova nemoc)
Příznaky:
křečovitá bolest břicha
vodnatý průjem
nechutenství
febrilie
Diagnóza:
mikrobiologické vyš. stolice
Léčba:
dieta,
hydratace, doplnění elektrolytů
ATB
Komplikace:
malnutrice
ileus
píštěle (fistule)
abscesy
↑riziko rakoviny střev

Colitis, divertikulitis

Rizikové faktory:
špatné stravovací návyky → problémy s vyprazdňováním stolice
Příznaky:
bolesti břicha
nauzea, zvracení
zástava peristaltiky
febrilie→ ↑P
Diagnóza:
RTG (irigografie)
CT
Léčba:
dieta
infúzní terapie
ATB
odstranění divertikulitidou postiženého úseku
Komplikace:
absces → píštěl (do močového měchýře, pochvy)
peritonitis
krvácení (mikro/makro-enteroragie)
ileus

Appendicitis (50% NPB)

Příčina:
obstrukce lumina apendixu tuhým kusem stolice (koprolitem)
cizím tělesem (pecka, červi), nádorem
střevní infekce

Formy zánětu:
katarální (může ustoupit po konzervativní léčbě)
flegmonózní
ulcero-flegmonózní
gangrenózní → perforace

Příznaky:
bolesti břicha – sílící, nepolevující, zhoršující se při pohybu, Zelenkův příznak:
zpočátku bolest periumbilikálně, poté migrace do pravého podbříšku
nauzea, zvracení
nadýmání, zácpa, průjem
↑teploty, ↑P

Diagnóza:
úlevová poloha: flexe DKK, levá DK pokrčená více, postoj v předklonu
vyšetření břicha – NPB
Pléniesovo znamení: bolestivý poklep v pravém podbřišku
Blumbergovo znamení: pozvolný tlak na břišní stěnu a náhlé prudké
uvolnění tlaku → bolest v místě zánětu
Rowsingovo znamení: totéž v levém podbřišku
↑ zánětlivé markery
RTG
POZOR! U těhotných dislokace apendixu!
U starých diskrétní klinický nález.

Léčba:
klid na lůžku, nic per os, led na pravý podbřišek, observace
viz NPB → appendektomie

Komplikace:
přestup zánětu do okolí (periappendikulární infiltrát, absces, peritonitis)
perforace apendixu → peritonitis ohraničená → difúzní
(po prasknutí apendixu dojde dočasně k úlevě a náhlému ústupu bolestí,
ale to se již začíná rozvíjet peritonitida)
po APE (tj. odstranění lymfatické tkáně) → ↑riziko vzniku rakoviny střev

Cholecystitis (15% NPB)

Příčiny:
infekce: E.colli, Enterobacter, klebsiely, clostridie, entero/strepto/stafylokoky
přítomnost žlučových kamenů (90%)
obstrukce cystiku → městnání žluči → zánět → hydrops → empyém

Formy:
katarální
flegmonózní
gangrenózní → perforace
empyém

Příznaky:
bolest břicha pod pravým podžebřím, vystřelující pod pravou lopatku
nauzea, zvracení
nadýmání, plynatost, průjmovitá stolice
při obstrukci žluč.cest: žloutenka, tmavá moč, acholická stolice
↑TT, ↑P, ↑D, schvácenost

Diagnóza:
úlevová poloha na pravém boku (vestoje v předklonu)
vyšetření břicha – NPB
při palpaci:
Murphyho příznak: výrazná citlivost pod pravým žeberním obloukem
rezistence – hrubá zrnitá (infiltrát) nebo hladká (hydrops)
↑zánětlivých markerů, při obstrukci ↑obstrukčních enzymů, ↑Bi
SONO: dilatace žlučníku (při ikteru i žluč.cest), zesílená stěna, cholelitiáza

Léčba:
předoperační deblokace žluč. cest: ERCP → extrakce konkrementu
CHCE do 48 h
pokud není k chirurgické revizi: spasmolytika, analgetika, ATB, klid, dieta

Komplikace:
pericholecystický infiltrát → operaci odložit pro ↑riziko krvácení a poranění žluč.cest
šíření infekce do okolí: choledochocystitis, hepatitis, peritonitis
biliární pankreatitida (při obstrukci žluč.cest)
perforace žlučníku → vylití žluči do dutiny břišní (u 10 % akutních zánětů)
→ biliodigestivní fistula (perforace do stěny transverza)

Hepatitis

Příčiny:
virová infekce (typ A, B, C, D, E, G; poslední tři typy se v naší oblasti nevyskytují)

Příznaky:
žloutenka, tmavá moč, acholická stolice
únava

Diagnóza:
↑JT, hyperbilirubinémie
zvětšení jater

Léčba:
izolace nemocného
dieta
vitamíny (Flavobion, Lipovitan)

Komplikace:
chronicita zánětu → cirhóza jater → jaterní selhání
↑riziko vzniku rakoviny jater

Pankreatitis

Příčina:
dietní exsecy (tučná a dráždivá jídla, alkohol)
biliární pankreatitis při obstrukci p.Vateri: vniknutí žluči a trávicích šťáv do pankreatu
infekce (např. při poranění DB

Patogeneze:

Edematózní forma: toxické poškození buňky

pankreatické enzymy se uvolní do okolí

edém pankreatu

Nekrotická forma: aktivace pankreatických enzymů

samonatrávení (autodigesce) pankreatu

nekróza, krvácení (pankreatická popálenina)

Průběh nemoci:
kritických je zvláště úvodních 5 dní → vstupní podvýživa (alkoholici), dehydratace
stresový metabolismus:
hypermetabolismus (↑ klidového energetického výdeje až 1,5krát)
hyperkatabolismus (negativní dusíková bilance až 20g za den)
vysoká mortalita pacientů

Příznaky:
intenzívní bolesti epi/mezogastria spíše vlevo, vystřelující do zad
(pocit svírajícího opasku)
nauzea, zvracení, dyspepsie
ikterus (při biliární pankreatitidě)
↑TT, ↑P, ↑D, pocení
dehydratace → oligurie až anurie
slabost, schvácenost, šokový stav

Diagnóza:

stálé hledání úlevové polohy, výrazný neklid
vyš. břicha
výrazná citlivost v epi/mesogastriu,
břicho však měkké – bez défense musculaire
zpomalení až vymizení peristaltiky
Cullenovo znamení: otok a nafialovělé skvrny v okolí pupku
Grey-Turnerovo znamení: nafialovělé skvrny (hematomy)
v oblasti třísel a hypogastria
↑ AMS a LPS, ↑zánětlivé markery, při ikteru ↑JT
hyperglykémie
metabolická acidóza
RTG: meteorismus
SONO: prosáknutí a zvětšení pankreatu, peripankreaticky tekutinové kolekce
CT, MR (stupeň destrukce pankreatu, rozsah infiltrátu) → pravidelně kontrolovat

Léčba:

zajištění pankreatického klidu (nic per os, PEV, ev. jejunální PE)
masivní infúzní terapie (4-6 l/d) → kontrola CVP
analgetika (Algifen, epidurální analgézie)
POZOR!! Opioidy působí spasmus sfinkterů!
ATB
tlumení pankreatické sekrece: Sandostatin
při biliární pankreatitidě: ERCP → deblokace žluč.cest
chirurgické řešení:
– dle CT nálezu, klinického obrazu a laboratorního vyšetření
– cílem je zbavit organismus toxických produktů a nekrotických hmot
(débridement, laváž DB)
– operaci ukončit jako laparostomii – pomocí zipu (Ethizip)
→ ↓napětí stěny břišní
→ prevence compartement syndromu (nitrobřišní hypertenze)
→ možnost rychlého přístupu do DB (second look operace),
zpravidla v odstupu 48 hodin, korigované dle CT nálezu

Výživa:
nic per os → zajištění pankreatického klidu → ↓sekrece pankreatických enzymů
→ ↓zánětlivé aktivity
PEV, ev. kombinovaná s EV podávanou za první kličku jejuna
NE výživa do žaludku → stimuluje produkci pankreatické šťávy
s ústupem potíží a po stabilizaci laboratorních parametrů → pankreatická dieta per os
(sacharidová, bez tuků)

Dosud se liší se názory, zda je k dosažení pankreatického klidu zapotřebí
úplné vyřazení TT z činnosti (→ úplná PEV).

Převládá názor, že enterální výživa snižuje rozvoj negativních změn na GIT:
porucha motility
atrofie klků
pokles perfúze → funkční poškození střeva → poškození lymfatické tkáně (B, T lymfocyty, fagocytóza) + inhibice imunitních procesů (ničení bakterií) → bakteriální přerůstání s translokací

Jejunální výživa se tedy většinou podává
časně (do 24–72 h od přijetí)
v nízkých dávkách (10–30 ml/h)
dvouluminální sondou
(výživa do jejuna + odsávání stagnujícího žaludečního obsahu) 
polymerní (při netoleranci oligomerní) preparáty

Komplikace:
šíření zánětu do okolí → peritonitis
rozvoj cukrovky (poškození Langerhans.ostrůvků)
nekrotizace, kalcifikace a fibrotizace pankreatu
pseudocysty a cysty → chirurgická revize (↑mortalita)……………….
↑ tlak v pankreatickém vývodu → vniknutí pankreatických šťáv do jater → poškození hepatocytů → rozvoj žloutenky (25 %)