Nitrobřišní tlak

Intraabdominální tlak (IAP) je tlak v dutině břišní (0-5 mmHg).

  • Norma: 0 – 5 mmHg

                  0 – 7 cm H2O

 Dané rozmezí je odpovídá tlaku, při kterém je zajištěno
 optimální prokrvení splanchu i fyziologická činnost orgánů DB.

Fyziologicky se IAP neustále mění (v souvislosti s dýcháním, pohybem…).

Zvýšení IAP:                    

  • fyziologicky: – při nádechu

                                               – při kašli

                                               – při porodu

                                               – při vyprazdňování

                                               – při změně polohy (elevace o 45° = ↑ IAP o 9 mmHg)

  • patofyziologicky: – při bolesti

                                – při ↑ náplni DB (tekutého x pevného obsahu)

                                – při ↑permeabilitě kapilár (otoky, sepse)

                                – při ↓ poddajnosti břišní stěny (křeče, defense musculaire)

  • iatrogenně: – při UPV

                        – při laparoskopii

                        – při peritoneální dialýze

                        – při intenzivní tekutinové resuscitaci

         Následky zvýšeného IAP:

  • posun bránice kraniálně → ↑ nitrohrudního tlaku

            → ↓ VC plic → hyperkapnie → respirační acidóza

            → ↓ CO  → ↓ splanchnická a ledvinná perfúze  → ↓GF → oligurie

            → ↓žilní návrat → ↑ ICP → ↓mozkové perfúze

Měření IAP

Význam měření IAP:

Hodnota IAP nás informuje o stavu průtoku krve splanchnickou oblastí.

Indikace:

  • Septické stavy:
    • pankreatitis
    • peritonitis
    • ileus
    • ischemie/nekróza mezenteria
  • Komprese orgánů dutiny břišní:
    • ascites
    • peritoneální dialýza
    • hemoperitoneum, pneumoperitoneum
    • velké tumory dutiny břišní
    • omfalokéla (VVV – defekt břišní stěny s výhřezem orgánů dutiny břišní)
  • Chirurgické příčiny:
    • operace břišních orgánů
    • operace aneuryzmatu břišní aorty
  • Traumatologické příčiny:
    • popáleniny
    • polytrauma
    • rozsáhlé otevřené břišní poranění

 KI intravezikáního měření:

  • poranění moč.měchýře
  • fraktury pánve
  • hematom v oblasti pánve

KI absolutní:  

  • křečové stavy (↑tonus břišní stěny, generalizované křeče,

                                              derebrační rigidita, opistotonus)

  • neklidný, nespolupracující pacient

Způsoby měření IAP:

  • Přímou metodou
  • intraabdominálně (na oper.sále při laparoskopiích)
  • Nepřímou metodou
  • intravezikálně (nejčastější)
  • intragastricky (při nemožnosti měřit IAP intravezikálně)
  • rektálně (zatím experimentálně)
  • vaginálně (zatím experimentálně)

Měření IAP přes močový měchýř

  • nejrozšířenější způsob měření IAP
  • dodržovat zásady asepse

Způsoby měření:

  • permanentní
    • pomocí tlakového převodníku a monitoru
    • hodnota v mm Hg
    • méně přesné
  • intermitentní
    • pomocí vodního sloupce
    • hodnota v cm H2O
    • přesnější, méně nákladné a mobilnější

Pomůcky:

  • systém k měření IAP (ke kontinuálnímu měření)
  • pomůcky jako k měření CVP (k intermitentnímu měření
  • F1/1, stříkačka
  • dezinfekce, rukavice, emitní miska

Příprava pacienta:

  • ve vodorovné poloze na zádech, nutná svalová relaxace
  • ústí PMK podložit sterilní rouškou

 Postup:

  1. Příprava měřicího systému
    • odstranění vzduchových bublin
    • kalibrace – umístění nulového bodu do výše symfýzy

                       (tj. střední axilární čára)

  1. Propojení měřicího systému s PMK
    • dezinfekce ústí PMK
    • připojení setu
    • zaklemování výstupu odvádějícího moč
  2. Instilace roztoku do močového měchýře
    • 20 ml při použití tlakového převodníku a monitoru
    • 50 ml při použití graduovaného setu
    • u dětí pod 20 kg: 1ml/kg + 2 ml

                       Fügner:  Statisticky se hodnota intravezikálního tlaku

                       nejvíce blíží tlaku nitrobřišnímu při náplni měchýře 50 ml.“ 

  1. Odečtení hodnoty IAP
    • vyčkat 30-60s (chladný roztok vyvolává svalové kontrakce)
    • IAP odečíst na konci výdechu
  2. Ukončení výkonu
    • uvolnění klemovací svorky
    • upravení polohy nemocného
    • úklid pomůcek
  3. Při bilancování výdeje moči odečíst množství aplikovaného FR.

Chyby při měření IAP:

  • nesprávná poloha nemocného
  • nesprávná kalibrace
  • přítomnost vzduchových bublin v systému
  • příliš nízká teplota / nesprávné množství F 1/1
  • odečet v nádechu
  • neprůchodnost měřicího systému

Komplikace:

  • zavlečení infekce do močového systému

            (asepse, vždy důkladně zvážit častost měření IAP)

  • poranění močové trubice při neopatrném zavádění PMK

Hodnoty IAP

  • norma IAP                               0 – 5   mmHg
  • u pacientů na UPV                    do 10  mm Hg
  • po operaci dutiny břišní            do 15  mm Hg

 Nitrobřišní hypertenze (IAH):

  1. stupeň  12–15  mm Hg
  2. stupeň 16–20  mmHg  → snížení průtoku splanchem

            III. stupeň       21–25  mmHg → orgánovému selhávání

  1. stupeň nad 25   mmHg

Následky IAH:

  • ↑ riziko plicní embolie
  • ↑ objem mrtvého prostoru
  • ↑ plicního zkratu
  • ↑ střevní propustnost
  • ↑ riziko krvácení do GIT
  • ↑ riziko vzniku kýly v jizvě
  • ↑ riziko vzniku raných komplikací
  • obtížný weaning

Břišní perfúzní tlak (APP)

APP = MAP – IAP    

Kritická hodnota APP pod 60 mmHg