Pneumonie (zápal plic)

= zánět plicního parenchymu. Nejčastěji jde o akutní formu zánětu,
který postihuje respirační bronchioly, alveoly a plicní intersticium.

Mortalita:
celosvětově třetí nejčastější příčina smrti
nebezpečná zejména pro malé děti, staré a komorbidní lidi,
osoby s oslabenou imunitou

Klasifikace pneumonií:

– dle průběhu:
akutní
chronická (trvá ↑3 měsíce)
recidivující (opakovaný zánět v téže lokalizaci)
migrující (záněty se objevují v různé době v různých částech plic)

– dle etiologie:
infekční – bakteriální, virové, mykotické a mykobakteriální, parazitární
– přenos kapénkovou infekcí
neinfekční
– vyvolané na základě fyzikální nebo chemické noxy:
aspirační (mikroaspirace mikroorganismů z GIT)
inhalační
postradiační
polékové
hypersenzitivní (alergické)

– dle epidemiologie:
komunitní pneumonie (90%)
– získaná v běžném životě, léčí se ambulantně
– původci: G+ Streptococcus pneumoniae / pyogenes
Staphylococcus aureus
G- Haemifillus influenzae
Klebsiella pneumoniae

nozokomiální pneumonie
– získaná v nemocničním prostředí
Př. VAP (Ventilator Associated Pneumonia)
– rezistentní patogeny: G- Pseudomonas aeruginosa
Klebsiella pneumoniae
Escherichia coli
Proteus vulgaris
G+ anaeroby

Klinický obraz:

Typická pneumonie
horečka, kašel, dušnost
rtg plic: lobární-alární broncho/pneumonie s tvorbou exsudátu v alveolech
↑leu
Atypická pneumonie
chřipkové příznaky: bolesti hlavy, svalů, kloubů, nauzea, zvracení
rtg plic: disseminovaný intersticiální zánět

Diagnostika:
klinické vyšetření (poslech, poklep plic)
rtg plic
mikrobiologické vyšetření sputa
vyšetření výpotku (biochemicky, mikrobiologicky,cytologicky)
KO, CRP, ABR, vyš. moči
hemokultura – před podáním ATB

Léčba:
ATB
u komunitních infekcí: Penicilin, Tetracyklin, makrolidy
u nozokomiálních infekcí: cefalosporiny (Cefotaxim, Seftak),
penicilinová antibiotika vyšší generace (Piperacilin, Tazocin),
karba-penemy (Imipenem, Meronem)
symptomatická léčba
expektorancia, mukolytika, antitusika
antipyretika
analgetika při pleurální bolesti,
oxygenoterapie a nebulizační terapie
režimová opatření (tekutiny, vitamíny, dechová rehabilitace)

Nekomplikovaná pneumonie odezní během 2-3 týdnů, může přetrvávat kašel.
Po 6 týdnech od odeznění pneumonie je indikována spirometrie.

Komplikace:
respirační insuficience
pleurální výpotek (hromadění tekutiny v pleurálním prostoru) → bodavá bolest v hrudníku, lokalizovaná na jedné straně, zhoršuje se při nádechu a při kašli
empyém → ATB, drenáž a výplachy empyémové dutiny antiseptiky (Betadine)
plicní absces, plicní gangréna
ARDS – syndrom akutní respirační tísně
atelektáza → bronchiektázie
sepse s diseminací infekce (artritida, otitida, nefritida, endokarditida, meningitida, peritonitida) až septický šok

Prevence:
vakcinace proti Streptococcus pneumonie a proti chřipce
posilování imunitního systému (otužování, vitamíny)
nekouřit
Nádory plic

Zhoubné nádory

Výskyt:
nádory plic jsou nejčastějšími nádory u mužů nad 40 let (max. 55-65 let),
výskyt má vzestupný trend (i u žen)
převládá bronchogenní karcinom (BK),
který je na 1. místě v úmrtnosti na onkologické onemocnění (1/3 úmrtí)
ostatní nádory plic jsou vzácné: sarkom, karcinosarkom, blastom, lymfom

Etiologie:
kouření aktivní (90% pacientů jsou kuřáci) i pasivní
ionizující záření (radon v uranových dolech, azbest, arsen, nikl)
působením karcinogenů vznikají nejprve metaplastické a dysplastické změny,
poté carcinoma in situ → invazivně rostoucí karcinom
dědičné vlivy

Morfologická klasifikace BK:

Malobuněčný karcinom (25%)
– rychle roste, rychle metastazuje → omezené možnosti chirurgické léčby
– dobře reaguje na léčbu cytostatiky a zářením

Nemalobuněčný karcinom (75%)
– pomalu roste, pomaleji metastazuje → možnost chirurgické léčby
– na cytostatika a ozařování reaguje hůře
epidermoidní (spinocelulární) karcinom (z dlaždicového epitelu)
může způsobit uzávěr bronchu
tendence k invazi do mediastinálních uzlin
později metastazuje do jater a kostí (u ½ nemocných)
adenokarcinom (ze žlázového epitelu)
vyskytuje se i u nekuřáků
často vzniká na terénu předchozího plicního onemocnění
objevuje se na periferii bez souvislosti s bronchy → omezená diagnostika vyšetřením sputa a BAL
při resekční léčbě často recidivuje
metastazuje do jater, nadledvin, mozku
bronchioloalveolární karcinom
vyrůstá z alveol
produkuje hlen, manifestuje se dušností, bronchoragií
velkobuněčný karcinom

Klinický obraz:
– kašel – nově vzniklý nebo zhoršující se kuřácký kašel
– chrapot, stridory
– hemoptýza
– nechutenství, hubnutí
– horečka
– při prorůstání do hrudní stěny → kruté bolesti
– při dráždění pleury → dušnost
– při postižení hrudního sympatiku → Hornerova trias (ptóza, mióza, enoftalmus)
– při útlaku horní duté žíly (syndrom komprese HDŽ) → otok hlavy a krku
– při metastázách: do mozku → neurologická symptomatologie
do kostí → bolesti končetin
– endokrinní syndromy (z hormonální aktivity malobuněčného karcinomu):
Př. Cushingův syndrom, hyperkalcémie, hypo/hyperglykémie…)

Komplikace:
– masivní hemoptýza
– syndrom komprese HDŽ
– embolizace do plic
– pneumonie za stenózou
– atelektázy
– plicní absces
– pleurální výpotek

Diagnostika:
– diagnózu potvrdí jedině cytologické/histologickém vyšetření
(bronchoskopie nebo aspirační biopsie pod CT kontrolou)
– bronchoskopie (kartáčková nebo klíšťková biopsie, bronchiální výplach nebo laváž,
transbronchiální punkce lymfatických uzlin)
– funkční vyšetření plic → ke zhodnocení únosnosti operačního výkonu
– komplexní vyšetření nemocného k vyloučení vzdálených metastáz
(CT, biochemické vyšetření, sternální punkce, event. trepanobiopsie)
– ↑FW, ↑fibrinogen, anémie
– RTG plic je málo vypovídající

– staging (zjištění rozsahu onemocnění):
– provádí se CT hrudníku, UZ břicha, SCINTI skeletu,
a vyš. nádorových markerů (CYFRA-21, CEA, NSE…)
– staging lze udělat také pomocí PET (pozitronová emisní tomografie),
ale je to metoda časově a finančně náročná
– rozlišení do pěti stadií:
I. – velká šance na úzdravu, chirurgická léčba má kurativní účinek
II. – nádor se šíří do uzlin
III. A – rozsáhlý nádor → pneumonektomie + lymfadenoektomie
III. B – inoperabilní nádor
IV. – vzdálené metastázy
Léčba:
– závisí na morfologickém typu nádoru a jeho rozsahu (TNM systém)
– konzultace s pneumologem, onkologem, hrudním chirurgem
– dlouhodobé přežití zaručuje pouze radikální chirurgická léčba
– kombinace:
radioterapie (ozařování externí nebo endobronchiálně)
chemoterapie (cis-platina, vinkristin, etopozid, cyklofosfamid, adriamycin)
– fotodynamická terapie (do žíly se aplikuje látka, která se nakumuluje v nádoru
→ po ozáření daného místa dojde k nekróze nádoru)
– u nádorů rostoucích endobronchiálně ve velkých dýchacích cestách paliativní terapie
(laserem, elektrokauterem, kryoterapií, sklerotizací… nebo zavedením stentu do DC→ zlepšení kvality života)
– analgetika, opiáty

Prognóza:
5 let se dožívá jen 5% nemocných

Benigní nádory

– tvoří asi 10% všech plicních nádorů
– nemusí se zobrazit na rtg snímku plic → diagnostikují se náhodně,
nebo na sebe upozorní na až při obstrukci (dušení), hemoptýze
nebo recidivující pneumonií

Typy nádorů:
fibrom, chondrom, hamartom (mezenchymové nádory)
leiomyom (ze svalových vláken)
myoblastom
lipom
bronchiální karcinoid