Péče o invazivní vstupy

Obecné zásady
zásady asepse
výměna sterilního krytí → častost převazů podle stavu rány a použitého materiálu
sledovat okolí invazivního vstupu → prevence macerace (krev, hlen)
prevence dekubitů (drén, kanyla)
zápis do dokumentace

Periferní žilní katétr
kontrola – fixace a stavu krytí
– průchodnosti (zalomení, ucpání)
– okolí vpichu (para-aplikace, známky flebitidy)
při manipulaci se soustavou dezinfikovat všechny porty,
rozpojování soustavy omezit na minimum (riziko mikrobiální kontaminace)
výměna kanyly nejpozději za 3 dny
nepotřebnou kanylu ihned odstranit

Centrální žilní katétr
kontrola – fixace a stavu krytí
– průchodnosti (zalomení, ucpání)
– okolí vpichu (zarudnutí, zduření, alergie na náplast)
při manipulaci se soustavou dezinfikovat všechny porty,
rozpojování soustavy omezit na minimum (riziko mikrobiální kontaminace)
výměna krytí hned po jeho uvolnění nebo znečištění
výměna celé soustavy infúzní linky 2x týdně
(při používání bakteriálního filtru nebo bezjehlových vstupů 1x týdně)
výměna CŽK dle stavu pacienta (známky katétrové sepse)
a dle pokynů výrobce (po 7-21 dnech)

Arteriální katétr
řádně označit (POZOR na nežádoucí aplikaci léků do arterie)
kontrola – fixace a stavu krytí
– průchodnosti (zalomení, ucpání)
– okolí vpichu (hematom, infekce)
– stav končetiny (prokrvení, barva, teplota)

Při podezření na katétrovou sepsi (↑TT, ↑leu, ↑CRP, ↑prokalcitonin) → odběr krve
na hemokulturu.

Po vytažení katétru → špička katétru na kultivaci.

Péče o operační ránu
zajištění sterility
Př. čistá operační rána vedle stomie
péče o drény:
dobrá fixace k tělu (prevence vytažení nebo zapadnutí drénu)
zajištění průchodnosti
sledování odpadu z drénu (množství, charakter)
Péče o stomie: stoma sestra, speciální prostředky
hodnocení rány a jejího okolí
odstraňování stehů:
u malých ran se odstraní všechny 5.-7. den po sutuře
u velkých ran se odstraňují ob steh, za 2-3 dny zbytek stehů
u sutury pokračujícím stehem 7.-10. den po sutuře
po odstranění stehů sledovat známky dehiscence rány
stěr z rány na kultivaci

Péče o ETK
zajištění průchodnosti ETK
odsávání (včetně supraglotického prostoru nad obturační manžetou)
polohování nemocného → uvolnění hlenů
prevence dekubitů:
přepolohování z koutku do koutku po 12 h
(za přítomnosti lékaře pro možnou extubaci → rychlá reintubace)
kontrola tlaku v obturační manžetě (25-30 torr) po 12 h
sledování těsnosti (po odeznění otoku přestane ETK těsnit)
při jakékoli manipulaci s kanylou či nemocným je nutné ETK přidržovat →
POZOR na dislokaci či extubaci!

Péče o TSK
zajištění průchodnosti
odsávání (včetně supraglotického prostoru nad obturační manžetou)
polohování nemocného → uvolnění hlenů
prevence dekubitů:
kontrola tlaku v obturační manžetě (25-30 torr) po 12 h
podle možností vzduch z obturační manžety vypustit
použití fixačních pásků
sledovat okolí vstupu TSK (obtékání hlenu → macerace)
přiměřená fixace (aby nedošlo k porušení integrity kůže ani ke změně
polohy TSK)
výměna TSK po 5-7 dnech

Péče o okruh ventilátoru
výměna zevního okruhu po 7 dnech
používání bakteriálních filtrů

Toaleta dýchacích cest

Odsávání z DC
je pro nemocného velmi nepříjemné a stresující → dráždění ke kašli, bolest, nevolnost

Indikace:
neschopnost spontánního odstranění hlenu z DC
odběr hlenu na vyšetření

Komplikace:
poškození sliznic (invaginace)
mikrobiální kontaminace
hypoxie
arytmie, ↑TK
↑ nitrolebního tlaku
bronchospasmus

Zásady:
zásady asepse (sterilní pinzeta)
frekvence odsávání dle potřeb pacienta
používat speciální tracheální katetry s valem (proti invaginaci sliznic)
cévku zavést až k místu pevného odporu bez odsávání → o 1 cm povytáhnout,
poté vytahování cévky s krátkodobým přerušovaným podtlakem
odsáváme co nejkratší dobu (max. 5 vteřin)
je-li nutné výkon zopakovat, přerušíme odsávání na 3-4 dechové cykly
vždy odsát před a po nebulizaci
pacienta při vědomí vyzvat, aby při odsávání odkašlal a tím uvolnil hlen
při odsávání z levého bronchu se doporučuje stočit hlavu pacienta doprava
nebo využít tvarovaného W-katetru (některé typy mají i lumen pro laváž plic)
současně sledovat křivku EKG a SatO2

Typy odsávání:

Odsávání otevřeným způsobem
– pomocí jednorázových sterilních katetrů
– jsou barevně rozlišeny
– ochranné pomůcky: rukavice, brýle, ústenka

Odsávání uzavřeným způsobem
– odsávání pomocí uzavřených systémů
– výměna dle doporučení výrobce (za 24 h – 4 dny)
– výhody: – nedochází k úniku aerosolů do prostoru
– ↓nebezpečí přenosu infekce
– nedochází k poklesu hodnot MV, Vt, FiO2 ani PEEP
– nevýhody: – ↑finanční náklady
– nejčastější chyby:
šikmé vytahování katetru při odsávání → ↓ jeho průchodnost
nedostatečné vytažení katetru zpět →obturace DC
Bronchoskopie

Zavedení přístroje: nosem, přes ETK nebo TSK
I: – přímé prohlédnutí DC
– endobronchiální laváž
– odebrání biologického materiálu na vyšetření
Pomůcky: slizniční anestetikum (např. Xylocain spray),
bronchoskop, katétr na odběr aspirátu, sterilní zkumavky,
F1/1 na proplach bronchoskopu, sterilní čtverce,
odsávačka, odsávací katetry, emitní miska,
Komplikace: – laryngospasmus
– vznik respirační tísně

Endobronchiální laváž

Indikace:
– hustý a vazký sekret
– aspirace žaludečního obsahu
– zaschlé krusty
Postup:
po stěně ETK nebo TSK kanyly se aplikuje 5-10 ml ordinované směsi
Př. Mistabron + F1/1 v poměru 1:1
prodýchnout ambuvakem a ihned odsát
možnost několikrát opakovat

Dechová rehabilitace

Dýchací cesty mají fyziologickou funkci samočištění (řasinkový epitelu a kašlací reflex).
U pacienta na UPV je samočištění zhoršeno až znemožněno: – nevýkonnost svalů
– retence sekretu
– zasychání sekretu v DC
Cíl dechové gymnastiky:
zlepšení ventilace → ↑kapacity plic
zlepšení distribuce vzduchu v plicích
zlepšení svalové práce dýchacích svalů

Nácvik vleže na zádech
přiložíme dlaně pod mečovitý výběžek sterna
váha ruky vytváří odpor, který aktivuje bránici nemocného
Dýchání se zátěží
relaxační poloha na zádech, kolena mírně pokrčena
pod dolní oblouky žeber přiložíme sáčky s pískem (1-5 kg) na dobu 10-30min
opakujeme 3-5x denně
Huffing
technika zrychleného výdechu, která napomáhá mobilizovat sekreci z plic
malý nádech → prudký výdech s otevřenými DC → hlen se posune do DÚ bez kašle
Vyprazdňování

Odchod moči

Zajištění močových cest:
katetrizace PMK
epicystostomie (suprapubická drenáž)

Výměny systému:
výměna katétru (drenáže) – 1 krát za 14 dní (ev. dle výsledků kultivace)
– silikonové katétry mají delší dobu expirace
sběrný sáček s filtrem a s výpustí
klasický sběrný sáček – 1x za 24 hodin
uzavřený močový systém – 1 krát za 14 dní (včetně PMK)
převaz epicystostomie – 1x za 24 hodin (dezinfekce, nastřižený sterilní čtverec)

Péče o močové cesty:
P+V tekutin, specifická hmotnost moči
vyprazdňování sáčku za aseptických kautel
sledovat barvu, zápach, příměsi a množství moči (přítomnost infekce)
drenážní systém udržovat sterilní, uzavřený a dobře těsnící,
rozpojovat ho co nejméně (oba konce musí zůstat sterilní)
zajistit spád moči
pravidelné odběry moče na mikrobiologické vyšetření – 2x týdně

Odchod stolice

Imobilita → ↓peristaltika, ↓svalové síly abdominálních a perineálních svalů

Zácpa:
léky (čípky, Yal, Laktulóza), klyzma, kapánkové klyzma dle ordinace
paradoxní průjem (skybala dráždí sliznici konečníku → ↑sekrece hlenu → falešný průjem)
digitální vybavení stolice

Průjmy:
– hledat infekční příčinu
– Flexi-Seal = systém na odvod průjmovité, infekční stolice
výhody: – ochrana kůže
– ↓riziko vzniku opruzenin a dekubitů
– aplikace léků rektálně (Vancomycin u klostridiových průjmů)

Péče o odchod stolice:
sledovat frekvenci, vzhledu, charakter, barvu, příměsi, zápach
záznam do dokumentace

Hygienická péče

Ranní a večerní mytí
včetně ošetření dutin (ústní, nosní, ušní boltec)
holení vousů dle potřeby
péče o nehty

Péče o dutinu ústní:
tampóny navlhčené v dezinfekčním roztoku (Stopangin, 1% roztok Betadine)
prevence a léčba krust či popraskání rtů a jazyka (boraxglycerin)
prevence vysušení sliznice DÚ u pacientů s pootevřenými rty → zvlhčený mul

Péče o oči:
riziko poškození rohovky (absence přirozených obranných mechanismů →infekce,
dehydratace, traumatizace)
oční kapky (Opthalmo-septonex, Lacrysin), oční masti (Vidisic, Azulen)

Péče o vlasy:
mokré nebo suché mytí vlasů
vlasy v zanedbaném stavu (vši)-
ostříhání vlasů po domluvě + zápis do dokumentace
oholení části vlasů před neurochirurgickým zákrokem → péče o oper.ránu,
péče o ICP čidlo nebo zevní komorovou drenáž
(denně dezinfekce + výměna sterilního krytí)

Péče o genitálie:
u mužů pozor na fimózu
u žen ↑hygiena při menses, oplachy

Péče o kůži
udržovat kůži pružnou, vláčnou
prevence dekubitů

Spánek

Spánková deprivace
Příčiny: – zvukové (alarmování přístrojů, zvonění telefonů, hovor personálu,
vykřikování dezorientovaných a neklidných nemocných)
– umělé osvětlení
– neklid, úzkost, bolest
Řešení:
snížit hlučnost přístrojů na nezbytné minimum,
ztišit alarm před plánovaným výkonem (např. před odsáváním DC)
sloučit veškerou péči do krátkých epizod
neplánovat odložitelné intervence na noc
ztlumit osvětlení, zhasnout světla u lůžka
úprava lůžka + pohodlná poloha, poklep a masáží zad

Duševní hygiena

Komunikace
jednostranná komunikace, často bez zpětné vazby
jednoduché a pomalé vyjadřování
odezírání ze rtů – vyžaduje trpělivost a výrazné artikulační pohyby mluvidel
klást otázky, na které lze reagovat ano-ne (kývnutí hlavy, stisk ruky, mrknutí očí)
komunikace pomocí pohybů
Př. pohyb ruky k ústům = chci pít/chcete pít_
ruce překřížené na hrudníku = je mi zima/je vám zima?
komunikace pomocí obrázků vyjadřujících potřeby nemocného
abecední tabulka, psaní
umožnit použití kompenzačních pomůcek:
brýle
naslouchadlo
pomůcky umožňující tvorbu hlasu
mluvicí kanyla
orátor upevněný na TSK – u spontánně dýchajících, kteří nevyžadují
↑frakci kyslíku
Elektro-larynx
přístroj vypadá jako kapesní svítilna
přitiskne se na krk do výše hlasivek
umožňuje přenos „hlasu“ pacienta do elektronické podoby (připomíná vyjadřování robota)
používá se na odděleních chron. intenzivní péče

Bazální stimulace
umístění fotografií
vkládání oblíbených předmětů
častá přítomnost blízkých osob

Relaxační metody
poslech hudby

Přítomnost kněze – u věřících i nevěřících

Spánek
Příčiny spánkové deprivace:
– zvukové (alarmování přístrojů, zvonění telefonů, hovor personálu,
vykřikování dezorientovaných a neklidných nemocných)
– umělé osvětlení
– neklid, úzkost, bolest
Řešení:
snížit hlučnost přístrojů na nezbytné minimum,
ztišit alarm před plánovaným výkonem (např. před odsáváním DC)
sloučit veškerou péči do krátkých epizod
neplánovat odložitelné intervence na noc
ztlumit osvětlení, zhasnout světla u lůžka
úprava lůžka + pohodlná poloha, poklep a masáží zad