Poranění hrudníku

Je vždy závažné, protože se týká hned dvou základních životních funkcí
(dýchání a krevní oběh).

Smrtící patologické mechanismy:
hypoxie
krvácení
přímé poranění srdce

Dělení poranění:
Penetrující – otevřené
rány bodné, střelné, tržné
vedou ke vzniku otevřeného nebo tenzního PNO

Nepenetrující – zavřené
komprese, kontuze, pády z výšky, dopravní nehody (vliv tlakové vlny)
vedou ke vzniku zavřeného PNO
syndrom modré masky:
kontuze → přetlak v hrudníku → žilní krev zůstává v kapilárách ↑poloviny těla, kapiláry praskají a krev se vylévá do tkání
syndrom papírového sáčku
zadržení dechu při nádechu + náraz na hrudník

↑přetlak v plicích → ruptura plíce → vznik zavřeného PNO

Nejčastější poranění hrudníku:
zlomeniny žeber (dvířková zlomenina, sériové zlomeniny, segmentové zlomeniny)
poranění distálních žeber (slezina a játra)
zlomeniny hrudní kosti
poranění mediastina (jícen, trachea a bronchy)
poranění plic (lacerace, kontuze)
pneumothorax, hemothorax
poranění v horní hrudní apertuře (poranění nervů a cév)

Život ohrožující stavy:
obstrukce dýchacích cest
tenzní a otevřený pneumothorax
masivní hemothorax (↑1500 ml krve)
nestabilní (vlající) hrudník
ruptura bránice → herniace břišních orgánů
srdeční ruptura, srdeční tamponáda
ruptura aorty (efekt vodního kladiva: při pádu se zastaví krevní tok
a narazí do stěny aorty, ta se protrhne → smrt)

Pneumothorax

= vniknutí vzduchu (či jiného plynu) do pleurální dutiny.

Pleura = tenká lesklá blána, která vystýlá dutinu hrudní a pokrývá plíce.
Tvoří ji dvě vrstvy: – parietální (pohrudnice)
– viscerální (poplicnice).
Pleurální dutina = velmi malý prostor s negativním tlakem, ohraničený dvěma listy pleury.
V této dutině je 5-20 ml tekutiny, která je následně vstřebávána do oběhu.
Pleurálním prostorem tak projde zhruba 5-10 l tekutiny denně.

Dělení PNO:
dle mechanismu vzniku
spontánní PNO – vždy jde o uzavřený typ PNO
primární (idiopatický) – u vysokých zdravých mladých mužů,
genetická predispozice
sekundární – při ruptuře subpleurálních bul
– při patologických plicních proocesech
neonatální – při VVV, cystické fibróze

traumatický PNO
jako následek poranění hrudní stěny, jícnu, průdušek, žeber
penetrující poranění: rána bodná, střelná, tržná
nepenetrující poranění: komprese, kontuze (pád z výšky,
autonehody – vliv tlakové vlny)
iatrogenní PNO
traumatický PNO – vzniká jako nežádoucí komplikace
během lékařských invazivních zákroků
(punkce CŽK, hrudní punkce, biopsie, UPV)
diagnostický PNO – dříve k rozlišení lokalizace patologického procesu
(dnes CT hrudníku)
terapeutický PNO – dříve při léčbě tuberkulózy (k imobilizaci plíce)

dle porušení hrudní stěny
uzavřený PNO – hrudní stěna je neporušena, vzduch se dostává do pleurálního
prostoru náhle vzniklou prasklinou plic v místě oslabeném patologickým procesem (emfyzém, nádor, zánět)
otevřený – hrudní stěna je porušena, vzduch proniká do pleurální dutiny
otvorem ve stěně hrudníku
tenzní (přetlakový, kompresivní, záklopkový) PNO
hrudní stěna je porušena, při každém nádechu vzduch proniká do pleurální dutiny, ale při výdechu ji nemá možnost opustit → pleurální prostor se naplní vzduchem tak, že plíci na postižené straně utlačuje
a plíce kolabuje → ↑tlak vzduchu přetlačuje mediastinum ke zdravé straně → komprese zdravé plíce + rotace srdce a velkých cév

dle rozsahu poškození
jednostranný
oboustranný (bilaterální)
Klinický obraz:
známky dechové tísně (dušnost, cyanóza, hemoptýza)
ostrá pleurální bolest, zvyšující se při dýchacích pohybech a při kašli
nestabilita hrudní stěny / omezený pohyb hrudní stěny na postižené straně
šokový stav, selhání oběhu → při Rautekově poloze položit na postiženou stranu
při hemothoraxu znaky velkého krvácení (bledost, hypotenze)
při levostranném postižení známky syndrom HDŽ a srdečního selhávání
(↑náplň krčních žil, ↓TK, pulsus paradoxus, fázická změna R kmitu na EKG)
u ventilovaných pacientů: ↑přetlaku v DC, ↓VT, ↓PaO2 a SpO2, ↑EtCO2,
interference s ventilátorem, cyanóza, ↓TK a ↑CŽT

otevřený PNO: – únik vzduchu z hrudníku (syčení)
– v místě poranění může probublávat jasně červená, zpěněná krev
– je-li otvor větší než glottis, dochází při nádechu k nasávání vzduchu
→ posun mediastina na zdravou stranu → kolaps plíce

tenzní PNO: – závažná dušnost → cyanóza
– na poraněné straně:
inspirační postavení hrudníku
vymizelé dýchání při poslechu nad kolabovanou plicí
hypersonorní (bubínkový) poklep
– srdeční ozvy jsou slyšitelné jakoby zdálky
– ↑P, ↓TK → rozvoj šoku
– podkožní emfyzém (prosáknutí, krepitace)
– deviace trachey v oblasti jugula opačným směrem

Diagnostika:
RTG, ev. CT

Léčba:
punkce a odsátí vzduchu
poloha v polosedě, HKK opírat o podložku → zapojení dýchacích svalů
uklidnit nemocného, vyzvat ho k pomalému pravidelnému dýchání
cizí těleso z rány neodstraňovat, ale zafixovat k hrudníku leukoplastí
oxygenoterapie
při poruchách dechu podpůrné nebo úplné umělé dýchání
analgézie, ev. analgosedace
při selhání konzervativní terapie chirurgický zásah

otevřený PNO převést na uzavřený PNO
(3 vrstvy obvazu: sterilní krycí, neprodyšná, fixační;
spodní stranu nefixovat → odtok krve, únik vzduchu)

tenzní PNO převést na otevřený PNO → okamžitá punkce hrudníku
ve 2.-3.mezižebří v mediclavikulární čáře → po uvolnění přetlaku
nasadit na kanylu Heimlichovu chlopeň (prst z rukavice)

Komplikace:

Hemothorax
– krvácení nejčastěji z interkostálních artérií nebo z a.mammaria,
ev. ze srdce nebo velkých cév (velmi závažný, infaustní stav)
– krvácení ↑1000 ml → hemorhagický šok a dechová nedostatečnost
Pneumo-mediastinum
– vzduch PNO naruší tkáň mezihrudí