Neodkladné stavy v těhotenství

Preeklampsie (EPH gestóza)
= těhotenstvím podmíněná hypertenze s proteinurií a edémy

Další příznaky: poruchy vidění
bolest hlavy a epigastria
nauzea, zvracení
oligurie, otoky, edém plic

Terapie: – antihypertenzíva
– prevence křečí
– časné ukončení těhotenství

Eklampsie
= záchvatovitý konvulzívní stav, který vzniká jako následek neléčené
nebo špatně léčené těžké preeklampsie.

Průběh: – vzniká náhle
– výrazně zhoršuje riziko pro matku i plod
– mizí s ukončením těhotenství,
ale může k němu může dojít i 24 hodin po porodu

Léčba: – zamezit poranění matky
– zajištění DC
– léčba křečí (sedativa, MgSO4)
– akutní ukončení těhotenství

HELLP syndrom
– závažný stav spojený s hemolýzou, trombocytopenií a ↑JT
– existuje buď jako samostatné onemocnění nebo jako komplikace preeklampsie

Potrat (abortus)

= ukončení těhotenství →  zánik embrya nebo plodu před porodem

Pro ženu velmi traumatizující zážitek

Dělení:

Raný potrat – do 12. týdne těhotenství (I. trimestr)
hrozící potrat
– slabé krvácení, bolesti v podbřišku
– pokud nejde o závažnou poruchu plodového vejce,
může při včasné terapii dojít k zástavě krvácení
a těhotenství se může dále vyvíjet.
počínající potrat
– silnější krvácení, bolestivé a pravidelné kontrakce
– děložní hrdlo je rozšířené a zkrácené
probíhající potrat
– silné krvácení, bolestivé a pravidelné kontrakce
– rozšiřování cervikálního kanálu
– v hrdle děložním se objevují části plodového vejce
úplný potrat
– plodové vejce vyjde z dělohy samovolně celé
neúplný potrat
– části plodového vejce zůstávají zadrženy v děloze
→ revize dutiny děložní a odstranění reziduí

Pozdní potrat – po 13. týdnu těhotenství (II. trimestr)
hrozící potrat
– příčinou je inkompetence děložního hrdla
(po předchozích výkonech na čípku děložním,
při ↑dráždivosti děložní svaloviny, při mnohočetném těhotenství,
při zánětu plodových obalů = chorioamnioitis)
– léčba: přísný klid na lůžku, Trendelenburgova poloha, tokolytika (MgSO4 20%, Partusisten), anxiolytika, cerklage děložního hrdla
samovolný potrat
– příčiny: viz výše
– příznaky: silné bolestivé děložní stahy,
někdy odtok plodové vody, krvácení,
výhřez části plodu nebo vaku blan před rodidla
– léčba: vybavení plodu, uterotonika,
spontánní odchod placenty (do 60 minut)
nebo manuální lysis při retenci placenty,
revize dutiny děložní z důvodů nezralosti placenty

Neodkladné stavy v porodnictví

Překotný porod

od fyziologického se liší časovým průběhem → trvá ↓2 h
probíhá spontánně, zkracuje se 1. doba porodní

Výskyt:
u multipar, malého plodu a silných děložních stahů
 po úrazu
bez zjevných příčin

Příznaky:
rychlý nástup křečovitých bolestí vyskytující se v pravidelných intervalech
(většinou po 2 minutách)
odtok plodové vody, popř. zkrvaveného hlenu

Příprava na porod:
zavolat odbornou pomoc (většinou je dost času)
psychické uklidnění rodičky, zajištění soukromí
příprava místa pro uložení dítěte, osuška na zabalení dítěte
příprava pomůcek na první ošetření novorozence (čistý obvaz, nůžky nebo nůž)
příprava pomůcek k ošetření rodičky (čisté ručníky, prostěradlo, teplá voda, umyvadlo, nádoba na odpad)
uložení rodičky do pohodlné polohy – po odtoku plodové vody již nesmí chodit!
pečlivé umytí rukou

Vlastní porod:
1. fáze = otevírací (branka děložního hrdla není otevřena)
→ rodička během stahu rychle krátce dýchá
2. fáze = porodní (branka je otevřena)
→ rodička zvedne a pokrčí nohy, zavře oči, zhluboka se nadechne
a při bolesti tlačí jako na stolici → mezi stahy rodička odpočívá a uvolní se
→ přidržovat hlavičku, chránit hráz
3. fáze = porod placenty
→ placentu uschovat ke kontrole lékaři

Ošetření novorozence:
zkontrolovat fyziologické funkce (P =120-140/min, D = 50-55/min)
dítě uchopit přes čistou plenu za nožky mezi kotníky a držet v drenážní poloze
přestřihnout pupečník mezi dvěma úvazky (5-10cm od těla dítěte)
→ kontrola krvácení (v případě krvácení dotáhneme úvazek)
→ sterilní překrytí pupečníku
teplé zabalení novorozence a předání matce
pokud novorozenec nedýchá, neprodleně zahájíme umělé dýchání

Poporodní péče o rodičku:
rodičku omyjeme, převlečeme do čistého prádla
k rodidlům přiložíme čistou vložku
podáme teplý nápoj a necháme ji odpočívat
při krvácení z natržené hráze → tlakový polštářek
sledovat základní životní funkce novorozence i matky

Akutní porod císařským řezem

Sectio caesarea = porodnická operace, během které dítě vybaveno z děložní dutiny 
cestou chirurgicky otevřené břišní stěny.

Může jít o výkon
plánovaný – při předem známých nepravidelnostech těhotenství:
nepoměr velikosti hlavičky plodu a pánve
nepravidelné uložení plodu
některé poruchy placenty a pupečníku
stav po operaci v malé pánvi
překážky v porodních cestách
některá celková onemocnění matky
herpetická infekce zevního genitálu matky
některé situace při vícečetném těhotenství

neplánovaný – při náhlém ohrožení matky nebo plodu:
akutní respirační tíseň plodu
umírající nebo mrtvá matka

Komplikace:
krvácení
embolie
poškození močového měchýře 
poškození tenkého střeva
infekce a kýla v jizvě
poporodní deprese 

Abrupce placenty

= stav, kdy dochází k předčasnému odloučení placenty.
Může k němu dojít v kterémkoli trimestru.

Příčiny:
úraz
vícečetné těhotenství
preeklampsie
krátký pupečník (během porodu)
rizikové faktory během těhotenství
(kouření, užívání drog, věk ↑35 let)

Příznaky: (liší podle toho, jak velká část placenty se odloučila)
bolesti břicha, děložní stahy
krvácení
kolaps až šokový stav

Diagnostika: – CTG
– SONO

Terapie:
u lehčích forem: klidový režim + monitoring plodu a matky
při těžších formách: okamžité ukončení těhotenství císařským řezem
léčba šoku a prevence DIC

Placenta praevia (vcestné lůžko)

– projevuje se ve II a III. trimestru těhotenství
– smrtelný stav, kdyby žena rodila doma nebo mimo civilizaci

Příčiny: – poruchy endometria
– ochablá děložní stěna po předchozích porodech → plodové vejce prochází
do nižších segmentů dělohy
– rizikové faktory
(↑věk, vícečetné těhotenství, předchozí operace dělohy, kouření)

Příznaky: – může probíhat asymptomaticky
– krvácení z rodidel → potrat

Diagnostika: – SONO

Terapie: – pokud placenta překrývá vnitřní branku → císařský řez
– pokud placenta zasahuje pouze k okraji vnitřní branky,
může být za příznivých okolností komprimována vstupující hlavičkou
a krvácení takto „zatamponováno“

Ruptura dělohy

Nejčastějším místem ruptury je roztažený a ztenčený dolní segment.

Dělení:
úplná (kompletní) ruptura
neúplná (inkompletní) ruptura

Příčiny:
zvýšený nitroděložní tlak během kontrakcí
poškození stěny děložní: zánětem, úrazem, násilím
jizva po předcházející operaci
VVV – nedostatečnost děložní svaloviny
překážka (vcestný myom, zúžená pánev, kefalopelvický nepoměr)

Příznaky:
náhlá bolest v břiše, po které úplně ustane děložní činnost
krvácení do dutiny břišní nebo přes pochvu
stupňující se příznaky hemoragického šoku:
↑P, ↓TK, mdloba, úzkost, neklid, lapavé dýchání
hmatný plod v dutině břišní
abnormální nebo žádná srdeční frekvence plodu

Terapie:
hrozící ruptura → tokolýza (potlačení aktivity děložního svalstva),
ukončení porodu císařským řezem
vzniklá ruptura → okamžitá laparotomie (sutura trhliny děložní,
supravaginální amputace děložní nebo hysterektomie)

Embolie plodovou vodou

= vniknutí plodové vody do otevřených cév dolního děložního segmentu
během porodu → obstrukce plicního řečiště plodovou vodou
– nepříliš častá, ale závažná komplikace (úmrtnost až 86 %)

Projevy:
náhle vzniklá dušnost, úzkost, bolest na hrudi
šokový stav s kardiopulmonálním a renálním selháváním → DIC

Diagnóza: – vždy je potvrzena biopticky z pitevního materiálu
nálezem plodové vody v plicních cévách.

Poporodní krvácení

= ztráta krve ↑ 500 ml

Dělení:
primární krvácení – objevuje se do 24 hodin od porodu
– při děložní atonii
(poporodní únava děložního svalu – při vícečetném těhotenství,
po protrahovaném porodu)
– při špatně se odlučující placentě
(pokud se placenta neodloučí do 1 hodiny po porodu,
je indikováno manuální vybavení placenty v CA)
– při poruchách koagulace (DIC)
sekundární krvácení – objevuje se později – ↑24 hodin po porodu
– z placentárních residuí, které zůstaly v děloze

Léčba:
zajištění vitálních funkcí
zajištění kvalitních žilních vstupů
oxygenoterapie
prevence hemoragického šoku
úprava koagulačních parametrů
ureterotonika (Oxytocin), analgetika
ošetření porodního poranění (sutura, případně drenáž)
revize dutiny děložní
devaskularizační metody (podvazem uterinních a vnitřních ilických tepen)
kompresivní metody (bimanuální komprese dělohy, tamponáda děložní)
chirurgická terapie (kompresivní sutura, hysterektomie)

Život ohrožující krvácení (ŽOK)

Pro krevní ztráty v porodnictví je typické:
krevní ztráta je náhlá a velká
lze ji jen špatně odhadnout
Př. žena 24 h roní krev
možnost vnitřního krvácení (do retroperitonea, malé pánve)
velké riziko rozvoje DIC
těhotná dlouho kompenzuje a rychle dekompenzuje

Příčiny krvácení:
před porodem:
abrupce placenty
vcestné lůžko
během porodu:
ruptura placenty

Krevní ztráta při porodu by měla být do 500 ml.

Stavy, kdy je možno předvídat ŽOK:
císařský řez při myomatózní děloze
placenta praevia
preeklampsie s počínajícím HELLP syndromem

Léčba:
přetlaková náhrada krystaloidy:koloidy = 2:1 (než se přinesou krevní přípravky)
při ztrátě 2000 ml dát minimálně 4 EBR 0- a 4-6 ČMP
Dicynone, Exycyl
2-4 g fibrinogenu