Předoperační příprava

Cíl:
  • provedení chirurgického zákroku tak, aby co nejméně narušil funkce organismu

                        a aby se organismus po zákroku co nejrychleji zotavil

→ aby došlo co nejrychleji k úpravě funkcí narušených

  • vlastním onemocněním
  • operací
  • anestézií

ASA (American Society of Anesthesiologist)

      Jde o klasifikaci anesteziologického rizika.

      Stanovení klasifikace ASA určuje operační riziko a rozsah předoperační přípravy

      dle věstníku MZ 1997 č.8 a doporučeného postupu České společnosti ARIM z roku 2009.

   Rozsah vyšetření se řídí:

  • zdravotním stavem pasienta
  • rozsahem, závažností a časovou naléhavostí operačního výkonu
  • typem plánované anestézie

   Stupně ASA:

  • ASA I.
  • zdravý pacient, bez medikace a systémové poruchy
  • vyšetření provádí praktický lékař pro dospělé/děti a dorost,

platnost 1 měsíc

  • ASA II.
  • lehké až střední systémové onemocnění

Př.  lehká hypertenze, DM, astma, obezita, HAK, ↑70 let

  • ASA III.
  • těžké systémové onemocnění

Př.  morbidní obezita (130 kg), selhávání srdce, dekompenzovaný DM

  • ASA IV.
  • život ohrožující systémové onemocnění

Př.  peritonitis, ileus,  úraz diabetika krátce po AIM

  • ASA V.
  • operace z vitální indikace (pacient by bez operace nepřežil)

Př.  septické amputace, eklampsie, kraniotraumata

  • ASA VI.
  • kadaver → odnímání orgánů za účelem transplantace

   urgentní výkony:     za stupeň ASA se připojí písmeno E (= Emergency)

                                              → u těchto pacientů se riziko zvyšuje 1,2 x

Neodkladné operační výkony

  • kritické stavy – většinou ASA V. E
  • máme před sebou neznámého člověka (neznáme jméno, věk, alergie, medikaci…)
  • většinou není lačný → Crush intubace
  • chybí jakákoliv předoperační příprava
    (není čas na rehydrataci, úpravu anémie, kompenzaci DM…)
  • není k dispozici aktuální laboratoř (odběry a výsledky až během operace)
  • ↓ dostupnost personálu

Předoperační příprava u plánovaných výkonů

    Klinické a laboratorní vyšetření

  • u ASA I. vyšetření provádí praktický lékař pro dospělé/děti a dorost,

     platnost u dospělého 1 měsíc, u dětí 14 dní

  • u ASA II. -V. vyšetření provádí internista a specialista,
                    platnost 14 dní u stabilních onemocnění
  • u ASA III. – IV musí být vyšetření aktuální

vyšetření:

  • anamnéza
  • fyzikální vyšetření (TK, poslech plic…)
  • rtg S+P (platnost 12 měsíců), EKG
  • biochemické vyšetření séra, moč+sed
  • hematologicko-koagulační vyšetření včetně krevní skupiny

Speciální vyšetření:

  • diabetologické
  • kardiologické
  • hematologické
  • endokrinologické
  • gastroenterologické …

Změna medikace:

  • ponechávají se:
  • ß-blokátory (např. Betaloc)
  • ACE inhibitory (např. Prestarium)
  • H2-blokátory (např. Ranisan)
  • vysazují se:
  • diuretika
  • Warfarin
  • salicyláty
  • nesteroidní antiflogistika (např. Brufen – pro riziko krvácení)
  • kortikosteroidy
  • antidepresiva (pro riziko arytmií, hypertenze)

Specifika komplikujících onemocnění:

  • Kardiovaskulární příprava

       Důvod:    perioperačně dochází ke ↑ rizika arytmií a srdečního selhání

 Faktory vzniku:

  • hypovolemie, krevní ztráty → hypotenze → infúzní terapie
  • operační poloha → poruchy ventilace
  • imobilita → trombembolické příhody
  • kardiodepresivní účinek anestetik

       Vyšetření kardiovaskulárního systému:

  • TK (při ↑160/100 mmHg → KI plánované operace)
  • EKG (↑ 40let)
  • rtg S+P
  • echokardiografie, UZ karotid, TTE
  • ergometrie
  • Holter
  • koronarografie

                   Kardiostimulátor (KS):

  • kontrola pacienta a přístroje na specializovaném pracovišti
  • při operaci se smí používat pouze bipolární elektrokoagulace

      (unipolární elektrokoagulace by mohla vyřadit účinek KS)

  • při defibrilaci přiložit defibrilační elektrodu mimo místa s KS
         (níže, než je zvykem)

       Implantabilní defibrilátor:

  • kontrola pacienta a přístroje na specializovaném pracovišti,
    které dle potřeby zajistí vypnutí a zapnutí přístroje
  • Hematologická příprava

     Strategie hrazení krevních ztrát:

  • objednání TP a krevních derivátů
  • autotransfúze (EBR)
  • erytropoetin (Recormon s.c.)
  • izovolemická hemodiluce

(odebrání určitého množství krve těsně před operací + podání náhradních roztoků → při operaci jde o ztrátu anemické krve

→ po operaci autotransfúze odebrané krve)

  • rekuparace krve (plná krev)
  1. peroperační (např. při ruptuře aorty)
  2. postoperační (sběr krve z Redonových drénů)

CAVE!

Nesmí jít o krev infikovanou – např. při břišních operacích.

  • hypotermie (pomocná technika)

Prevence komplikací:

  • anémie → úprava KO
  • koagulopatie → plazma, krevní deriváty, Dicynone, Kanavit

Prevence TEN:

  • úprava antikoagulační terapie: vysazení Warfarinu 5-7 dní před operací
         → převedení na nízkomolekulární heparin
  • preventivní podání nízkomolekulárního heparinu 12 h před operací

Zvýšené riziko TEN:

  • imobilita
  • obezita, kouření, vyšší věk
  • DM
  • chlopenní vady
  • fibrilace síní
  • poruchy krevní srážlivosti
  • trombóze nebo embolii
  • operace s velkou krevní ztrátou
  • Pneumologická příprava
  • plicní komplikace jsou tím častější, čím blíž se operuje k bránici

(hrudní operace, operace slinivky…)

        Příčiny plicních komplikací:

  • pooperační imobilita a bolest → hypoventilace → retence hlenu

                                      → vznik atelektáz a zánětů

  • po operaci plic dochází ke tvorbě fluidotoraxu
  • ↑ riziko komplikací:
    • akutní respirační onemocnění (rýma, kašel)
      → KI plánovaného operace
  • respirační nemoci (astma, CHOPN, dušnost…)
  • obezita, kouření, vyšší věk
  • spánková apnoe → ↑ citlivost na sedativa a opiáty

               → ↑ riziko dechového útlumu

        Vyšetření dýchacího systému:

  • rtg S+P (↑ 60 let, u kuřáků ↑40 let)
  • spirometrie (k plánované resekci plic, při CHOPN…)
  • bronchoskopie
  • krevní plyny, ABR
  • bakteriální a cytologické vyšetření sputa

        Medikamentózní příprava:

  • bronchodilatační a expektorační příprava
  • antibiotická profylaxe
  • Endokrinologická příprava u DM
  • diabetiky zařadit do operačního programu přednostně
              (časný návrat k dietnímu režimu)
  • kompenzace onemocnění (glykémie pod 10 mmol/l)
  • změna PAD na krátkodobý inzulín
  • v den operace ráno G 10% + HMR

Anesteziologické konzilium

  • v ambulanci nebo u lůžka nemocného
  • anesteziologický dotazník
  • stanovení rizik a obtížnosti anestézie (Malampati)
  • ordinace a doporučení (premedikace, úprava chronické medikace)

Psychická příprava

  • strach z procitnutí během anestézie, vyzrazení tajemství, …
  • seznámit nemocného s tím, co ho čeká (eliminace strachu z neznámého)
  • získat nemocného ke spolupráci
  • anxiolytická léčba (premedikace)

Formální (forenzní) příprava

  • anesteziologický dotazník
  • poučení pacienta o možnostech a alternativách (operace i anestézie)
  • souhlas s výkonem

Tělesná příprava

  • vyprázdnění GIT
  • příprava operačního pole (holení – bez traumatizace kůže, očista pupku)
  • oholení vousů (se souhlasem pacienta) → lepší těsnost masky
  • doba lačnění
  • dospělí:      pevná strava 6-8 h

                   čiré tekutiny 2 h (malé množství sipping)

  • novorozenci : mléko 4 h

čiré tekutiny 2 h

  • kojenci a batolata:           pevná strava 6 h

čiré tekutiny 2 h

CAVE!

Lačnění neznamená jistotu, že nedojde k regurgitaci.

                                   Př.   těhotná žena, ileus, šokové stavy                      

  • nekouřit, ne žvýkačky
  • odstranění zubních (mini)protéz, šperků, naslouchadel, brýlí, očních čoček…

(prevence infekce i popálenin – elektrokauter reaguje s kovem)

  • zavedení NGS (PMK a CŽK se zavádí až na sále – ať se pacient nestresuje)
  • bandáže DKK
  • zajištění kvalitní žilní linky
  • svlečení oděvu, ochranná čepice
  • zajištění pacienta proti pádu

Rehabilitační příprava

  • nácvik dýchání, odkašlávání
  • nácvik posazování
  • nácvik používání kompenzačních pomůcek (hrazdy…)

Nutriční a imunologická příprava

  • dostatek bílkovin je předpokladem hojení ran
  • pacient by měl podstupovat operaci bez malnutrice (ev. s jejím zmírněním)
  • minimalizace předoperačního hladovění
  • imunonutriční přípravky – aspoň pět dní před velkou operací u všech nemocných

(prevence proteinového katabolismu)

Medikamentózní příprava

Premedikace – prevence komplikací spojených s operací:

  • sedace → snížení tělesné a duševní aktivity → snížení úvodní dávky
                     anestetika (hypnotika)→  ↓ jeho NŽÚ

Př.   benzodiazepiny:  Lexaurin, Diazepam, Midazolam=Dormicum

  • oslabení parasympatiku → tlumení salivace a bronchiální sekrece

Př.    Atropin  (při použití ketaminu)

  • ovlivnění pH žaludeční šťávy → prevence vzniku stresového vředu

Př.   Famosan, Controloc, Nolpaza

  • ovlivnění motility GIT → prevence aspirace

Př.    Degan, Ondansetron, Ranitidin

  • tlumení bolesti

Př.    Dolsin, Fentanil, Sufenta, Paralen supp.

                čas podání premedikace:

p.o.      60 min před zákrokem (lze zapít douškem vody)

i.m.      30-45 min před zákrokem

i.v.       5-10 min před zákrokem (přímo na operačním sále) 

                            nejčastější chyby:

  • všem nemocným se podá p.o. premedikace v 6 h ráno

(jeden jde na sál v 7 h, další v 11 h…)

  • benzodiazepin se podá těsně před odjezdem na sál
    → pacient nejde po CA vzbudit, protože začíná 

                                                    nastupovat účinek diazepamu

Prevence zánětu: 

  • ATB, chemoterapeutika

Prevence komplikací chronických chorob:

  • diabetici → G10% + HMR
  • alergici → antihistamunikum: Dithiaden
  • astmatici → inhalační bronchodilatantium: Berotec
  • hypertonici → beta-blokátor
  • gravidní → antiemetikum
  • úprava vnitřního prostředí → KCl, NaCl, MgSO4

Př. stížnost chirurga: „Kvůli jednomu iontu mi odložili výkon.“

Příprava pomůcek a přístrojů

  • kontrola funkčnosti anesteziologického přístroje

(dle potřeby doplnění anestetik, výměna absorbéru CO2…)

→ lékař poté provede test těsnosti

  • kontrola odsávačky
  • kontrola laryngoskopů (nesmí problikávat)

č. 2 – pro děti

č. 3 – pro ženy

č. 4 – pro muže a obézní

  • příprava a ředění léčiv, infuzního roztoku

Po příjezdu pacienta na sál

  • bezprostřední příprava:
    • kontrola lačnění, stavu chrupu
    • zajištění kvalitní žilní linky, napojení krystaloidu
    • napojení pacienta na monitor (TK, EKG, oxymetr)
  • úvod do anestézie:
    1. preoxygenace
    2. aplikace farmak (opiát → propofol)
    3. krátkodobá myorelaxance + ETI → poslech obou plic
    4. CMV
    5. aplikace hypnotika / inhalační anestetické směsi
    6. aplikace dlouhodobého myorelaxancia
  • monitorace
  • rekurarizace – návrat funkcí organismu před ukončení CA

→     syntostigmin + atropin  

  • zajištění pooperačního komfortu

      → Paracetamol, Ondansetron