Prevence vzniku dekubitů

Prevence vzniku proleženin je v kompetenci všech zdravotnických pracovníků.

Je jedním z osmi RBC, definovaných Ministerstvem zdravotnictví ČR.

1.     Sběr informací, zaměřený na identifikaci rizikových faktorů

Lékařská anamnéza – identifikace rizikových onemocnění

  • malignity, nádorová kachexie
  • malnutrice (kachexie, marasmus, kwashiorkor), karence bílkovin a vitamínů
  • poruchy příjmu potravy (anorexie)
  • poruchy trávení (malabsorpční syndrom)
  • nechutenství, zvracení, průjmy
  • obezita
  • endokrinní onemocnění (diabetes mellitus, thyreopathia)
  • poruchy inervace – mozkomíšní onemocnění
  • autoimunitní onemocnění s kožními projevy
  • dekubitus staršího data nebo již zhojený dekubitus
  • centrální poruchy oběhu (šokové stavy, sepse, hemodynamická instabilita)
  • lokální poruchy cirkulace (otoky, ischemické a trombotické stavy, kompartment syndrom)
  • krevní poruchy (anémie)
  • horečnaté stavy
  • užívání rizikových léčiv (kortikoidy, imunosupresiva, cytostatika, antikoagulantia)
  • delirantní stavy s nutností kurtace

Ošetřovatelská anamnéza

  • věk pacienta (nezralá pokožka nedonošených dětí, stařecká atrofie kůže, zhoršení reparačních procesů)
  • soběstačnost a pohyblivost pacienta
  • významný handicap (tělesný, psychický, smyslový)
  • nutriční stav pacienta (BMI, kolísání hmotnosti, stravovací návyky, hydratace, dieta)
  • stav pokožky (suchost, pocení, zvýšená teplota, opruzeniny, vyrážky)
  • inkontinence moči a stolice → riziko o 60 % vyšší
  • přítomnost bolesti
  • nespolupráce pacienta
  • přítomnost pomůcek způsobujících tlak na tkáně (cévky, sondy, katétry, kanyly, drény, sádrové obvazy, zubní protézy, naslouchátka, kyslíkové masky, krční límce, omezovací pomůcky…)

2. Analýza nashromážděných dat

Klinický úsudek

  • aktuální celkový stav pacienta
  • komorbidity
  • plánovaná imobilizace pacienta (např. terapeuticky nařízený klid na lůžku, plánovaný intervenční výkon, intenzivní monitorace), kdy se chodící pacient náhle stane ležícím

Aktivní vyhledávání pacientů v riziku pomocí hodnoticích škál

  • nutriční screening
  • Barthelův test soběstačnosti
  • rozšířená stupnice Nortonové (viz příloha č. 1)

3.Viditelné označení pacienta v riziku

  • rizikový pacient je na pravém zápěstí označen modrým identifikačním náramkem
  • ve zdravotnické dokumentaci je proveden záznam o stupni rizika
  • NLZP založí v ošetřovatelské dokumentaci diagnózu č. 13 – potenciální riziko porušení kožní integrity z důvodu… (vybere důvod), vytyčí ošetřovatelské cíle a vypracuje ošetřovatelský plán

 4. Vytyčení dílčích léčebně-ošetřovatelských cílů

  • získání pacienta a jeho rodiny ke spolupráci
  • zajištění optimální výživy a hydratace
  • zajištění ochrany pokožky před chemickým poškozením (sekrety a exkrety)
  • zajištění ochrany pokožky před mechanickým poškozením (tlakem, třením nebo střižnými silami)
  • zajištění optimálního mikroklimatu pokožky

5. Vytvoření léčebně-ošetřovatelského plánu

      Lékařské intervence v prevenci dekubitů

  • ordinace vhodné diety, enterální nebo parenterální výživy
  • nutriční příprava pacienta před plánovanými intervenčními zákroky
  • imunomodulace – terapeutické řešení malnutrice, malignit
  • optimalizace infúzní terapie
  • úprava vnitřního prostředí a korekce laboratorních hodnot
  • kompenzace endokrinních onemocnění
  • léčba šokových stavů a hemodynamické instability
  • léčba horečnatých stavů
  • léčba anémie
  • optimalizace dávkování rizikových léčiv (kortikoidy, imunosupresiva, cytostatika, antikoagulantia)
  • zkrácení doby sedace nemocného na minimum
  • minimalizace doby celkové nebo spinální anestézie

      Ošetřovatelský plán

  • Sleduj stav výživy a hydratace
  • všímej si u pacienta chuti k jídlu a množství pozřené stravy
  • u rizikových pacientů spolupracuj s nutričním terapeutem
  • sleduj pitný režim, aktivně nabízej tekutiny
  • sleduj bilanci tekutin
  • v souladu s naordinovanou dietou nabízej pacientovi nutriční doplňky (sipping)
  • upozorni lékaře na nechutenství, odmítání tekutin, zvracení či průjmy
  • podle ordinace lékaře aplikuj infúzní a vyživovací roztoky
  • podle ordinace lékaře aplikuj výživu pomocí vyživovací sondy
  • sleduj změny na kůži (snížený turgor, vznik otoků)
  • Udržuj lůžko v suchu a čistotě
  • při znečištění lůžka (močí, potem, stolicí, tělními tekutinami nebo dezinfekčními prostředky) ihned vyměň lůžkoviny za čisté a suché
  • eliminuj nerovnosti podložky: používej pod pacientem co nejméně vrstev lůžkovin a sleduj, zda je základ lůžka (prostěradlo, podložka) pod pacientem řádně vypnutý, bez záhybů
  • eliminuj riziko vniknutí cizích těles (drobky z jídla, plastové kryty jehel…) do lůžka nemocného: např. při manipulaci s infúzní linkou odhazuj drobné předměty ihned do emitní misky, neodkládej je na lůžkoviny
  • nepodkládej pacienta neprodyšnými gumovými podložkami
  • Pečuj o hygienu kůže
  • minimálně 1x za 24 h (při provádění ranní hygieny) kontroluj pokožku celého těla u rizikového pacienta, a to i pod profylaktickým krytím, bandážemi DKK, zdravotnickými pomůckami
  • při provádění hygieny pacienta používej profesionální ochrannou kosmetiku
    (tzn. mycí emulze, ne zásaditá mýdla)
  • suchou pokožku ošetřuj vhodnou emoliencí (krémem, mastí, olejem) tak, aby byla neustále pružná a vláčná
  • při zvýšeném pocení umožni pacientovi častější osobní hygienu, včetně výměny osobního i ložního prádla
  • udržuj pokožku neustále v čistotě: ihned po znečištění pacienta omyj a ošetři jeho pokožku ochranným přípravkem
  • dbej na prevenci opruzenin (větrání pokožky, filmové krytí, silikonové krytí)
  • dbej na prevenci macerace kůže v okolí drénů
  • u pacientů ve středním nebo vysokém stupni rizika používej vhodné profylaktické krytí z polyuretanové pěny podle daného algoritmu (viz příloha č. 3)
  • pod pomůcky způsobující tlak kůže nebo sliznic (obličejové masky, omezovací prostředky…) aplikuj silikonové krytí nebo krytí z polyuretanové pěny
  • nepoužívej kafrové mazání u citlivé a nezdravé pokožky (suché, zarudlé nebo pokožky s vyrážkou)
  • predilekční místa (oblasti nad kostními výběžky) nikdy nemasíruj ani netři ručníkem – při sušení pokožky používej tupovací techniku
  • Zajisti plán polohování a mobilizaci
  • pokud to stav pacienta dovolí, umožni mu vertikalizaci (sed, stoj, chůzi) několikrát denně
  • měň polohu ležícího pacienta minimálně po 2 h, v noci po 3 h; u akutních neurologických stavů zkrať intervaly na 10 – 20 min
  • dbej na šetrnou manipulaci s  pacientem na lůžku, aby nedocházelo
    k traumatizaci kůže
  • při posunu pacienta v lůžku používej polohovací podložku
  • využívej vhodné odlehčovací, polohovací, rehabilitační a antidekubitní pomůcky
  • polohuj pacienta i na aktivní antidekubitní matraci
  • nepoužívej aktivní antidekubitní matraci u těchto stavů:
    • po amputacích
    • u nestabilních zlomenin končetin
    • u zlomenin páteře
    • při CMP
    • u psychicky nemocných
  • podhlavní panel udržuj v co nejnižší poloze (↓ zatížení sakrální oblasti)
  • při polohování pacienta na bok nezdvihej podhlavník nad 30° (↓ zátěž trochanterů)
  • Používej vhodný obvazový materiál
  • predilekční místa chraň pomocí filmového, silikonového nebo vícevrstevného pěnového krytí dle algoritmu (viz přílohy č. 2,3)
  • křehkou (fragilní, pergamenovou) pokožku chraň filmovým nebo silikonovým krytím
  • pacientům s atrofickou pokožkou přilož pod bandáž DKK obvaz z vatových obinadel
  • pacientům s ischemickou chorobou DKK nepřikládej bandáže, ale chraň predilekční místa (paty, kotníky) profylaktickým krytím
  • Edukuj na aktuální téma
  • seznam pacienta/jeho příbuzné s nebezpečím vzniku dekubitu
  • vysvětli pacientovi, jak se on sám může podílet na prevenci vzniku dekubitů (správný pohyb na lůžku, častá změna polohy na lůžku, vertikalizace, spolupráce s fyzioterapeutkou apod.)
  • nauč pacienta posouvat se v lůžku pomocí nadzvednutí pánve
  • povzbuzuj příbuzné ležícího pacienta, aby se sami aktivně podíleli na realizaci preventivních opatření u svého blízkého (cvičení s končetinami, nabízení sippingu apod.)
  • nabízej pacientům/jeho příbuzným informační letáčky s danou tematikou

6.     Realizace jednotlivých úkonů na základě léčebně-ošetřovatelského plánu

O provedených úkonech je proveden záznam do zdravotnické dokumentace (např. změna diety, aplikace profylaktického krytí, změna polohy nemocného, edukace nemocného, provedení hygienické péče apod.).

 

7.     Zhodnocení účinnosti poskytnutých intervencí

Během dne je  třeba  všímat  si  u pacienta změn  a  průběžně léčebně – ošetřovatelský plán přehodnocovat a upravovat.

Příklady:

  • dochází-li k zarudnutí pokožky již po 2 h, je třeba pacienta polohovat
    již po 90 min
  • při zhoršení stavu nemocného je třeba filmové profylaktické krytí vyměnit
    za vícevrstevné pěnové krytí
  • nemocný odmítá jídlo, proto je třeba změnit dietu nebo zavést vyživovací sondu

PREVENCE DEKUBITŮ V CHIRURGICKÝCH OBORECH

Zodpovědnost za prevenci dekubitů v chirurgických oborech

  • lékař z oddělení, který posílá pacienta na sál:
  • nutriční příprava pacienta u plánovaných zákroků
  • uvedení předpokládané polohy v operačním programu
  • sestra z oddělení, která posílá pacienta na sál:
  • edukační činnost
  • aplikace profylaktického krytí na nejvíce ohrožená predilekční místa (dle předpokládané polohy pacienta, která je poznačena v operačním programu)
  • anesteziologický tým:
  • prevence proleženin na hlavě (temeno, uši) pomocí vhodných antidekubitních pomůcek
  • prevence proleženin na horní končetině s intravenózním vstupem a manžetou měřící TK pomocí vhodného vypodložení ohrožených míst
  • zabránění stékání dezinfekčního prostředku pod pacienta v případě, že je použita spinální anestézie (v opačném případě zabezpečení suché podložky pod pacientem)
  • prevence hypotermie při podávání transfúzních přípravků
  • zápis skutečné polohy pacienta na sále do anesteziologického záznamu
  • operační tým:
  • prevence proleženin na trupu a končetinách pacienta – prevence hypotermie, vhodné vypodložení těla a končetin, zabránění stékání dezinfekčního prostředku pod pacienta (v opačném případě zabezpečení suché podložky pod pacientem)
  • prevence vzniku popáleniny kůže při elektrokoagulaci
  • očištění pokožky nemocného od krve a sekretů v závěru operace – pacient musí být uložen do lůžka s čistou pokožkou
  • sálová sestra:
  • zápis skutečné polohy pacienta na sále do perioperačního záznamu
  • popis stavu predilekčních míst před zahájením operace a po jejím ukončení do perioperačního záznamu
  • sestra zajišťující pooperační péči:
  • uložení pacienta tak, aby nebyla zatěžována tatáž predilekční místa jako na sále (není-li tato možnost kontraindikována)
  • pravidelné polohování pacienta po operaci
  • opakovaná kontrola predilekčních míst
  • udržování lůžka v čistotě a suchu
  • včasná vertikalizace pacienta
  • edukační činnost

Specifika prevence dekubitů v chirurgických oborech

Pacienti, kteří jsou přivezeni na operační sál (a týká se to i těch dosud chodících),
jsou náhle ohroženi kombinací několika rizikových faktorů:

  • imobilita spojená s déletrvajícím tlakem na kůži
  • následná ischemizace tkání
  • změna metabolismu tkání vlivem léčiv používaných při anestézii

Dekubitus, který pak vznikne v příčinné souvislosti s pobytem pacienta
na operačním sále, se může projevit teprve po delší době – až za 72 h.

Příloha č.1      Riziko vzniku dekubitů                        

Stupně rizika dle rozšířené stupnice Nortonové:

nad 25 bodů    bez rizika

23 – 25 bodů   nízké riziko

19 – 23 bodů   střední riziko

14 – 18 bodů   vysoké  riziko

  9 – 13 bodů   velmi vysoké riziko

Příloha č.2      Kritéria pro volbu profylaktického krytí

Prostředky vhodné k profylaxi dekubitů jsou takové, u kterých je v příbalovém letáku . .
nebo přímo na obalu uvedena indikace “prevence dekubitů/proleženin”.

Pozor!  Informace v reklamních firemních katalozích, zejména staršího data, 
nemusí již odpovídat současným trendům a mohou být zastaralé.

Každé profylaktické krytí se může použít i jako krytí terapeutické.

Naopak každé terapeutické krytí NENÍ vhodné i jako krytí profylaktické.

  1. Filmová profylaktická krytí jsou vhodná pouze u pacientů v nižším stupni rizika vzniku dekubitů (23 a více bodů dle rozšířené stupnice Nortonové) – tato krytí sice chrání před chemickými vlivy, ale nedokážou rozložit tlak ve tkáních).
  2. U pacientů ve středním, vysokém a velmi vysokém stupni rizika vzniku dekubitů (9-19 bodů dle rozšířené stupnice Nortonové) je vhodné používat vícevrstvá profylaktická  krytí, která splňují tato kritéria:
  • snadno se aplikují i odstraňují
  • umožňují reaplikaci – možnost pravidelně posuzovat stav pokožky
  • mají schopnost udržovat optimální mikroklima (odvádí vlhkost, chrání pokožku
    před chemickým drážděním)
  • eliminují mechanické vlivy (tření, střižné síly)
  • mají schopnost rozložit tlak v hloubce do stran

Příloha č.3      Algoritmus pro používání vícevrstvého krytí

Pacienti ve vysokém riziku → krytí použít v přítomnosti alespoň jednoho kritéria

hospitalizace na JIP, ARO  (kontinuální monitorace pomocí přístrojů → dlouhodobá imobilizace)

porucha vědomí

hemodynamická nestabilita

léčba vasopresory (noradrenalinem) ↑ 48 h

šokový stav (šok septický, hypovolemický, kardiogenní)

UPV

stav po KPR

plegie (kvadruplegie, paraplegie, hemiplegie)

skeletální trakce

předpokládaný dlouhý intervenční výkon (operace ↑4 h)

skóre Nortonové ↓14 bodů

 

Pacienti ve středním riziku → krytí použít v přítomnosti alespoň tří kritérií

věk 65 let a více

BMI ↓20 u pacientů ve věku 65 let a více

podvýživa (nechtěný úbytek na váze, ↓příjem potravy po dobu 7 dnů)

nic per os ↑3 dny

sérový albumin < 25 g/l nebo prealbumin < 0,18 g/l

rozsáhlé otoky HKK a DKK nebo anasarka

diabetes mellitus

renální či jaterní selhání

inkontinence moči a stolice

upoutání na lůžko ↑2-4 h

operace dolní končetiny (TEP)

kurtace nebo použití postranic

přítomnost metastáz u onkologického onemocnění