Rehabilitace

Rehabilitační ošetřovatelství

je součástí základního ošetřování nemocných v rámci oš.procesu.
Zahrnuje v sobě prevenci sekundárních imobilizačních změn,
podporu pohybových činností a celkovou aktivaci nemocného.

Vzhledem k nutnému kontinuálnímu působení nelze rehabilitaci provádět
pouze fyzioterapeutem.

Cíle RO:
zpomalení ztráty funkčních schopností, zachování co nejvyšší míry soběstačnosti
zabránění vzniku nepříznivých sekundárních změn (svalové atrofie, kloubní ztuhlosti,
kožních změn, cirkulačních a respiračních poruch…) = prevence vzniku imobilizačního syndromu
vytvoření podmínek pro výcvik nových, náhradních funkčních mechanismů

Prvky RO:
aktivní cvičení
pasivní cvičení
dechová gymnastika a nácvik odkašlávání
polohování (změna polohy, udržení správné polohy)
masáže
podpora aktivizace (četba, ruční práce, ergoterapie…)
vertikalizace (posazování, stoj u lůžka)
nácvik chůze (po rovině, do/ze schodů)
reedukace taktilních funkcí (zapínání knoflíků, úchop příboru…)
nácvik sebeobsluhy (příjem potravy, oblékání, obouvání, mytí, holení, česání…)
aktivizace psychiky a smyslů (komunikace, čtení dopisů, obrázky na stropě…)
rehabilitace řeči
nové koncepty: bazální stimulace, kinestetická mobilizace

Rehabilitaci je možné provádět i bez možnosti spolupráce pacienta.
Vždy je nutná monitrace!

Kontraindikace RO:
nestabilní pacient (rehabilitace je pro něj nadměrnou zátěží)
polytraumata a kraniotraumata
nejasné bolestivé stavy bez dosud diagnostikované příčiny
horečnaté stavy
kachexie a stavy vyčerpání
nekorigovaná hypertenze
manifestní kardiální a respirační insuficience
krvácivé stavy
terminální stavy

Rehabilitace v intenzivní péči

a) v akutní fázi:
polohování (celkové i místní)
pasivní cvičení (pomalý, plynulý pohyb, do prahu bolesti)
dechová gymnastika
bazální stimulace

b) ve fázi hojení:
aktivní pohyb
vertikalizace
prohloubené dýchání (dýchání proti odporu)
nácvik sebeobsluhy
aktivizace psychiky a smyslů
kinestetická mobilizace

c) ve fázi rekonvalescence:
nácvik denních činností
reedukace taktilních funkcí
nácvik chůze
celková aktivizace, ergoterapie

d) prevence sekundárních změn – viz imobilizační syndrom

Konkrétní činnosti v rehabilitaci

Aktivní cvičení
kondiční cvičení – k udržení svalové síly a kloubní pohyblivosti
tonické cvičení končetin (dlahy, sádrové a škrobové obvazy)
asistované pohyby – aktivní pohyb je doprovázen asistencí druhé osoby

Pasivní cvičení
slouží k zachování co největšího rozsahu pohybu v kloubech, zlepšuje místní cirkulaci s odezvou v trofice tkání
realizace pohybu se má odehrávat pomalu a plynule, v co největším rozsahu
ve všech fyziologických směrech

Nácvik sebepéče
jde o nácvik úkonů sebeobsluhy za změněných podmínek (při určitém omezení)
a používání vhodných kompenzačních pomůcek
při oslabené končetině umístit stoleček s věcmi na stranu postižené končetiny!
aktivní otáčení a posunování se na lůžku
zvedání na podložní mísu
příjem tekutin a potravy
oblékání se, zapínání zipu, knoflíků, šněrování tkaniček
mytí, holení, česání, čištění zubů
nácvik úchopu tužky, nácvik psaní, skládání papíru, psaní na PC

Dechová gymnastika a nácvik odkašlávání

U ležících nemocných dochází k hypofunkci respiračního aparátu a tím k omezení aktivní dýchací plochy, k hromadění a zhušťování sekretů a jejich stagnaci v DC

Cíle dechové gymnastiky:
rozepnutí plicní tkáně (zpomalení DF, ↑ DV, provzdušnění všech segmentů)
zlepšení funkce bránice
uvolnění pomocných dýchacích svalů
zlepšení elasticity hrudníku
prevence komplikací:
podpora vykašlávání
podpora vstřebávání výpotku
↓ rizika pneumonií
↓ rizika pleurální adhezí po operacích plic

Dechová gymnastika zahrnuje:
nácvik dýchání (klidové, dynamické, cílené)
polohování
nácvik vykašlávání, podporu expektorace
polohovou drenáž (Trendelenburgova poloha)
vibrační masáž
provádí se ve výdechu vibrací spojenou s tlakem celé plochy ruky
provádí se pouze ve směru bronchiálního stromu (od krajů ke sternu)
vyvarovat se poklepové masáže → reflexní spasmus bronchů, zhmoždění tkání, kolaps alveolů

Dělení dýchání:
klidové, statické
má za cíl obnovit základní dechový vzor,
dechová aktivita je soustředěna do oblasti hrudníku, břicha, zad a pánve
cvičí se nejčastěji vsedě nebo vleže na zádech
prohloubené
nácvik prodlouženého výdechu (výdech má být 2x delší než nádech)
dýchání proti odporu (brčko, rukavice, Accapella, Flutter, Triflo)
pozor u kardiaků → prudké změny v oblasti srdce a cév
dynamické
je doprovázeno energeticky náročnými pohyby končetin a trupu
úkolem je nacvičit správný stereotyp dýchání při pohybu pacienta
cíleně lokalizované
je dýchání do oslabené části plic
provádí se pomocí tlaku proti aktivnímu nádechu
(vibrační masáž, tlak ruky, uložení rukou stejnostranně, pytlík s pískem)
Dle lokalizace:
horní hrudní – ruce v podklíčkové oblasti
dolní hrudní – ruce v oblasti dolních žeber
brániční, abdominální – ruce nad pupkem→ změna nitrobřišního tlaku
dechová vlna – jedna ruka na hrudníku, druhá nad pupkem

Nácvik odkašlávání

Odkašlávání vsedě:
pacient má ruce vedle těla dlaněmi vzhůru, vzpřímená záda
3- 5x nádech nosem, intenzivní výdech ústy (všechen vzduch ven, co nejdéle); výdech musí být slyšet
sestra má přitom položenou jednu dlaň na sternu – mírný protitlak + vibrace,
druhou dlaň mezi lopatkami (netlačit – spíše kontrola dýchání)
jedním rázným fouknutím vykašlat
(NE: opakovaně mírně pokašlávat nemá smysl – hleny se ven nedostanou)

Když si nemocný sedne, hlen steče k bázi plic
(poklepáváním hrudníku tomu ještě napomůžeme).
Pak musí nemocný vykonat větší námahu – vykašlává proti gravitaci.
Při slabé svalové síle je vykašlávání vsedě velmi obížné až nemožné.

Stabilizovaná poloha:
je na vykašlávání ideální
lze ji doplnit Trendelenburgem
při onemocnění plic – zdravá plíce dole

Vibrační technika:
pacient leží na zádech (ev. na boku)
chytneme hrudník v oblasti baze a apexu plic (mezi prsy) plnou dlaní
při výdechu nemocného zatlačíme aspoň 2 cm do hloubky
(kolmo do podložky – ne rukama k sobě)
opakujeme tak dlouho, dokud to má efekt
stlačováním hrudníku dochází k posunu hlenu

Polohování

je nejšetrnější a nejúčinnější metoda boje proti proleženinám u ležícího pacienta.
Správná poloha zabraňuje vzniku komplikací, je pohodlná, zmírňuje bolest.

Cíle polohování:
prevence bolesti
prevence kontraktur svalů a šlach
prevence kloubní ztuhlosti a deformit
prevence změn na lůži (dekubitů)
usnadnění práce kardiorespiračního aparátu → ↑prokrvení tkání,
prevence otoků
odtok hlenů z určité části plic (tzv. polohová drenáž)

Druhy polohování:
preventivní (funkční)
může být celkové (změna polohy celého těla) i místní (mikropolohování)
kloub je ve středním postavení, kloubní pouzdro je napjato rovnoměrně
vzniká nejméně škod na měkkých tkáních
sekundární (korekční až hyperkorekční)
úprava nefyziologického postavení, provádí výhradně fyzioterapeut
používá se při přetrvávajícím omezení pohybu, zkrácení svalů
nebo deformitách, kdy je nutné fixovat určitý segment v žádoucí poloze

Nejčastější polohy:
základní léčebná poloha: 
vleže na zádech, lehká flexe v kolenou, noha je mírně stočena dovnitř,
HKK podél těla v supinačním postavení, podložené lokty
polohování paží do svícnu → usnadnění dýchání, rozpětí hrudníku,
udržení zevní rotace v ramenou, aktivace mezilopatkových svalů
Fowlerova – v polosedu, usnadňuje rozpětí plic
ortopnoická – při dušnosti, zapojí se i pomocné dýchací svaly
Trendelenburgova – zlepšuje zpětný žilní návrat (↓otoky DK),
při velkém zahlenění podporuje posun sputa do horních partií plic →
při změně polohy usnadňuje odkašlávání,
↑ prokrvení mozku
obrácená Trendelenburgova – zlepšuje prokrvení DKK při ischémii
vleže na zádech – odlehčuje a uvolňuje hrudní koš, záda a pánev
vleže na boku – odlehčuje a uvolňuje záda (neležet na ramenním kloubu!)
Př. nechat obejmout polštář (ne dlouho kvůli dýchání)
Př. HK dát dozadu za záda (rozepne se hrudník)
šikmá poloha (mezipoloha)
30° – odlehčuje gluteální a sakrální oblast
135° (semipronační poloha) – při ošetření dekubitů zad
pronační poloha (na břiše) – odlehčuje a uvolňuje záda, ↑ peristaltiku,
umožňuje prodýchání zadních částí plic

Speciální polohy:
mikropolohování – stimulace u lidí v bezvědomí → probouzení se k bdělosti
Př. posunout ruku o 10-20 cm vždycky, když jdu okolo
úlevová (antalgická) – nefyziologická poloha při bolestech
polohování po TEP kyčelního kloubu – nutné udržet kloub v ose!
– v poloze na boku: abdukční klín mezi kolena
polohování po CMP – paretické končetiny jsou podloženy:
– HK podél těla, 20 ° abdukce, extenze lokte, supinace
– DK podložena v mírné flexi
poloha po amputaci
stehenní – poloha na břiše nebo na zádech s podloženou pánví
bércové – podložit konec pahýlu
v oblasti nártu – v dorzální flexi (pomocí dlahy)

Zásady při polohování:
poloha musí být pacientovi příjemná;
mozek totiž nevnímá, co je běžné a příjemné –
zato tomu, co ho dráždí, věnuje velkou pozornost
polohovat asymetricky (je to pro člověka přirozené)
Př. jednu HK k hlavě, loket podložit – druhou nataženou, dlaň v pronaci
vnitřní rotace ramenního kloubu zkracuje dýchací svalstvo
prsty se snažit natahovat – nestáčet je do pěsti
podkolenní oblast musí být volná (aby tam mohla proudit krev)
dorzální flexe musí být v rozsahu
90° – aby mohl nemocný stát
100°- aby mohl chodit
namísto tvrdých bedniček měkký polštář

Změny poloh:
plán polohování (např. záda – pravý bok – záda – levý bok)
přes den po 2 h, v noci po 3 h (záznam do dokumentace)
všímat si barvy kůže → při zarudnutí zkrátit dobu v dané poloze

Vertikalizace

znamená uvedení ležícího pacienta do svislé polohy.
Začíná postupným nácvikem správného posazování → sed → stoj u lůžka → chůze.
Nutná nepřetržitá monitorace (barva rtů a pokožky, pocení, TK a P, arytmie).

Př. rychlá změna polohy → závrať, točení hlavy, nauzea, ↑P, ↓TK, dušnost

Cíle vertikalizace:
prevence imobilizačního syndromu (pneumonie, dekubitů, kontraktur…)
stimulace propriocepce („polohocitu“) a vestibulárního aparátu
aktivizace mozkové činnosti

Využití:
po operacích
po kraniotraumatech
po komatózních stavech
po CMP

Fáze vertikalizace:

1. nízký sed na lůžku s nataženými DKK (zapřít o bedýnku), bez pokrčení kolen
2. sed na lůžku se spuštěnými bérci
pacient se pomalu přetočí na bok a spustí bérce z lůžka
zapře se do spodní HK, pomůžeme mu zvednout horní polovinu těla do sedu
pro udržení rovnováhu si opře obě ruce o lůžko, zvedne hlavu a narovná záda
plosky nohou jsou přitom opřeny o pevnou podložku
3. stoj u lůžka
následuje minimálně po 15 minutovém sedu bez potíží
sestra se postaví vždy na stranu oslabené končetiny
lepší stabilitu zajistí stoj o širší bázi
4. chůze po rovině
nacvičuje se až po dosažení stabilního stoje
začíná se chůzí na místě (přenášením váhy z nohy na nohu)
je nutná pevná obuv přes patu (pacient se musí soustředit na správnou chůzi,
ne na to, aby neztratil pantofle)
lze využít kompenzačních pomůcek (chodítka, berle, hole) → poskytují větší stabilitu a pocit jistoty
při použití berlí: obě berle vpřed a předklon trupu → posunutí oslabené končetiny mírně za úroveň berlí → krok zdravou končetinou
sestra opět stojí na straně oslabené končetiny
5. chůze do schodů
je snadnější než chůze ze schodů
sestra stojí za nemocným
6. chůze ze schodů
sestra stojí pod nemocným (pro případ pádu)

Kinestetická mobilizace

Jde o vykonávání pohybu společně s nemocným tak, aby mohl využívat plně své pohybové rezervy. Jde o aktivity s využitím přenesení a rozložení váhy do čtyř směrů.

Základem je blízký tělesný kontakt s nemocným – prostřednictvím dotyku má sestra přímé spojení s pohybem nemocného, dotykem předává informace o rychlosti,
směru pohybu apod.

Velkým přínosem je minimalizování bolestivých podnětů pro nemocného a zároveň snížení rizika poškození pohybového aparátu ošetřujícího personálu na minimum.

Fáze kinestetické mobilizace:
zahřátí
funkční trénink – podpora změny pohybu u pasivně pohyblivého nemocného
Př. transfer nemocného směrem k hornímu čelu lůžka, posun na kraj lůžka,
otáčení do polohy na boku, posazení na kraj lůžka, přesun na židli
zklidnění
pohodlné upravení pozice nemocného, celkové uvolnění.

Princip pevných částí a mezer:
koncepce kinestetiky rozděluje tělo na pevné části a mezery
pevné části: hlava, hrudník, pánev, končetiny
mezery: krk, pas, pánevní klouby a plec – místa, kde se spojují pevné části,
zároveň jsou dráhou, kterou se hmotnost jedné pevné části přenáší na druhou
platí pravidlo uchopovat pevné části, zatímco mezery se nechají volné pro pohyb
Př. vedení při chůzi
tradiční způsob: pacienta uchopíme za rameno a pevně ho držíme → sestra je sama nepohyblivá pod hmotností pacienta, také pacient je těžký, nepohyblivý a bezmocný
kinestetická mobilizace: pacienta uchopíme jednou rukou za hrudník a druhou rukou za zápěstí, svojí pánví podpoříme pánev pacienta →
vedení pohybu pevných částí je jednoznačné, sestra není zatížená hmotností pacienta a může se přizpůsobovat jeho pohybu, pacient může využívat vlastní pohyblivost

Základní principy kinestetiky při ošetřovatelské péči
vyhýbat se přímému zdvihání hmotnosti → tělo je třeba usměrňovat, posouvat, kutálet…
svaly se nemají používat na držení těla, ale na pohyb
při práci je třeba mít DKK ohnuté v kolenou
nohy sestry by měly zaujímat vždy asymetrické postavení
ruce umísťovat na tělo pacienta asymetricky
body těžiště mít přibližně v úrovni bodů těžiště pacientova těla

Opakované přetěžování kloubů (páteře) vede k aseptickému mikrozánětu
bez posunů v krevních markerech.
Motivace pacientů k rehabilitaci

Motivace mobilizuje pacientovy síly, pomáhá překonat překážky spojené s postižením a směřuje jeho chování nemocného k určitému cíli.
Cesta k motivaci:
Navázat vztah (nemocný mi musí věřit).
Postupovat od jednoduchých úkonů ke složitějším (cíl musí být dostupný).
Dejme pacientovi čas, aby pochopil, co má udělat
(on to nemusí pochopit hned napoprvé).
Je rozdíl mezi „slyší“ a rozumí“. Když pacient slyší a nerozumí,
je zbytečné a kontraproduktivní zvyšovat hlas – je to pro něj ještě horší.
Názornost, jasné a srozumitelné pokyny, vést v jednotlivých krocích.
Př. NE otočte se na bok
ANO chytněte se touto rukou zde…výborně…pokrčte tuto nohu…
Až se kvalitně zvládne jeden úkon, teprve se začíná s nácvikem jiného úkonu.
Nevysvětlujme pacientovi výkon, když už ho děláme.
Pravidelnost, soustavnost a kontinuita RHB péče.
Rozložit rovnoměrně aktivitu a odpočinek.
Povzbuzovat, chválit a věřit ve schopnosti pacienta.
Podněcovat v trpělivosti, když se pacientovi zdá, že pokroky jsou pomalé. Poukazovat na drobné úspěchy.
Pomoci pacientovi při jeho střetu s realitou, kdy očekával nemožné.
Zapojit do RHB i rodinu – využít toho, co zná klient z premorbidního období.
Ukázat nemocnému konkrétní příklad již zrehabilitovaného pacienta se stejným onemocněním, zapojení do svépomocné organizace.
Sestra musí umět naslouchat, klást dotazy, podněcovat, doporučovat, vést, zrcadlit… i mlčet.

A nezapomínat, že motivace pacienta souvisí s motivací členů ošetřovatelského týmu!

Gaitův funkční test

Slouží k určení rovnováhy (prevence pádů):

pacient sedí 60 s na židli
postaví se a stojí na místě místě 30 s
přejde napříč místností a otočí se
vrátí se ke své židli a opět se na ni posadí

Hodnocení:
Negativní – pacient provede všechny čtyři úkony, aniž by ztratil rovnováhu,
potácel se anebo hledal oporu
Pozitivní – pacient má problém test splnit a dokončit
→ založit protokol o prevenci pádů

Barthelův test základních všedních činností
ADL (activity daily living)

Slouží ke zhodnocení stupně závislosti v základních denních činnostech:

1. najedení, napití
2. oblékání
3. koupání
4. osobní hygiena
5. kontinence moči
6. kontinence stolice
7. použití WC
8. přesun lůžko – židle
9. chůze po rovině
10. chůze po schodech

Jednotlivé činnosti se hodnotí pomocí bodové stupnice:
0 bodů – neprovede
5 bodů – provede s dopomocí
10 bodů – provede samostatně bez pomoci

0 bodů – plně inkontinentní
5 bodů – občas inkontinentní
10 bodů – trvale kontinentní

Hodnocení:
0-40 bodů vysoce závislý
45-60 bodů závislost středního stupně
65-95 bodů lehká závislost
100 bodů nezávislý