Odběry u specifických diagnóz

„Ze špatného vzorku nezískáme správný výsledek.“

Obecné zásady:
identifikace pacienta
dodržení pravidel pro odběr
Př. doba lačnění, čas po aplikaci léčiv, volba zkumavky
laboratoř má právo odmítnout vzorek
nedostatečně označený
se špatně vyplněnou žádankou
potřísněný biologickým materiálem

Postup při odběru krve

Postup při odběru krve z PŽK:
volba paže, do které nekape infúze
stažení paže turniketem max. 1 min
při stažení paže pacient necvičí ani nezatíná pěst

Postup při odběru krve z CŽK:
20 min před odběrem zastavit vak
dezinfekce odběrového prostoru
zastavení všech aplikovaných léků a roztoků (je-li to možné)
proplach žíly minimálně 20 ml F1/1 → odtažení „mrtvého prostoru“
odběr → desinfekce → propláchnutí „mrtvého prostoru“
spuštění zastavených infuzí

Postup při odběru krve z artérie:
odtažení „mrtvého prostoru“ a uzavření komůrky
dezinfekce → odběr → desinfekce
propláchnutí „mrtvého prostoru“ a otevření komůrky

Postup při odběru krve z kapilární krve:
z ušního lalůčku nebo z bříška prstu (u novorozenců a kojenců z patičky)
zajistit dobré prokrvení místa vpichu (teplá voda, zábal → průtok krve
vzroste až 7x)
vpich z boku bříška prstu, nechat krev volně vytékat (bez tlaku)
první kapku odsát (kontaminace tkáňovým mokem)

Krevní obraz
ery 4-5 miliónů/µl
leu 4-10 tisíc/µl
tromb 150-400 tisíc/µl
hemoglobin ♂ 130-160 g/l ♀ 115-150 g/l
hematokrit ♂ 0,40-0,50 ♀ 0,35-0,40

Koagulace
protrombinový čas (Quick) 75-120 %
INR (index protromb. času) 0,75–1,2
fibrinogen 2-4 g/l
aPTT 22-33 s

Ketolátky (dusíkaté látky)
urea 2-8 mmol/l
kreatinin 60-100 µmol/l
amoniak NH3 ↓ 60 µmol/l

Ionty
natrium Na 135-145 mmol/l
kalium K  3,5-5,3mmol/l
chloridy Cl 100 mmol/l
vápník Ca 2,25-2,55 mmol/l
fosfor P 0,65-1,62 mmol/l
jód I 200-500 mmol/l
hořčík Mg 0,6-0,9 mmol/l
železo Fe ♂ 14,4-26,0 µmol/l ♀ 10,8-21,6 µmol/l

Bílkoviny
CB 60-80 g/l
albuminy 35-50 g/l
prealbumin 0,2-0,3 g/l
transferin 2-3 g/l

Tuky
lipidy 4-8 g/l
cholesterol 4-6 mmol/l
LDL-cholesterol 1-3 mmol/l
HDL-cholesterol 1-2 mmol/l
triacylglyceridy 1-2 mmol/l

Jaterní soubor
ALT, AST, GMT do 1 µkat/l
ALP do 2 µkat/
LDH do 7 µkat/l
celkový bilirubin do 20 µmol/l

Pankraetické enzymy
AMS, LPS do 3-5 µkat/l

Diagnostika funkce respiračního systému

Vyšetření ABR dle Astrupa
z arteriální krve
z arteria radialis
do heparinizované kapiláry nebo upravené
vzorek nesmí obsahovat vzduchové bubliny → krev ve zkumavce
by se sytila kyslíkem ze vzduchové bubliny → zkreslená ↑saturace)
z arterializované kapilární krve
z bříška prstů nebo ušního lalůčku
před odběrem místo prohřejeme → ↑průtok krve → krev v kapilárách
se podobá krvi arteriální

CAVE!
Zpracování vzorku do 15 minut od odběru.

Vyšetření plicních zkratů
odběr dle Astrupa z arteriální a venózní krve současně (již minutové zpoždění by vedlo ke zkreslení výsledku → odběr provádí dvě sestry)
výpočet: Qs/Qt = (CcO2 – CaO2) : (CcO2 – CvO2)
nebo pomocí hodnot PaO2 a FiO2 + speciální tabulky

plicní A-V zkrat vyjadřuje tu část srdečního výdeje, která obchází
plicní kapilární řečiště (perfúze neventilovaných alveolů)
→ vzniká hypoxie, která není doprovázena hyperkapnií,
protože dobře ventilované alveoly jsou kompenzatorně
hyperventilovány
výskyt: – atelektázy, pneumonie, ARDS
plicní edém
PNO, fluidothorax

Acidobazická rovnováha:

pH 7,36-7,44 (slučitelné se životem 6,8-7,7)
pO2 arteriální: 10-13,3 kPa kapilární: 8-9 kPa
pCO2 4,4-5,5 kPa
BE +2,5 mmol/l
BB 46-52 mmol/l
HCO3 22-26 mmol/l

Vyšetření obsahu dýchacích cest:

Mikroskopické vyšetření sputa / aspirátu z DC

Virologické vyšetření
pravidla stejná jako u mikrobiologie
materiál se odebírá štětičkou a vkládá do média
(médium se uchovává při -20°C, rozmrazuje se krátce před odběrem)
po odběru rychlý transport v nádobě s kostkami ledu

Bronchiální výplach
do DC instalovat 20 ml F 1/1
tekutinu vzápětí aspirovat zpět → tekutina obsahuje buněčné složky
z povrchu sliznice
vzorek odeslat na mikrobiologické a cytologické vyšetření
Př. odloupané dlaždicové a cylindrické epitelie, leu, ery, baktérie

Bronchoalveolární laváž (BAL)
diagnostické bronchoskopické vyšetření
→ podá přesnější výsledky než bronchiální výplach nebo vyšetření sputa
postup:
do dolních DC (segmentálního bronchu) instalovat 100-300 ml F 1/1
tekutinu vzápětí aspirovat zpět → bronchoalveolární tekutina (BAT)
z úrovně bronchů, bronchiolů a alveol
vzorek odeslat na mikrobiologické a cytologické vyšetření
Př. patogenní mikroorganismy, leukocyty
Př. nádorové buňky
Př. azbestová tělíska při azbestóze
Př. krystalky křemíku při silikóze

I: – záněty, které ↑ 6 týdnů odolávají léčbě
– podezření na nádorové onemocnění (rtg plic)
– podezření na profesionální nákazu

KI: – kritický stav nemocného (čerstvý IM, čerstvé arytmie, těžká hypoxémie)
– krvácivé stavy
– bronchiální hyperaktivita, obstrukce

Biopsie
na histologické vyšetření

Vyšetření krve:

Laktát (anion kyseliny mléčné)
nelze ho vyšetřit ze séra → v séru je velmi nestabilní
odběr do zkumavky s antiglykotickou směsí (NaF + K2EDTA)
nepoužívat turniket
po odběru rychlý transport v nádobě s kostkami ledu
norma: 0,6-2,1 mmol/l
(↑při šoku, hypoxii, hyperventilaci)

Zánětlivé markery
C-reaktivní protein CRP 0-5 mg/l
prokalcitonin PCT ↓0,5 ng/ml
leukocyty 4-10 tisíc/µl

Hemoglobin
♂ 130-160 g/l ♀ 115-150 g/l

Hladina teofylinu

Diagnostika funkce KVS

Ukazatel srdečního selhání:
natriuretický peptid proBNP do 300 pg/ml (dle věku a pohlaví)

Ukazatelé AIM:
troponin T do 0,1 µg/l (odběr při příjmu a po 6 h)
troponin I do 0,01 µg/l
izoenzym CK-MB do 0,5 µkat/l (specifická srdeční frakce CK)

Poškození svalů (včetně srdce), ale i jater, ledvin a plic:
myoglobin do 80 µg/l
kreatinkináza CK do 3 µkat/l (dle věku)
AST do 1 µkat/l
LDH do 7 µkat/l

Ložisková nekróza svalu (AIM) uvolní:

myoglobin vzestup za 0,5-2 h vrchol 4-10 h (↑ až 20x)
CK-MB vzestup za 2-6 h vrchol 12-24 h
CK vzestup za 3-6 h vrchol 16-36 h (↑ až 25x)
TnT vzestup za 3-8 h vrchol za 12-18 h (↑ až 300x)
TnI vzestup za 3-8 h vrchol za 12-24 h
AST vzestup za 4-8 h vrchol 16-48 h (↑ až 25x)
LDH vzestup za 6-12h vrchol 24-60 h (↑ až 8x)

Podezření na plicní embolii, trombózu:
D-dimery do 0,5 mg/l

Vyšetření při šokovém stavu:
krevní obraz, koagulace, D-dimery, fibrinogen (DIC!)
mineralogram, renální,profil (urea, kreatinin), jaterní profil (ALT, AST)
glykémie
zánětlivé markery (CRP, leu, procalcitonin)
hladina laktátu (tj. anion kyseliny mléčné)
norma do 2 mmol/l
těžký šok nad 10-15 mmol/l
acidobazická rovnováha

Kontrola správnosti léčby:
vyšetření hladiny digoxinu
ACT, aPTT (heparin)
Anti Xa, (nízkomolekulární hepariny)
test na Pradaxu
Quickův test (Warfarin)

Diagnostika sepse

Reaktanty akutní fáze
C-reaktivní protein CRP 0-5 mg/l
prokalcitonin PCT ↓0,5 ng/ml
leukocyty 4-10 tisíc/µl

Vyšetření krve na hemokulturu
odběr za účelem průkazu bakteriálního agens u septických stavů
I: – zimnice, třesavka
TT ↑38°C nebo ↓36°C
leukocytóza nebo granulocytopenie
postup:
přísná asepse (dezinfekce, výměna jehel)
před samotným odběrem stěr z kůže
10 ml krve do každé z lahviček s aerobním a anaerobním médiem
(před vstříknutím krve promísit obsah lahvičky)
dle ordinace opakovat → střídat místa vpichu
na žádanku poznačit: čas odběru, aktuální TT, ATB

Vyšetření na přítomnost mikroorganismů
v moči, likvoru, sekretech…
výtěry z nosu, krku, perinea, operačních a chronických ran…
konce kanyl, drénů…

Laktát
zvýšení laktátu u sepse je známkou přechodu do metabolicky dekompenzovaného stádia

Hodnocení stavu výživy

Nejprve zjistíme, zda nemocný je nebo není malnutriční.
Poté sledujeme, zda nemocného živíme dobře.

Antropometrické ukazatele:
tělesná hmotnost a výška (BMI)
obvod paže na nedominantní HK
měření podkožní vrstvy kaliperem
WHR index (pas:boky)

Biochemické a hematologické vyšetření:
min. 3x denně (individuálně)
glykémie
1 -2x denně:
ionty (dřív než se sníží v plazmě, sníží se v moči)
glykosurie
urea, kreatinin (v iniciální fázi)
CRP (v iniciální fázi)
1-2x týdně:
prealbumin – poločas 2 dny (nejvýhodnější, ale dražší)
JT (Bi, ALT, AST, LDH, GMT)
urea, kreatinin (ve stabilní fázi)
CRP (ve stabilní fázi)

1x týdně:
CB
albumin – dlouhý poločas (20 dní)
transferin – poločas 8 dní, závisí na stavu železa
lipidový soubor (TAG, cholesterol, HDL, LDL)
– TAG kontrolovat vždy po podání 500 g tuku
osmolarita
Ca, Mg, P
vitamíny
KO, koagulace (funkce jater)

C- klinické projevy:
habitus
stav hydratace, otoky
krvácení z dásní

Dietní anamnéza:
bilance tekutin
pocit hladu a nasycení
chuť k jídlu
nauzea, pyróza
pocit nafouklého břicha, meteorismus

Amoniak NH3
vzniká při metabolismu dusíkatých látek (aminokyselin),
částečně vzniká i ve střevě působením mikroflóry,
v játrech se mění na močovinu
odběr do speciální heparinizované zkumavky
po odběru rychlý transport v nádobě s kostkami ledu
norma: ↓ 60 µmol/l

Odběr tuků
po několikadenní stravě chudé na tuky (min 24 h), vynechat i alkohol
doba lačnění před odběrem 12-14 h

Odběr cholesterolu
ukazatel rozvoje aterosklerózy
v krvi je přenášen lipoproteiny (HDL, LDL):
HDL (Hight Density Lipoprotein) je organismu prospěšný,
podílí se na odstraňování cholesterolu z tkání
LDL (Low Density Lipoprotein) je nebezpečný,
jeho nadbytek se usazuje v cévách a tvoří sklerotické pláty