Strangulace

vzniká uzavřením DC působením vnějšího násilí na oblast krku → dušení (sufokace).

Stadia dušení (sufokace):
1.stadium – dyspnoe
– trvá 30-60 s
– nedostatek dechu → kompenzační ↑P, ↑TK
– hypoxie, hyperkapnie
– úzkost, strach ze smrti
2.stadium – křeče a porucha vědomí
– trvá asi 2 min
– před nástupem křečí často euforie a příjemné pocity
– povolení svěračů
3.stadium – zástava dechů
– apnoe → nepravidelné dýchání
– bezvědomí, svalová relaxace, mydriáza
4.stadium – terminální dechy
→ zástava oběhu →smrt

Mechanismus dušení:
⦁ složka mechanická:
– vykloubení či zlomení obratlů
– zlomenina jazylky a chrupavek (štítná, prstenčitá)
– kořen jazyka se zvedne proti měkkému patru
– hrtan se zepředu dozadu oploští
– rohy štítné chrupavky smáčknou velké krční cévy proti páteři
⦁ složka cévní:
– stlačení krčních žil → městnání krve v hlavě
– stlačení krčních tepen → hypoxie mozku, bezvědomí
– stlačení vertebrálních artérií
⦁ složka nervová
– stlačení n.vagus → bradykardie, asystolie
– stlačení n. laryngeus

Projevy:
⦁ překrvení obličeje s naběhlými žilami
⦁ strangulační rýha (ev. se strangulačním předmětem)

Typy strangulace dle mechanismu škrcení:

Oběšení
= zatažení smyčky škrtidla působením hmotnosti vlastního těla
(postačuje jen váha hlavy → oběšení lze provést i vsedě, vkleče, vleže)
⦁ škrtidlo: provaz, pruh textilie, pásek, šátek, drát
⦁ smrt: – při visu nastává během několika minut
– při poloze vsedě, vkleče, vleže během několik desítek minut
– po 8-10 min již nelze již oběšeného zachránit → hypoxie mozku
(výjimečná záchrana po 25 min)
⦁ projevy:
⦁ zachránění mají většinou retrográdní amnézii.
Pokud si vzpomenou, udávají:
⦁ silnou bolest v místě průběhu smyčky
⦁ jiskření v očích
⦁ hučení a zvonění v uších
⦁ závratě s pocitem pádu do hloubky
⦁ strangulační rýha:
⦁ nejhlubší je naproti závěsu (úponu škrtidla)
⦁ typická přímá: zepředu‏ dozadu, zespodu ‏nahoru,
úpon‏ škrtidla‏‏ na ‏šíji
⦁ typická obrácená: průběh ‏opačný, ‏úpon‏ pod‏ bradou
⦁ atypická: úpon ‏na ‏straně ‏krku

⦁ při ‏déle trvajícím ‏oběšení ‏v okolí‏ škrtidla ‏puchýře

⦁ příčiny: – sebevražda (50 %‏‏ všech ‏sebevražd‏)
⦁ vražda (výjimečně)
⦁ náhoda (děti, ‏autonehoda)
⦁ popravy oběšením (ve více‏ než ‏80 zemích ‏světa‏)
→ jde o nejrychlejší,‏ nejjistější‏ způsob‏ okamžité ‏smrti

Škrcení
= zatažení smyčky škrtidla rukama nebo nějakým předmětem

⦁ ‏‏projevy:
⦁ strangulační rýha: níže na krku (pod chrupavkou‏ štítnou),
probíhá‏ horizontálně,‏ všude ‏je stejně‏ hluboká
⦁ cyanóza obličeje, edém ‏plic
– hrtan ‏a ‏krční ‏tepny ‏‏nebývají‏‏ úplně ‏uzavřeny → smrt nastává pomaleji

⦁ příčiny: – vražda (nejčastější příčina) → smrt přichází rychle a bezhlučně
⦁ sebevražda (při svázání do zadního kozelce – masochismus)
⦁ náhoda (vzácně – např. zachycení oděvu strojem)

⦁ Rdoušení
= krk oběti je stisknut rukama nebo nohou pachatele

⦁ nástup smrti:
⦁ krk‏ je ‏tisknut ‏‏přerušovaně → ztráta ‏vědomí‏ nastává ‏pomaleji
⦁ někdy dojde ‏jen k ‏poranění‏ hrtanu‏ a‏ průdušnice ‏bez ‏následku ‏smrti

⦁ projevy:
⦁ chybí strangulační rýcha
⦁ na ‏krku ‏nepravidelné‏ oděrky
(nemusí ‏být, ‏pokud‏ ‏pachatel‏ použil rukavice)
⦁ krevní ‏výrony a podlitiny ‏v ‏podkoží ‏a na ‏sliznici ‏krčních ‏orgánů

⦁ příčina: – většinou vražda
– výjimečně neúspěšné sebevražedné pokusy
– náhoda (sedmikilový kocour usne v kolíbce na hrudníku kojence)

PP u strangulací:
⦁ pozor na pravděpodobné poškození páteře → vyvarovat se větší manipulace hlavy
(opatrně při sundávání oběšeného, změně polohy)
⦁ odstranění škrtícího předmětu
⦁ KPR (začíná se úvodními vdechy)
⦁ okolí místa nálezu ponechat v původním stavu

PNP:
⦁ zajištění DC (ETI, TCHS) → KPR → oxygenoterapie
⦁ zajištění žilního vstupu
⦁ transport do nemocnice

Následná terapie:
⦁ UPV 
⦁ stabilizace oběhu a vnitřního prostředí
⦁ hypotermie?
⦁ léčba zlomenin obratlů
⦁ psychologická / psychiatrická páče

Komplikace:
⦁ Otok mozku
⦁ Otok plic
⦁ Poranění míchy → parézy, plegie

Tonutí

= ‏dušení ‏(asfyxie)‏ v souvislosti s ponořením ‏do‏ tekutého ‏prostředí.

Příčiny:
⦁ alkohol
⦁ ‏epileptický záchvat
⦁ ‏děti bez dozoru (v zahradním bazénku)
⦁ hyperventilace před potopením → hypokapnie utlumí v CNS stimulaci dechu
→ hypoxie → bezvědomí
(tj. princip tonutí i u vynikajících plavců)

Primární tonutí:
⦁ po ponoření pod hladinu
⦁ po aspiraci tekutiny
⦁ následek inhalace aerosolu, který se tvoří až do výšky 30 cm nad hladinou
při prudkém větru a dešti

Sekundární tonutí:
⦁ při náhlých příhodách (poranění krční páteře po skoku do vody)
⦁ chladová vagová vazodilatace s následným kolapsem
při velmi rychlém ochlazení organismu

Patofyziologie:
Vlhké tonutí
⦁ panika a boj na hladině → přechodný laryngospasmus → spontánní ‏apnoe
⦁ vlivem hyperkapnie a hypoxie dojde k hlubokému nedobrovolnému nádechu
→ voda se dostane do plic → lapavé nepravidelné vdechy
⦁ polykání vody, zvracení a aspirace zvratků (primární plicní infekce)
⦁ hluboká hypoxémie → terminální apnoe → ztráta vědomí
⦁ aspirace sladké vody
⦁ rychlé vstřebání hypotonické vody z alveolů do oběhu
→ hypervolémie → selhání srdce, otok mozku
⦁ hemodiluce → ↓osm → hemolýza ery
⦁ iontová dysbalance
⦁ vyplavení surfaktantu
⦁ aspirace slané (hypertonické) vody
⦁ poškození bronchiální sliznice
⦁ do alveolů jsou nasávány i voda a bílkoviny z krevní plazmy
→ plicní edém, ↑viskozity krve
⦁ inaktivace surfaktantu

Suché tonutí
⦁ asi v 10 % případů přetrvává laryngospasmus → bronchospasmus
(nedojde k aspiraci vody, plíce zůstanou čisté)

Další změny v organismu:
⦁ vyplavení katecholaminů → iniciální ↑P, ↑TK, centralizace krevního oběhu
⦁ potopení obličeje do studené vody → reflexní odpověď KVS (bradykardie)
⦁ zánětlivá reakce alveolokapilární membrány
⦁ iontové změny v séru, respirační acidóza
⦁ hypotermie → útlum dechového centra

KO:
⦁ cyanóza, studená bledá kůže
⦁ zmatenost, neklid
⦁ regurgitace, zvracení
⦁ bolesti na hrudníku, chrčivé nebo lapavé dýchání → apnoe s bezvědomím
⦁ ↑P → selhání srdce

PP:
⦁ při vytahování z vody dbát na vlastní bezpečnost
⦁ pozor na možné poranění hlavy a páteře
⦁ uvolnění DC, KPR (začíná se úvodními vdechy)
⦁ protišoková opatření

PNP:
⦁ zajištění DC → KPR → oxygenoterapie
⦁ svlečení mokrého oděvu, osušení a zahřívání těla
⦁ zajištění žilního vstupu → stabilizace oběhu
⦁ zavedení NGS (prevence aspirace napolykané vody)
⦁ transport do nemocnice

Následná terapie:
⦁ kapnometrie, EKG (časná detekce maligních arytmií)
⦁ UPV
⦁ léčba pneumonie
⦁ úprava vnitřního prostředí (přetížení tekutinami → Furosemid)
⦁ léčba otoku mozku (elevace horní části těla, hyperventilace)
⦁ vyloučit případná poranění CNS a míchy

Zajistit aspoň 72 h monitorace za hospitalizace při každém průkazu topení
bez ohledu na dobrý zdravotní stav → riziko opožděné respirační dekompenzace.

Komplikace:
⦁ Syndrom sekundárního topení
⦁ opožděná respirační dekompenzace následkem destrukce surfaktantu
⦁ ARDS, atelektázy, plicní edém
⦁ Aspirace vysoce ‏infekčního‏ materiálu ‏(močůvka) → zánět plic
⦁ Otok mozku
⦁ Hemolýza
⦁ Akutní selhání ledvin
⦁ DIC

Utonutí
= udušení (nezvratná smrt) následkem‏ tonutí.

Příčiny:
⦁ náhoda
⦁ mozková hypoxie následkem tonutí
⦁ náhlá reflexní smrt při podráždění n.vagus
(úder vody do břicha, příliv vody na obličej, vniknutí vody do nosu)
⦁ náhlá smrt (koronární příhoda, předávkování drogami)
⦁ před pádem do vody
⦁ ve vodě
⦁ smrt na podkladě poranění
⦁ před pádem do vody (zřícení havarovaného auta z mostu)
⦁ ve vodě (pád meteoritu na hlavu)
⦁ sebevražda
⦁ vražda (vzácně)

Patologie:
⦁ zevní známky utopení:
⦁ pěna ‏okolo‏ nosu a úst (směs aspirované tekutiny, hlenu a vzduchu)
⦁ cyanóza‏ obličeje
⦁ drobné ‏hemoragie‏ (oči,víčka)
⦁ macerace kůže – za 2-4 h ‏“ruce‏ pradleny„
později odloučení kůže a nehtů (svlečení kůže jako rukavice)
⦁ ‏hnilobné změny nastupují ‏pomalu
(za ‏7-14 dní vznik hnilobných‏ plynů‏ → nadlehčení ‏těla ‏‏břichem ‏vzhůru)

Úraz elektrickým proudem

Patofyziologie
⦁ vytvoří se elektrický okruh: proud ze zdroje projde tělem do země
⦁ u vyšších napěťových hladin je smrtelně nebezpečné i pouhé přiblížení těla,
protože zde může dojít ke vzniku elektrického oblouku 
a uzavření elektrického obvodu tělem 

Faktory ovlivňující rozsah poranění:
⦁ typ proudu
stejnosměrný
střídavý (5x nebezpečnější)
⦁ velikost proudu, který prošel tělem (Ohmův zákon)

elektrické napětí U
nízké napětí (do 1000 V – v domácnosti 230 V, 380 V)
vysoké napětí (nad 1000 V → napájení vlaků v ČR 3000 V, stožáry)
elektrický odpor R je tvořen tkáněmi, kterými proud prochází
Př. při kontaktu s vlhkou kůží se elektrický odpor 100x sníží
⦁ doba působení proudu
⦁ dráha, kterou proud prochází
Př. PHK (dotýká se vodiče) → DKK (dotýká se podlahy = uzemnění)

Ohrožení života:
⦁ průchod srdcem → fibrilace → srdeční zástava
⦁ průchod hrudníkem → spazmy dýchacích svalů → zástava dýchání
⦁ průchod mozkovým kmenem → deprese srdečního a dech. centra

Účinky proudu:
stejnosměrný proud:
⦁ elektrolytický účinek: poškození tkáně
⦁ dráždivé účinky jen při náhlé změně (zapnutí, vypnutí)
→ léčebné využití k defibrilaci a kardioverzi
střídavý nízkofrekvenční proud (do 100 Hz):
⦁ dráždivé účinky: arytmie, svalové křeče, poruchy vědomí
⦁ střídavý vysokofrekvenční proud:
⦁ tepelné účinky: popáleniny kůže, termické nekrózy orgánů
→ léčebné využití k diatermii a elektrokauterizaci

Dělení:
⦁ úrazy proudem o nízkém napětí (do 1000 V)
elektrické škody:
⦁ arytmie (fibrilace komor, asystolie), nekróza myokardu, změny na EKG
⦁ tonické spasmy (křečové držení zdroje proudu), křeče dýchacího svalstva
⦁ neurologické poškození (retrográdní amnézie, bezvědomí, epilepsie,
postižení míchy s paraplegií, obrna dechového centra)

⦁ úrazy proudem o vysokém napětí (nad 1000 V)
tepelné škody:
⦁ popáleniny kůže (proud má tendenci stékat po povrchu těla)
⦁ nekrózy podkožních tkání a orgánů
⦁ vstupní a výstupní proudové známky (puchýř se středovou prohloubeninou,
okraje šedavé nebo bílé s červeným lemem)
⦁ při přeskočení el. oblouku rozsáhlé popáleniny s velkými puchýři,
hluboké popáleniny až zuhelnatění

⦁ úrazy elektrickým výbojem (bleskem)
⦁ vysoká mortalita (30 – 40 %)
⦁ zásah: – přímý (do hlavy) – většinou smrtelný
– nepřímý (do nohou): blesk pronikne nejdříve do země,
člověk je ohrožený až do vzdálenosti 30 m
⦁ projevy:
⦁ vznícení oděvu → povrchové popáleniny
⦁ vstupní a výstupní proudové znamení (pavoukovité popáleniny)
⦁ arytmie, ochrnutí dechového centra, bezvědomí

Následkem kontraktur může být poraněný odhozen i několik metrů
od místa přímého zásahu.

První pomoc:

Fyzikální zákony platí pro každého:
⦁ vypnutí elektrického proudu
⦁ kontrola vypnutí správného jističe el. proudu (zdrží nás to jen 10 s)
⦁ pokud nejde proud vypnout (nevíme, kde ho vypnout),
oddělit poraněného od zdroje proudu suchou nevodivou tyčí
(dřevěná násada ke smetáku)
⦁ při úrazu proudem vysokého napětí vyčkat jeho vypnutí
v dostatečné vzdálenosti

Teprve potom začít poskytovat PP:
⦁ při bezvědomí: KPR (úder do prekordia)
⦁ při vědomí: Fowlerova poloha, monitorace do příjezdu ZZS,
chladit popálená místa (NE ledem, NE celé tělo)

Podstatné je začít chladit co nejdříve: tkáň, která odumře,
je navždy ztracená. Čistota vody je výhodou, ale ne podmínkou (případné následné infekci se dokážeme účinně bránit).
PNP:
⦁ zajištění DC → KPR → oxygenace
⦁ zajištění žilní linky
⦁ sterilní překrytí popálenin + chlazení popálených míst

Následná péče:
⦁ UPV,
⦁ ošetření popálenin a nekróz (excize, fasciotomie, amputace)
⦁ aplikace TAT (tetanový anatoxin), ATB

Pro riziko opožděného výskytu arytmií je vhodná observace za hospitalizace
i u „bezpříznakových“ pacientů po úrazu el.proudem nad 48 V.

Komplikace:
⦁ Pád na zem s úrazem
⦁ Zlomeniny následkem silných křečí
⦁ Opožděný výskyt arytmií
⦁ Selhání ledvin při myoglobinurii