Páteř (columna vertebralis)

Funkce páteře:
nosná funkce
mobilní funkce
ochrana míchy

Obratel (vertebra, ř. spondylos):
= základní stavební a funkční jednotka páteře
stavba obratle:
tělo obratle (corpus vertebrae)
nosná funkce
spojení mezi sebou: meziobratlové ploténky (disci intervertebrales) (jsou měkké, chrupavčité → tlumí nárazy)
oblouk obratle (arcus vertebrae)
ochrana míchy
spojení s tělem obratle pomocí pediklů → foramen vertebrale
výběžky obratle (processus vertebrae)
mobilní funkce (pohyb, ohebnost)
typy výběžků:
kloubní výběžky – horní a dolní (párové)
postranní výběžky (párové)
trnový výběžek (nepárový) – místo svalových úponů

Lidská páteř:
Krční obratle (vertebrae cervicales) C1-C7
C1 = atlas (atlas)
prstencový tvar, spojení s lebkou → kývavé pohyby hlavy
C2 = čepovec (axis)
zub (dens axis) → otáčení hlavy kolem osy
Hrudní obratle (vertebrae thoracicae) Th1-Th12
ke každému z nich je připojen jeden pár žeber
Bederní obratle (vertebrae lumbales) L1-L5
největší a nejtěžší
mezi L1-L2 končí mícha → mezi L3 a L4 lumbální punkce 
Křížové obratle (vertebrae sacrales) S1 – S5
srůstají do kosti křížové (os sacrum)
kloubní spojení s kyčelní kostí (os ilium)
Kostrční obratle (vertebrae coccygeae) Co1 – Co3-5
srůstají v kostrč (os coccygis)

Fyziologické zakřivení páteře:
krční lordóza
hrudní kyfóza
bederní lordóza
Páteřní mícha (medulla spinalis)

je nervová trubice obalená míšními obaly (arachnoidea, pia mater, dura mater).
Probíhá uprostřed páteřního kanálu (C1-L1) → pod L1 se rozpadá na jednotlivé míšní nervy (cauda equina).

Funkce míchy:
převodní (vodivá)
reflexní: – udržení klidového napětí ve svalech
– obranné svalové pohyby
– vyprazdňování moči a stolice
– erekce a ejakulace

Vzhled míchy:
délka 40-45 cm, silná jako prst, hmotnost 50 g
mícha je v průřezu oválná s několika zářezy:
přední zářez (fissura mediana anterior)
zadní žlábek (sulcus medianus posterior)
laterální žlábky

Stavba míchy:
šedá hmota (columna) v podobě motýlích křídel
přední rohy: obsahují motoneurony
boční rohy (v hrudním úseku): obsahují těla autonomních buněk
(motoneurony pro hladkou svalovinu)
zadní rohy: obsahují buňky, u nichž končí senzitivní vlákna
uprostřed šedé hmoty je centrální kanálek (canalis centralis)
bílá hmota (funikulus) obsahuje vlákna neuronů a glie
přední provazec
boční provazec
zadní provazec

Míšní kořeny (radix):
přední kořeny míšní (motorická, odstředivá vlákna + autonomní vlákna)
vychází z buněk (motoneuronů) uložených v šedé hmotě míšní
zadní kořeny míšní (senzitivní, dostředivá vlákna)
vychází z buněk uložených mimo míchu: z míšních nervových uzlin (ganglion spinale)

Míšní nervy:
míšní nerv je smíšený (vzniká spojením předního a zadního míšního kořene,
obsahuje vlákna motorická, senzitivní i vegetativní)
z míchy vychází 31 pár míšních nervů:
8 krčních
12 hrudních
5 bederních
5 křížových
1 kostrční
míšní nervy se spojují do pletení (plexus)
Míšní dráhy:
motorické dráhy (sestupné, efferentní, odstředivé)
pyramidová dráha (kortikospinální) → řízení kosterních svalů
extrapyramidové dráhy → svalové napětí, koordinace pohybů
Př. vestibulospinální, rubrospinální, retikulospinální

senzitivní dráhy (vzestupné, aferentní, dostředivé)
Př. spinocerebrální, spinotalamické

propriospinální dráhy
Propojují jednotlivé míšní segmenty mezi sebou

Prodloužená mícha (medulla oblongata)

Přirozená hranice mezi prodlouženou a páteřní míchou:
zkřížení pyramidových drah

Význam prodloužené míchy:
podílí se na regulaci
dýchání (vdechové a výdechové centrum)
činnosti srdce (kardieexcitační a kardioinhibiční centrum)
činnosti cév (vazokonstrikční a vazodilatační centrum)
trávení (žvýkání, polykání)
dovoluje vykonat nepodmíněné obranné reflexy:
kašel, kýchání, zvracení, rohovkový reflex
společně s pons Varoli se účastní mimických pohybů, fonace a řeči
společně se středním mozkem a mozečkem udržuje tělesnou rovnováhu

Spinální poranění

Základní dělení:
úrazy páteře bez poranění míchy
úrazy páteře s poraněním míchy
úrazy míchy bez poranění páteře

Příčiny poranění:
seskok na natažené končetiny
pád z výše na záda (ze stromu, z žebříku, adrenalinové sporty, suicidium)
dopravní nehody (čelní náraz, prudká změna rychlosti, náraz zezadu)
pracovní úrazy (zával, pád hornin)
sportovní úrazy (skok do mělké vody, jízda na koni, lyžování, bruslení…)
napadení: kopání, údery tyčí, střelná a bodná poranění
druhotné poranění míchy při neadekvátním poskytování PP (20-25%)
Př. nešetrné snímání přilby
Př. nedostatečná imobilizace páteře při vyprošťování a transportu
Př. neopodstatněná stabilizovaná poloha

Zvýšené riziko:
dvojnásobná výška těla a více
prudký pohyb či rotace (několikanásobné převrácení vozidla)
náraz v rychlosti ↑30 km/h

Mechanismy poranění:
prudké „švihnutí bičem“ (hyperflexe s následnou hyperextenzí hlavy)
stlačení (komprese)
ohnutí (flexe)

Druhy spinálních poranění:
Poranění míchy se souhrnně označuje jako traumatická míšní léze:
otřes míchy (commotio medullae spinalis)
krátkodobé, funkční, plně reverzibilní postižení
KO: parestézie, poruchy čití, poruchy sfinkterů
trvá minuty až hodiny
zhmoždění míchy (contusio medullae spinalis)
přechodné, strukturální i funkční postižení
KO: ztráta všech motorických a senzitivních funkcí
pod místem zranění
při trvání ↑24 h ireverzibilní ztráta
stlačení míchy (compressio medullae spinalis)
komprese míchy a cév → míšní ischémie
spinální krvácení:
epidurální krvácení (haematoma epidurale)
subdurální krvácení (haematoma subdurale)
nitromíšní krvácení (haematoma intramedullare – haematomyelie)
Klinický obraz:
Příznaky poranění páteře:
nepřirozená poloha těla
otok nebo zduření v místě poranění
bolesti zad
porucha citlivosti končetin (parestézie, necitlivost)
porucha hybnosti končetin (DK → HK)

Příznaky poranění míchy:
porucha hybnosti, stability stoje a chůze
porucha citlivosti končetin (hranice čití)
poruchy dýchání (při poškození C1-Th1)
sfinkterová insuficience (při postižení ↑ S2-3)

Spinální – neurogenní šok
distribuční šok při Th – lézi
ztráta sympatické inervace → vazodilatace, ↓TK, ↓P

Kompletní léze:
C1- C5 → chabá pentaplegie (plegie HKK, DKK i bránice) → trvalá UPV
C6 – C7 → kvadruplegie: chabá paraplegie HKK, spastická paraplegie DKK
Th → spastická paraplegie DKK
L → chabá nebo smíšená paraplegie DKK
míšní konus → retence moči a stolice, porucha citlivosti sedlového tvaru
(konus neobsahuje motoneurony → bez poruchy hybnosti)

Vyšetření rozsahu postižení:
Neporušený segment → zachovaná funkce
C4 → dýchání, kašel
C6 → zvednutí ramen
C7 → flexe v lokti
Th1 → extenze v lokti, úchop
L1-2 → flexe v kyčli
L3 → extenze v koleni
L4 → addukce stehen
L5 → dorzální flexe nohy
S1 → plantární flexe nohy
S2 → ohnutí prstů nohy
S2- 3 → normální tonus rektálního sfinkteru

Diagnóza:
dle mechanismu úrazu (pro PNP není důležité stanovení přesné diagnózy
→ na možnost poranění míchy je nutno myslet vždy)
neurologické vyš. motoriky (reflexy, volní funkce svalů = stupně svalové síly)
neurologické vyš. citlivosti (čití taktilní, algické, termické i polohové
vyšetřit na obou stranách těla)
vyšetření sfinkterů: napětí močového měchýře, vyšetření per rectum

PNP: „V případě úrazu má každý pacient poraněnou páteř, pokud není prokázán opak.“

algoritmus ABC → při podezření na poranění páteře NE velký záklon hlavy,
NE stabilizovaná poloha, při manipulaci udržet páteř v ose
stabilizace hlavy proti pohybu: límec Philadelphia nebo raději stiff neck
(dekubity se tvoří velmi rychle!)
stabilizace těla proti pohybu: vakuová matrace (odstranit z kapes tvrdé předměty)
všímat si nepřímých známek poranění míchy: abdominální dýchání, priapismus
UPV
prevence a léčba šoku: volumoterapie, ev. vasopresory
prevence hypotermie (termofólie)
při výrazném motorickém neklidu (delirium, intoxikace, velký psychický stres)
někdy nutná analgosedace → ztížení klinického neurologického vyšetření
směrování transportu na místo definitivního ošetření (nejvhodnější je vrtulník)

Léčba:
farmaka: Solu-Medrol do 3 h od poranění (bolus + kontinuálně)
udržení páteře v neutrální poloze:
C → fixační límec
Th → Jewettova trupová ortéza, korzet na míru (1-3 měsíce)
L, S → Jewetova trupová ortéza, bederní pás
klidový režim + izometrické posilování
intervenční léčba kompresivních zlomenin → za navigace CT provede radiolog
vertebroplastiku (nástřik těla obratle kostním cementem)
operační terapie (20-30% úrazů páteře):
dekomprese nervových struktur
osteosyntéza (přímá, nepřímá, miniinvazivní)
náhrada části obratle implantátem
úprava deformit

Péče o nemocné se spinálním poraněním

Péče o nemocné s poraněním míchy zajištěna metodickými pokyny MZ ČR,
které vypracovala Česká spondylochirurgická společnost (ČSCHS).
Vyhláška s metodickými pokyny byla uvedena do praxe v červnu 2002.
Primárně se nemocní s poraněním páteře soustřeďují v páteřních centrech.
Jedná se o 16 pracovišť: neurochirurgické, ortopedické či traumatologické kliniky. Zde proběhne akutní fáze ošetření nemocného (většinou operativní).

Po 2-3 týdnech jsou pacienti přeloženi k subakutní péči na některou
ze čtyř spinálních jednotek v ČR (Praha-Motol, Brno, Ostrava, Liberec)
Zde se zahájí cílená rehabilitace a resocializace nemocného.
Od 12. týdne probíhá chronická fáze léčby (intenzivní rehabilitace)
v některém rehabilitačním ústavu (Kladruby, Hrabyně, Luže-Košumberk).

Neurologická prognóza:
z hlediska prognózy je směrodatnější vyšetření za 72 hodin po poranění
než v den úrazu
většina míšních lézí je neurofyziologicky nekompletních → intenzivní rehabilitace má vždy velký smysl
zlepšování funkcí přichází postupně: během dvou i více let

Cíl terapeutického programu:
dosažení maximální nezávislosti v aktivitách denních činností (ADL)
testy nezávislosti:
test nezávislosti podle Barthelové
test funkční míry nezávislosti FIM (Functional Independence Measure)

Nezávislost
7 Plná soběstačnost
6 Částečná soběstačnost bez pomoci
Částečná závislost
5 Potřebný dohled
4 Minimální pomoc
3 Střední pomoc
Plná závislost
2 Výrazná pomoc
1 Plná pomoc s pomocí

Př. cílové schopnosti tetraplegika C 5:
samostatný příjem připravené potravy
mytí zubů, obličeje a hrudníku
ovládání PC
Př. cílové schopnosti tetraplegika C 6:
navíc schopnost oblékání
schopnost přesunu – řízení adaptovaného automobilu

Ošetřovatelská péče v akutním období:

Péče o DC
odsávání hlenů (hustý hlen nelze odsát uzavřeným systémem)
vibrační masáže – spolupráce s fyzioterapeutem
dechová rehabilitace – protitlak dlaněmi na hrudník
asistovaná expektorace
Péče o hygienu
péče DÚ, pokožku i sliznice (oči, uši, nos, genitálie)
prevence dekubitů (vznikají velmi rychle)
Péče o vyprazdňování moči
intermitentní cévkování (prevence infekce)
u ventilovaných nemocných PMK, po 5 dnech epicystostomie
reflexní vyprazdňování: poklep na podbřišek, tlak proti symfýze
(je to fyzicky náročné) → kontrola postmikčního rezidua
pomocí přenosného UZ skeneru
Péče o vyprazdňování stolice
každodenní vysoké nálevy pomocí balónkového katétru Ch 22-24
poloha na levém boku
vlažná voda + glycerol
balónek hodně nafouknout

Rehabilitace
je součástí terapie od samého začátku
faktory úspěšné rehabilitace:
výše míšní léze
celkový stav nemocného
psychický stav nemocného
přidružené nemoci a komplikace
v akutní fázi zejména prevence sekundárních změn a komplikací
(apatie, kontraktury, spasticita, dekubity, postavení ruky…)

Polohování
změna polohy po 2 h (v noci po 3 h), opakovaně mikropolohování
používání polohovacích lůžek:
na zádech poloha letadla (roztažené HKK)
poloha na boku
pronační poloha (3-30 min) k provzdušnění plic
(analgetizace nemocného, klín pod hrudník,
z TCHS nechat hlen stékat do buničiny)
zásady polohování: – centrace kloubů (neutrální postavení kloubů)
– funkční postavení ruky (úchop)
– antispastické polohování

Následná rehabilitace:
Základem úspěšné rehabilitace je správná motivace pacienta
Tělesná rehabilitace
Samozřejmostí je vždy spolupráce s fyzioterapeutem a ergoterapeutem.

Cíl: – zlepšení a udržení životních funkcí (dýchání, krevní oběh)
– zachování pohyblivosti kloubů
– zamezení vzniku kontraktur
– redukce vývoje spasticidy
– prevence vzniku sekundárních změn a komplikací

Prostředky:
respirační fyzioterapie, asistovaná expektorace
šetrné pasivní pohyby paralyzovaných končetin
aktivní posilování nepostižených partií
– u paraplegiků posilování horní poloviny těla (kompenzace DKK)
mobilizace (motoped k protažení šlach)
vertikalizace (vertikalizační stůl, opěrka hlavy)
→ venózní a lymfatická drenáž, posílení KVS,
prevence TEN, osteoporózy a vzniku kontraktur,
prevence zácpy a vzniku močových kamenů
vodoléčba, plavání
FES (funkční elektrická stimulace)
pravidelná monitorace funkční zdatnosti (např. FIM)

Pacienta je třeba naučit se s postižením žít:
posilování horní poloviny těla u paraplegiků
nácvik denních činností a sebeobsluhy
nácvik používání kompenzačních pomůcek
(orální ovládání, speciální rukojeti…)
nácvik jízdy na vozíku
– prevence dekubitů
– používání brzd, jízda v terénu…
– přesun na lůžko, na WC, do auta…

Psycho-sociální rehabilitace
Samozřejmostí je spolupráce s rodinou, přáteli, psychology a sexuology.
Cíl: – přijetí sebe sama i s handicapem
– zajištění co nejvyšší kvality života
– resocializace:
– snaha o sociální integraci nemocného
– obnova sociálních kontaktů
– znovunalezení sociální role
Faktory úspěšné resocializace:
osobnost pacienta (míra schopnosti zvládat krize)
rodinné a sociální zázemí

Návrat nemocného z rehabilitačního ústavu
Pokud jde o zdravotní postižení s trvalými následky a omezeními,
nemoc se stává sociální situací.

Nemocný se má vrátit do jasně vyřešené životní situace:
má být poučen možnostech sociálního zabezpečení
(přiznání invalidity, možnost osobního asistenta,
průkazy mimořádných výhod, právní nároky,
odškodnění za úraz)
má být vybaven kompenzačními pomůckami a umět je používat
má mít adaptovaný byt s vyřešenými bariérami
má mít zajištěny vhodné kontakty
(poradenství pro řešení akutních problémů – protetik, urolog, sexuolog, sociální pracovník, svépomocné skupiny…)

Možnosti nemocného po spinálním úrazu:
zapojení do sociálně rehabilitačních programů
Př. společnost Centrum Paraple – pomoc paraplegikům
rozvoj nových zájmů
účast na sportovních aktivitách
→ sport podporuje stabilitu, koordinaci, sílu, celkovou zdatnost, utužuje smysl pro kamarádství, má velký emoční náboj
získání řidičského průkazu a adaptovaného auta
rekvalifikace a návrat do zaměstnání
založení rodiny (ženy rodí císařským řezem)

Ztrátová a devastující poranění

… jsou taková poranění, při kterých dochází k částečnému nebo úplnému oddělení části lidského těla (amputace končetin, poranění obličeje, ztráta oka…).

Příčiny:
trauma a polytrauma (nejč. pracovní a dopravní úrazy)
blast syndrom, crush syndrom
úrazy elektrickým proudem, popáleniny

PNP:
stavění masivního krvácení přímo v ráně
nebo použití Esmarchova obinadla hned nad ranou (zaznamenat čas!!)
přiložení sterilního krytí
elevace končetiny
protišoková opatření (volumoterapie, prevence hypotermie)
péče o amputovanou část (zachování amputátu k reimplantaci)
zbavit ji hrubých nečistot
zabalit ji do navlhčeného sterilního obvazu
uložit ji do čistého igelitového sáčku, sáček neprodyšně uzavřít
amputát vložit do nádoby nebo dalšího sáčku s vodou a ledem
→ chladit na teplotu 4°C → možnost replantace
CAVE!
Amputát se nesmí mrazit ani namáčet do vody.

Urgentní příjem:
stabilizace a monitorace vitálních funkcí
zajištění invazivních vstupů → odběry
hemoterapie, volumoterapie
vyšetření dle trauma-protokolu

Operační řešení:
DCS: revize ran, stavění krvácení
replantace amputátu nebo amputace devastovaných částí těla
(MESS ↑6 = indikace k amputaci)
→ kvalitnější život je s funkční protézou než s nefunkční končetinou
rekonstrukční výkony
další výkony: např. neurochirurgické, ortopedické…

Intenzivní péče:
viz polytrauma
opakované převazy a revize ran v CA
časné zahájení enterální výživy s dostatečným množstvím bílkovin
(24-48 h po stabilizaci nemocného)
péče o psychiku pacienta (krizová intervence, podpůrná psychoterapie, antidepresiva, minimalizace bolesti…)
podpora rodiny (životní krize se dotýká všech:
pocity viny, emocionální až hysterické projevy…)

Hodnocení rozsahu rozdrcení končetiny MESS (Magled Extremity Severity Score)

Úrazová energie
1. Nízká energie – jednoduché zlomeniny a průstřely
2. Střední energie – otevřené nebo víceetážové zlomeniny, větší poranění
3. Vysoká energie – vstřel zblízka, vysokorychlostní střelné zranění
4. Masivní rozdrcení – důlní, železniční zranění 1 bod
2 body
3 body
4.body
Tlaková stabilita
1. Normotenzní hemodynamika – TK stabilní i běhěm operace
2. Přechodná hypotenze – TK stabilizován infůzní terapií
3. Prolongovaná hypotenze- systolický tlak pod 90 mm Hg 0 bodů
1 bod
2 body
Ischemické postižení – při ischemii delší než 6 h se body zdvojnásobují
1. Žádné – hmatná pulzace, bez známek ischémie
2. Lehké – oslabená pulzace, bez známek ischémie
3. Střední – nedetekovatelná pulzace, obleněný kapilární návrat, oslabená motorika
4. Těžké – chladná a nehybná končetina, necitlivost, bez známek návratu 0 bodů
1 bod
2 body
3 body
Věk
1. Do 30 let
2. Mezi 30 – 50 roky
3. Více než 50 let 0 bodů
1 bod
2 body

Ortopedická protetika = technická ortopedie

Protetika = náhrada anatomického i funkčního defektu

Náhrada funkce závisí na: – technické dokonalosti náhrady
– stavu pahýlu
– celkovém stavu organismu

Skladba protézy: – pahýlová objímka
– díl nahrazující danou část těla
– koncový díl (ruka, chodidlo)

Postup při zhotovování protézy:
po amputaci se nejprve využívá protézového prvovybavení
cíl: – umožnit nácvik zacházení s protézou
– zformovat pahýl do definitivního (funkčně vhodného) tvaru
teprve pak pacient dostane definitivní protézové vybavení
(pahýl je již tvarově neměnný, nebolestivý,
je schopen dokonale přenést fyzickou zátěž na protézu)
protéza se zhotovuje vždy individuálně, přímo na míru pacienta

Druhy protéz:
protézy HK:
pasivní (estetické) → slouží jako pasivní část kleští při úchopu
při ztrátě části ruky distálně od zápěstí
ovládané vlastní silou (přenesením pohybu ze zachovalé části končetiny)
→ mechanická protéza ruky
elektromechanické (se zevním zdrojem energie)
→ elektrody snímají svalové potenciály
protézy DK:
protézový sandál → po amputaci v oblasti nártu
bércová objímka až náhrada chodidla → po amputaci v hleznu
atd. dle výše amputace

Epitetika = náhrada anatomického defektu (kosmetický efekt bez náhrady funkce)
epitézy: prsů, prstů, nosu, ušních boltců…
mají přínos výhradně psychologický

Ortotika = náhrada ztracené funkce
Druhy ortéz:
trupové → fixace, odlehčení a korekce vadného postavení páteře
krční (nákrčník Philadephia, Schanzův límec) → fixace krční páteře
páteřní (spinální korzety)
končetinové → fixace a stabilizace končetin (nahrazují sádrovou dlahu)

Ostatní pomůcky
ortopedická obuv (individuálně dle sádrového odlitku)
ortopedické vložky → podepírají klenbu nožní
kompenzační pomůcky:
berle, hole
invalidní vozíky a tříkolky
parawalker (pro chůzi)
speciální rukavice pro kvadruplegiky

Reakce na závažný stres

Dostane-li se člověk do situace, která zásadně mění jeho život,
ocitá se v ohrožení a jeho organismus reaguje na ztrátu poplachovou reakcí.

Pět fází smutku dle Elisabeth Kübler-Rossové:
popření
„To nemůže být pravda! Určitě je to jen zlý sen.“
hněv,agrese + hledání viníka
„Proč zrovna já? To není fér! Nechte mě být!“
smlouvání + hledání alternativní pomoci
„Jestli se ta operace podaří, začnu chodit do kostela.“
deprese
„Jsem k ničemu. Druhým jsem jen na obtíž.
Můj život už nemá smysl.“
smíření, akceptace
„Nedá se nic dělat, novou situaci musím přijmout.
Měl bych se ni připravit.“
Tyto fáze nemusí proběhnout komplexně ani chronologicky → některé nemusí nastat vůbec, jiné mohou být prožity v jiném pořadí anebo se opakovat.

Možné reakce:
akutní reakce na stres
– odpověď na výjimečně silný fyzický či psychický stres
– mívá krátkodobý charakter
– projevy:
– primární fáze: stav ustrnutí, regrese, zúžené vědomí, dezorientace,
porucha pozornosti
– emoční otupění nebo naopak útěková reakce (neklid, třes, pocení…)
– výrazná zranitelnost (vulnerabilita)
– PP: zklidňující psychoterapie, jednorázové podání 10 mg Diazepamu

posttraumatická stresová porucha – PTSD (Post Traumatic Stress Disorder)
– důsledek zraňující události, která překročila meze běžné zkušenosti
(jde o výraznou nadhraniční stresovou reakci,
opožděnou odpověď na traumatizující událost)
– projevy: intenzivní úzkost, přetrvávající tíseň
– prevence v rámci PP: časná krizová intervence, podpůrná psychoterapie
– léčba:
– antidepresiva dlouhodobě (min 1 rok)
– antimanika (tlumí impulsivitu): lithium, valproát, karbamazepin
– beta-blokátory (tlumí vegetativní příznaky)

porucha přizpůsobení
– porucha chování (agresivita, asociální chování)
– porucha emoční (impulsivita)
– porucha depresivní
– porucha úzkostná (fobie, panická porucha)