Omezování léčby v intenzivní medicíně

 Právní podklady pro omezení léčby

  1. a) Úmluva o lidských právech a biomedicíně (1997) u nás vstoupila v platnost r. 2001.

Kapitola II, článek 9:
„Bude brán zřetel na dříve vyslovená přání pacienta ohledně lékařského zákroku,
pokud pacient v době zákroku není ve stavu, kdy může vyjádřit své přání.“

  1. b) Zákon č. 372/2011 Sb. o zdravotních službách
  • 36 Dříve vyslovené přání

(1) Pacient může pro případ, kdy by se dostal do takového zdravotního stavu, ve kterém nebude schopen vyslovit souhlas nebo nesouhlas s poskytnutím zdravotních, tento souhlas nebo nesouhlas předem vyslovit (dále jen „dříve vyslovené přání“).

(3) Dříve vyslovené přání musí mít písemnou formu a musí být opatřeno úředně ověřeným podpisem pacienta. Součástí dříve vysloveného přání je písemné poučení lékařem.

(2) Poskytovatel bude brát zřetel na dříve vyslovené přání pacienta, a to za podmínky, že pacient je v takovém zdravotním stavu, kdy není schopen vyslovit nový souhlas nebo nesouhlas.

 (4) Pacient může učinit dříve vyslovené přání též kdykoliv v průběhu hospitalizace.
Takto vyslovené přání se zaznamená do zdravotnické dokumentace; záznam podepíše pacient, zdravotnický pracovník a svědek.

(5) Dříve vyslovené přání

  1. a)není třeba respektovat, pokud došlo v medicíně k takovému vývoji, že lze důvodně předpokládat, že by pacient vyslovil souhlas s jejich poskytnutím;
    rozhodnutí o nerespektování dříve vysloveného přání pacienta a důvody, které k němu vedly, se zaznamenají do zdravotnické dokumentace vedené o pacientovi,
  2. b)nelze respektovat, pokud nabádá k aktivnímu způsobení smrti,
  3. c)nelze respektovat, pokud by jeho splnění mohlo ohrozit jiné osoby,
  4. d)nelze respektovat, pokud byly v době, kdy poskytovatel neměl k dispozici dříve vyslovené přání, započaty takové výkony, jejichž přerušení by vedlo k aktivnímu způsobení smrti.

(6) Dříve vyslovené přání nelze uplatnit, jde-li o nezletilé pacienty nebo pacienty s omezenou svéprávností.                                                                                             (upraveno, zkráceno)

Dříve vyslovené přání je tedy právní koncept, který umožňuje např. onkologickým pacientům nesouhlasit s resuscitací, Svědkům Jehovovým s transfúzní léčbou,
motorkářům s případnou amputací

DNR (Do-Not-Resuscitate)

Uposlechnutí pokynu DNR (neresuscitovat) se týká všech zdravotnických pracovníků.

Pokud pacient toto přání vyjádřil a jsou splněny všechny podmínky, pak je nutné jeho vůli (v souladu se současnou legislativou) respektovat a v případě srdečního selhání neodkladnou resuscitaci nezahajovat.

Podmínky k uposlechnutí pokynu DNR:

  • písemná forma – ne starší než 5 let
  • ověřený podpis pacienta
  • písemné poučení pacienta lékařem
  • svéprávnost pacienta v době podpisu

I nadále však platí obecné pravidlo o poskytování zdravotní péče.
ZP mají i nadále povinnost postupovat v odborné péči o pacienta lege artis,
tedy v souladu

  • s příslušnými profesními povinnostmi a standardy
  • se současnými vědeckými poznatky (tišit bolest, podat kyslík)
  • s etikou lékařského a ošetřovatelského povolání (důstojnost umírání)

K neuposlechnutí pokynu NDR

dochází tehdy, vysloví-li nemocný nové přání, a sice to, že si resuscitaci přeje – aktuální vůle pacienta je vždy nadřazená dříve vyslovenému přání.

Přechod od péče intenzivní k péči paliativní

Každý pacient má právo na náležitou odbornou úroveň zdravotní péče,
která je adekvátní jeho stavu a je v souladu s nejnovějšími vědeckými poznatky.

   Cíle intenzivní péče:

  • zachování života
  • dosažení kvality života – navrácení zdraví

U kriticky nemocných v terminálním stadiu onemocnění však nelze tyto cíle naplnit.

Naopak pokračování v intenzivní péči, vyšetřování a léčbě by mělo za následek pouze

bolest, dyskomfort a strádání nemocného, bez pozitivního účinku na stav nemocného.

Tehdy dochází k omezení léčby – vynecháváme u nemocného ty postupy, které jsou z odborného medicínského hlediska považovány za zcela marné, neúčelné a tedy neindikované.

Při rozhodování o změně léčby intenzivní (IL) na léčbu paliativní (PL) se vychází

z Doporučení představenstva ČLK č. 1/2010

Ke změně IL na PL dochází:

  • u nem. s multiorg. selháním, kdy jeho zdravotní stav již není léčebně ovlivnitelný
  • u nem. v hlubokém bezvědomí s přítomností známek ireverzibilního poškození CNS
  • u nem. v terminálním stadiu neléčitelného onemocnění, kdy již nelze zastavit postup choroby, navrátit zdraví či odvrátit smrt

Přechod IL na PL má za cíl:

  • omezit poskytování marné a neúčelné léčby, která není v zájmu pacienta, nemůže mu pomoci a zatěžuje jej zbytečným strádáním či rizikem komplikací
  • přispět ke zvýšení kvality rozhodování v uvedených situacích
  • zlepšit komunikaci jak uvnitř zdravotnických týmů,
    tak mezi zdravotníky a rodinami či blízkými pacientů

Příklady nezahájení či nepokračování marné léčby:

  • nepřijetí pacienta v terminálním stadiu nemoci na pracoviště intenzivní medicíny
  • vysazení farmakologické podpory oběhu
  • ukončení hemodialýzy nebo ukončení ventilační podpory atd.

Nezahájení nebo nepokračování takové léčby není eutanazie ani ublížení na zdraví!

Základní východiska pro změnu IL na PL:

  • Život člověka je konečný.
  • Nelze vyléčit nevyléčitelné nemoci.
  • Cílem zdravotní péče je udržovat život, ale nikoliv prodlužovat umírání.
  • Léčba marná a neúčelná není indikována.
  • Nezahájení či nepokračování marné a neúčelné léčby neznamená omezení pacienta na jeho právech.
  • Rozhodování o změně péče musí být v souladu s existujícími právními předpisy
    a musí bezvýhradně respektovat základní etické principy medicíny.
  • Základní prioritou PP je zabezpečení všech potřeb pacienta s respektováním jeho důstojnosti.

Realizace přechodu k PP:

  • podnět k zahájení PP může dát kdokoliv ze zdravotního týmu,
  • přání nemocného se musí i nadále vždy respektovat, je-li to možné
  • rodina pacienta by měla být náležitě informována (pokud pacient neurčil jinak)
  • zodpovědnost za zahájení PP nese vedoucí lékař pracoviště
  • zahájení PP (rozhodnutí o nepokračování marné a neúčelné léčby) musí být vždy uvedeno ve zdrav.dokumentaci

Paliativní péče (PP)

je komplexní a aktivní péče poskytovaná lidem všech věkových kategorií,
kteří trpí nevyléčitelnou chorobou v pokročilém nebo terminálním stadiu.
Ústředním zájmem takové zdravotní péče není již cesta k uzdravení nemocného,
ale uspokojení jeho bio-psycho-socio-spirituálních potřeb.

Cíle PP:

  • odstranění bolesti, dyskomfortu a strádání
  • eliminace dušnosti, pocitu hladu a žízně
  • zmírnění strachu (z neznámého, z osamění, z bolesti, ze závislosti,
    ze ztráty sebekontroly a tím i lidské důstojnosti)
  • zajištění duchovní podpory nemocnému
  • zajištění důstojnosti při umírání
  • poskytnutí psychické podpory rodině nemocného

PP pracuje s nadějí: chce poskytnout úlevu, pomoci uzdravit vztahy s rodinou,
umožnit nemocnému naplnit důležité hodnoty (odkaz, závěť), dát smysl každému dni (dočkat se jara, prvního vnoučete…)

Cílem PP není život předčasně ukončit, ale ani ho uměle prodlužovat.

PP není směrována k urychlení procesu umírání či navození smrti.

PP nedokáže proces umírání urychlit ani zpomalit.

Práva umírajících:

  • na poskytování kvalitní péče
  • na úplnou, citlivou informaci o svém stavu

(včetně možnosti takovou informaci odmítnout)

  • na zachování pohodlí a kvality života
  • na pomoc a blízkost rodiny
  • nebýt sám
  • zasahovat do ošetřovatelského i léčebného procesu

Druhy PP:

  • Obecná PP – sledování, rozpoznání a ovlivňování toho, co je významné pro kvalitu pacientova života  (léčba symptomů,respekt k pacientově autonomii, citlivost a empatická komunikace s pac. a jeho rodinou).
  • Specializovaná PP – péče poskytovaná týmem odborníků, kteří jsou v otázkách PP speciálně vzděláni.

Základní formy speciální PP:

– domácí PP (mobilní hospicová péče)

– hospic jako lůžkové zařízení

– oddělení PP v rámci jiných lůžkových zařízení (v nemocnicích, léčebnách)

– konziliární tým PP v rámci zdravotnického zařízení

– specializovaná ambulance PP

– denní stacionář PP

Následná péče

Vznik pracovišť následné péče

Důvody vzniku pracovišť:

Výrazné pokroky v medicíně vedou ke zvyšování počtu pacientů, kteří přežívají poranění a nemoci, které ještě nedávno vedly k úmrtí.

Řada těchto pacientů je hospitalizována dlouhodobě a je závislá na podpoře životních funkcí (např. na UPV).  Není ideální, když takoví pacienti pobývají na odděleních akutní péče (ARO, JIP),
neboť ta jsou primárně specializována na urgentní péči a tomu odpovídá i jejich architektura a vybavení. Dlouhodobá péče vyžaduje jistá specifika.

S těmito skutečnostmi souvisí narůstající potřeba vzniku oddělení specializujících se právě na problematiku následné a dlouhodobé péče.

Legislativní zázemí pro vznik pracovišť:

Zákon č. 372/2011 Sb. o zdravotních službách

  • 9 Lůžková péče

2c) Následná lůžková péče je poskytována pacientovi, u kterého byla stanovena základní diagnóza a došlo ke stabilizaci jeho zdravotního stavu, zvládnutí náhlé nemoci a jehož zdravotní stav vyžaduje doléčení a zejména poskytnutí zejména léčebně rehabilitační péče;
v rámci této lůžkové péče může být poskytována též následná intenzivní péče pacientům, kteří jsou závislí na podpoře základních životních funkcí.

2d) dlouhodobá lůžková péče, která je poskytována pacientovi, jehož zdravotní stav nelze léčebnou péčí podstatně zlepšit a bez soustavného poskytování ošetřovatelské péče se zhoršuje;
v rámci této lůžkové péče může být poskytována též intenzivní ošetřovatelská péče pacientům s poruchou základních životních funkcí.

     Zaměstnanci na pracovištích NP:

  • lékař specialista (intenzivista)
  • sestry se spacializací ARIP
  • ergoterapeut
  • psycholog a psychiatr
  • logoped
  • sociální pracovník
  • ošetřovatelky
  • pomocný personál
  • duchovní

Následná intenzivní péče (NIP)

Pro koho je péče určena:
            Pro stabilizované pacienty po kritickém onemocnění (např. septický stav),

            u nichž ještě nedošlo k obnovení některé ze zákl.živ.funkcí.

Cíle NIP:

  • dořešení zdravotního stavu nem. (např. zbavení jeho závislosti na UPV)

Specifické prostředky:

  • monitoring zákl.živ.funkcí
  • fyzioterapie – nácvik základních životních dovedností (odkašlávání, příjem potravy, vyprazdňování)
  • rehabilitace mozkových funkcí
  • nácvik komunikace s okolím
  • počátek resocializace – kontakt s rodinou
  • bazální a audiovizuální stimulace

Ukončení hospitalizace na NIP:

  • stav pacienta je zlepšen natolik, že již nadále není závislý na podpoře zákl.živ.funkcí

a lze jej přeložit na DOIP nebo na standardní oddělení (INT, CHI, NEU…)

  • pokud se pacienta nepodaří odpojit od ventilátoru, je možné zařídit domácí UPV

Dlouhodobá intenzivní ošetřovatelská péče (DOIP) 

Péče je určena pro pacienty:

  • s poruchou vědomí
  • po úrazu hlavy, páteře a míchy
  • po polytraumatu
  • s neurologickým postižením (CMP)
  • s chronickým onemocněním plic atd.

Jejich stav již nevyžaduje UPV, ale dlouhodobou intenzivní péči o dýchací cesty (toaleta DC,, oxygenoterapie, odsávání, nebulizace, péče o TSK).

Pracoviště v UHN

Pracoviště DIP bylo první svého druhu ve Zlínském kraji.

Do provozu bylo uvedeno 3. září 2010.

Od 1. ledna 2013 došlo k přejmenování pracoviště na NIP.

Podmínkou přijetí na NIP je předchozí pobyt na ARO nebo JIP.

NIP není určeno pro pacienty ve vigilním kómatu či pro pacienty s infaustní diagnózou.

Doporučení představenstva ČLK č. 1/2010

k postupu při rozhodování o změně léčby intenzivní (IL) na léčbu paliativní (PL)u pacientů

v terminálním stavu, kteří nejsou schopni vyjádřit svou vůli

Ke změně IL na PL dochází:

  • u nem. s multiorg. selháním, kdy jeho zdravotní stav již není léčebně ovlivnitelný
  • u nem. v hlubokém bezvědomí s přítomností známek ireverzibilního poškození CNS
  • u nem. v (pre)terminálním stadiu neléčitelného onemocnění, kdy již nelze zastavit postup choroby, navrátit zdraví či odvrátit smrt

   Přechodu IL na PL má za cíl::

  • omezit poskytování marné a neúčelné léčby, která není v zájmu pacienta, nemůže mu pomoci a zatěžuje jej zbytečným strádáním či rizikem komplikací
  • přispět ke zvýšení kvality rozhodování v uvedených situacích
  • zlepšit komunikaci jak uvnitř zdravotnických týmů,
    tak mezi zdravotníky a rodinami či blízkými pacientů

   Příklady nezahájení či nepokračování marné léčby:

  • nepřijetí pacienta v terminálním stadiu nemoci na pracoviště intenzivní medicíny
  • vysazení farmakologické podpory oběhu
  • ukončení hemodialýzy nebo ukončení ventilační podpory atd.

Nezahájení nebo nepokračování takové léčby není eutanazie ani ublížení na zdraví!

Základní východiska pro změnu IL na PL:

  • Život člověka je konečný.
  • Každý pacient má právo na odbornou úroveň zdravotní péče.
  • Cílem IL je udržovat život, ale nikoliv prodlužovat umírání.
  • Rozhodování o změně péče musí být v souladu s existujícími právními předpisy a musí bezvýhradně respektovat základní etické principy medicíny.
  • Každý diagnostický nebo léčebný postup musí být posuzován poměrem reálného klinického přínosu a míry možného rizika komplikací a dyskomfortu.
  • Léčba marná a neúčelná nemá být indikována a prováděna.
  • Nezahájení nebo nepokračování marné a neúčelné léčby neznamená omezení pacienta na jeho právech.
  • Zabezpečení fyzických, psychických, sociálních a duchovních potřeb pacienta, odstranění pocitů bolesti, strádání a utrpení s respektováním lidské důstojnosti jsou základní priority paliativní péče.

VZOR

„Dříve vyslovené přání“ podle § 36 zákona č. 372/2011 Sb. o zdravotních službách

Já …………………(jméno a příjmení, rodné číslo, adresa) vyslovuji pro případ, že bych se dostal/a do takového zdravotního stavu, ve kterém nebudu schopen/na  vyslovit souhlas nebo nesouhlas s poskytnutím zdravotních služeb a způsobem jejich poskytnutí, následující dříve vyslovené přání :

  1. Žádám *)
  2. a) aby v rámci poskytování zdravotních služeb mé osobě,

                   pokud u mne nastane tento zdravotní stav ……………………………………………………………….

                   nebyly zahajovány následující zdravotní výkony …………………………………………………..

 

  1. b) pokud se dostanu do …………………… stádia své nemoci ….…………………………………………..

                   nebyly zahajovány tyto zdravotní výkony ………………………………………………………………

  1. Poučení lékaře o důsledcích rozhodnutí o nezahájení zdravotních výkonů

    podle bodu 1 **) ……………………………………………………………………………………………………………………

 

  1. Toto dříve vyslovené přání platí od………. (datum podpisu) do………( 5 let od data sepsání).
  1. Jsem si vědom/a toho, že „dříve vyslovené přání“ není třeba při poskytování

     zdravotních služeb mé osobě respektovat, pokud od doby jeho vyslovení

     došlo v poskytování zdravotních služeb k takovému vývoji, že lze důvodně předpokládat,
     že bych nyní již vyslovil/a  souhlas s jejich poskytnutím.

 

  1. Jsem si vědom(a), že lékař nesmí respektovat mé přání pokud:
  2. a) nabádá k takovým postupům, jejichž výsledkem je aktivní způsobení smrti
  3. b) by jeho splnění mohlo ohrozit jiné osoby
  4. c) byly v době, kdy poskytovatel neměl k dispozici mé dříve vyslovené přání,
    započaty takové zdravotní výkony, jejichž přerušení by vedlo k aktivnímu způsobení smrti.
  5. d) jsem v době jeho vyhotovení nebyl/a zletilý/á.

 

 

 

datum ………………………………                                      

                                                                      

podpis lékaře, který provedl poučení   ……………………………………………………………………………………….

identifikační údaje (razítko) poskytovatele zdravotních služeb …………………………………………………..

podpis osoby, která vyslovila „dříve vyslovené přání“……….……….……………………………………………….

úřední ověření podpisu ………………………………………………………………………………………………………………                                                                                      

                                                           

*) Podle účelu a obsahu „dříve vysloveného přání“ se vyplní písmeno a) nebo b).

 

**)  Poučení lékaře lze rozvést na samostatném listu, který se k „dříve vyslovenému přání“ přiloží.