Materiály k hojení chronických ran

Obvaz je sterilní materiál určený k překrytí rány.

Dokud není rána zhojena, obvaz dočasně přejímá úlohu intaktní kůže.

Poskytuje ochranu před     –    mechanickými vlivy

  • znečištěním
  • podrážděním chemikáliemi
  • sekundární infekcí
  • vysycháním a ztrátou tělních tekutin
  • ztrátou tepla

    Nevýhody klasických obvazových materiálů:

  • malá variabilita a flexibilita
  • neumožňují monitoring rány
  • přisychání obvazů k ráně → traumatizace epitelizující rány (např. Inadine)
  • ochlazení rány – pokles teploty z 37°C na 28°C
  • změna pH → ↑množení mikroorganizmů
  • nepodporují fyziologické čištění rány
  • chybějící bariéra proti infekci
  • chybějící ochrana jemné dětské kůže i stařecké pergamenové kůže
  • neumožňují autolytický debridement ani rehydrataci rány
  • macerace kůže
  • nelze použít v prevenci u dekubitů

    Výhody moderních terapeutických materiálů:

  • zajišťují vlhké (nikoli mokré) prostředí – podporují endogenní mechanismy hojení
    (tekutina vylučovaná ránou obsahuje řadu růstových a výživných látek důležitých k hojení)
  • netraumatizují ránu při převazu – neulpívají na spodině, jsou snadno snímatelné
  • zabraňují maceraci kůže a okolí rány
  • podporují angiogenezi a reepitelizaci
  • chrání granulující rány před mechanickým poškozením
  • snižují frekvenci převazů – působí dlouhodobě (3-14 dní)
  • jsou selektivně propustné pro plyny a vodní páru, nepropustné pro infekci
  • obsahují speciální „jádro“, které pohltí mikroorganizmy a neuvolní je zpět do rány
  • jsou netoxické a hypoalergenní
  • mají analgetický účinek (bolest → stresová reakce → ↓hojení)
  • kopírují kožní nerovnosti
  • dobré adhezní schopnosti → možnost reaplikace
  • umožňují cílené použití dle fázového hojení ran (univerzální obvaz neexistuje)
  • jsou cenově dostupné – příznivý poměr mezi cenou a délkou zhojení defektu

Navzdory bohaté škále moderních materiálů se 30% chronických ran nikdy nezhojí.¨

Druhy terapeutického krytí

     Hydrogely

  • kompaktní gel v tubě nebo nasáklý do tkaniny
  • obsahuje až 97 % vody; voda je přenašečem kyslíku a metabolitů →
    jen ve vlhkém prostředí mohou fagocytující buňky a enzymy odstranit devitalizovanou tkáň
  • semipermeabilní, semitransparentní, atraumatický, přizpůsobí se spodině rány
  • na hydrogel nesmí přijít savé sekundární krytí

Př.  hydrogel → silikon →

  • nutné časté převazy (max. po 72 h)

I:         – hlavní uplatnění v čistící fázi hojení (débridement)

– vhodné pro každou fázi hojení

            Př.      suché escharchy (příškvary) a nekrózy
                        povleklé rány

silně secernující rány

ŽÚ:      – autolytický débridement → odloučení suchých nekróz a fibrinových povlaků
            – hydratace rány
            – absorpce sekretu → udržení optimální vlhkosti
            – podpora granulace
FP:                  Covatec: Granugel
                        Hartman: Hydrosorb gel

            B/Braun: Askina gel

            Apotex: Hemagel

            Smith&Nephew: IntraSite – hydrogelem nasáklá tkanina

      Obohacené hydrogely:

Flami-gel

Nu-gel (hydrogel + alginát)

Flaminal (hydrogel + alginát + enzymy) – ↑baktericidní schopnost

Prontosan gel – antiseptický účinek (MRSA)

 Antiseptika

  • porózní netkaná textilie, impregnovaná antibakteriální látkou (hnědý povidon-jód, žlutý bismut nebo bílý chlorhexidin)
  • zbělení obvazu barevných materiálů (I,Bi) je indikací k výměně krytí
  • nemjí schopnost absorpce exsudátu (→ macerace nebo naopak přisychání),
    proto se kombinují s hydrogely
  • rychlý nástup účinku

I:         – suché nebo mírně secernující rány (

            – profylaxe infekce u invazivních vstupů (okolí kanyl, zevních fixátorů)

            – menší akutní traumata (řezná, bodná)

            – infikované rány
FP:                  Hartmann: Atrauman Ag

B/Braun: Braunovidon gáza

            Smith&Nephew: Bactigras

            Johnson&Johnsom: Inadine – mikroby usmrtí a nechá v ráně

            BSN Medical: Cutimed Sorbact – mikroby usmrtí a pak je naváže
                                                                   na sebe (zelený tyl)

    Algináty

  • absorpční materiály z hnědých mořských řas (jsou „chlupaté“ a dají se „nacpat“
    do rány) → optimální tvarová přizpůsobivost ke spodině defektu
  • po výměně iontů (Na+ z rány se vymění za Ca++ v materiálu) se materiál přemění v gel, na který se nabalí zbytek tkáňového dendritu a absorbuje se přebytečný exsudát s mikroby
  • k prevenci macerace: sekundární krytí s ↑absorpcí (hydropolymery/polyuretany)
  • materiály nestříhat! (→ odloučení vláken→ dráždění spodiny → inhibice hojení)
  • riziko přisychání → při odstraňování obvazu zvlhčit!

I:         – k vyčištění spodiny rány

            Př.       silně secernující rány bez známek infekce
                                   plošné i hluboké defekty (píštěle, abscesy)
ŽÚ:     – absorbce přebytečného exsudátu
            – débridement

– hemostatický účinek
FP:                  Convatec: Kaltostat

            Hartman: Sorbalgon

            B/Braun: Askina Sorb

            Molnlycke: Melgisorb

     Obvazy s nanokrystalickým stříbrem a aktivním uhlím

  • jsou aktivní 3-5 dnů (dokud nezačnou zapáchat), jinak se mění jen sekundární krytí
  • riziko přisychání → při odstraňování obvazu zvlhčit!
  • způsobují dočasné zčernání pokožky

I:         – infikované rány

Př.       silně secernující rány (macerace)
                        zapáchající rány (tumory, dekubity)

ŽÚ:      – absorpce sekretů

– baktericidní a fungicidní účinek (včetně VRE* a MRSA)

            – uvolnění aktivních látech → pohlcení zápachu

FP:                  Convatec: Carboflex, Aquacel Ag

                        Hartman: Atrauman Ag

            B/Braun: Askina Carbosorb, Askina Calgitrol

            Lohman&Rauscher: Vliwaktiv

            Molnlycke: Mepilex Ag, Mepilex Border Ag, Melgisorb Ag

                                   Etrex: Actisorb Ag

  Hydroaktivní krytí

  • jde o mokré hojení ran na principu kontinuálního proplachování a absorpce,

aktivuje se Ringerovým roztokem:

superabsorpční jádro nasává exsudát, mikroby a toxiny a „uzamkne je do sebe“,
zatímco R1/1 je postupně uvolňován do rány

  • nelze stříhat! (→ porušení jádra)

I:         – infikované rány

 _                    Př. nekrotické a secernující rány

ŽÚ:     – débridement

– absorpce exsudátu

– podpora granulace

FP:                  Hartman: Tenderwet

  Hydrokoloidy

  • plošné krytí: materiály z měkké „kůžové“ želatiny (natahovací, tvarově variabilní)
    nebo pasty, pudry, zásypy, želatinové kroužky pro stomky
  • vytvářejí hypoxické prostředí s nízkám pH → povzbuzují angiogenezi a granulaci
  • indikací k výměně plošného krytí je vytvoření specifického „puchýře“
  • při léčbě hydrokoloidy dochází ke specifickému kyselému zápachu

I:         – k podpoře granulace u ran bez známek infekce

Př.       povrchové defekty (sutury, plochy po odběru štěpů)

            mírně až středně secernující rány (popáleniny)

            KI:          infekce v ráně

ŽÚ:     – hydratace rány

                        – absorpce exsudátu

                        – auolytický débridement

            FP:                  Convatec: Granuflex
                                   Hartman: Hydrocoll
                                   Lohman&Rauscher: Suprasorb H

                                   3M: Tegasorb

     Hydropolymery/polyuretany

  • pěnový obvaz připomínající molitan → po aplikaci kopíruje reliéf rány
  • může nabobtnávat, aniž by měnil svůj tvar a formu (absorpční kapacita
    je až 4x větší než u alginátů)
  • tvarově variabilní, lze použít i k prevenci dekubitů
  • ekonomický aspekt: převazy za 3-4 dny

            I:                     – granulující rány s mírnou sekrecí

                                   – epitelizující rány bez známek infekce (odřeniny)

            ŽÚ:      – mechanická stimulace spodiny → čištění rány
                        – absorpce sekretu

                        – podpora granulace

            FP:                  Lohman&Rauscher: Suprasorp P

                        Hartman: PermaFoam

                        B/Braun: Askina Tonch

                        Molnlycke: Mepilex
                                          Mextra Superabsorbent
(10×10 cm – absorbuje až 250 ml)

                        PolyMem = QuadraFoam: zvlhčuje, absorbuje, čistí, vyplňuje ránu

                Kombinované přípravky:

                        Hydrotac – s hydrogelem

 Měkké silikony

  • jemně ulpívají k pokožce, kopírují kožní nerovnosti (safetac-technology)
  • neztrácejí adhezivní schopnost ani po reaplikaci
  • není nutné sekundární krytí
  • tvarově variabilní, lze použít i k prevenci dekubitů

I:                     – granulující rány s mírnou sekrecí   

                        – epitelizující rány bez známek infekce (po odběrech štěpů)
ŽÚ:      – hydratace rány

            – podpora granulace

            – podpora epitelizace

FP:                  Molnlycke: Mepilex, Mepitel
                        3M: Cavilon NSFB – spray

                        Etrex: Silikone N

   Neadherentní obvazy

  • pletené nebo tkané mřížky napuštěné vazelínou
  • silikonové mřížky

I:         – granulující a epitelující rány
                        Př.       řezné rány, sejmutí nehtů

ŽÚ:      – podpora hojení per primam

– podpora granulace

FP:                  Hartman: Atrauman

                        Systagenix: Adaptic

                        3M: Tegapore

   Filmové obvazy

  • transparentní polopropustná fólie, která adheruje k neporušené kůži – ne k ráně,

umožňuje neustálé pozorování rány

  • lze použít i jako sekundární krytí nebo k prevenci dekubitů
  • ochrana kůže až 72 hodin (pokud nebyl obvaz v kontaktu s tělesnými výměšky)

I:         – epitelizující rány (krytí CŽK, chirurgické sutury)

KI:         infikované rány
               rány s podminovanými okraji a dutinami
               rány s nadměrnou exsudací

ŽÚ:      – bariéra proti bakteriím → ochrana před kontaminací

– podpora hojení per primam

FP:                  3M: Tegaderm
                        Etrex: Bioclusive

                        Smith Nephew: Opsite – plošné krytí nebo spray

                        Akutol

   Hyiodine

  • viskózní roztok založený na synergickém působení kyseliny hyaluronové a jódu
  • aplikuje se sterilní stříkačkou přímo do rány

I:         těžce se hojící rány (dekubity, bércové vředy, diabetické ulcerace)

            ŽÚ:      podpora granulace a epitelizace

   Bioaktivní preparáty

  • vyrobené z přírodních polysacharidů
  • po aplikaci do rány se samy vstřebají

FP:      Etrex: Promogran

                        A care: Chitosan, Dermax

                                   MelMax (s pohankovým medem), Revamil (100% med)

                        Bioster: Traumacel Biodress

                        Wake: Hemagel

   Biologická krytí

  • Dermoepidermální autoštěpy
  • Epiteliální štěpy
  • Vepřová dermis: Xe-derma, Xenaderm
  • Dermální náhrady: Alloderm, Apligraf, Biobrane, Transcyte
  • Biologický polymerový obvaz: Veloderm

   Oplachovací prostředky

  • musí mít fyziologickou teplotu (37°C)
  • nechat působit 20-30 min, aby se rozpustil biofilm (bakterie a jejich exkrementy),
    teprve pak aplikovat terapeutické krytí

Použití oplachových roztoků:

  • oplach  =  krátkodobá aplikace roztoku, která neovlivní strukturu biofilmu
                     na spodině rány, ale odstraní tkáňový dendrit a mechanické nečistoty

                  z povrchu rány

  • obklad  – účinkuje na biofilm, expoziční doba aspoň 20 min

FP:      Prontosan, Prontoderm – primárně určeny k dekontaminaci MRSA
            Agitox

                        Dermacyn

                        DebriEcaSan (chlornan sodný)           

K laváži chronické rány nepoužívat peroxid vodíku!

Persteril brání epitelizaci tkáně!

Další možnosti terapie

   Kmenové buňky

  • nový standard budoucnosti
  • buňky z kostní dřeně → 40 vpichů do lýkového svalu

            Cíl:      obnova cévního řečiště → zlepšení stavu → zmírnění bolesti  

Podtlaková terapie  

  • hojení rány za působení negativního tlaku

I:         dekubity, cévní vředy

            dehiscence operačních ran

            otevřené rány

KI:       nekrotická tkáň

            obnažené šlachy, cévy, orgány

            neléčená osteomyelitis

            malignity

            nevyšetřené píštěle

ŽÚ:     příprava spodiny rány

            omezení tvorby edému

            podpora granulace

            podpora prokrvení

            odvod exsudátu

            Systémy:         V.A.C. ATS

                                   Renasis, Pico – jednorázový systém na 7 dnů (jakoby Redonův drén)      

Možnosti léčby konkrétních ran:

     Infikovaná rána

            KO:     hnis, silná exsudace, chorobný zápach

            Cíl:      – redukce mikrobiálního osídlení (léčba systémovými ATB)

– absorpce nadbytečného exsudátu

                        – odstranění povlaku

– eliminace zápachu

            L:                    materiály s aktivním uhlím a stříbrem

                                   hydroaktivní krytí

                                    antiseptické krytí (vyměňovat často – aspoň 1x denně)

     Černá nekrotická rána

            KO:     černé, černožluté nebo hnědé zbarvení tkáně

Cíl:      – odstranění nekróz débridementem (rehydratací, autolýzou, chirurg. snesením)

            L:                    hydrogely  (primární krytí)

                                   hydrokoloidy

                                   antiseptický nebo filmový obvaz (sekundární krytí)

     Žlutá povleklá rána (mokvající, secernující)

            KO:     vizkózní rozbředlá formace

Cíl:      – odstranění povlaku (odumřelých složek)

– podpora rozpadu nekrózy s jejím následným odstraněním

                        – absorpce nadměrného exsudátu

            L:                    algináty (čisté nebo s Ag)

hydrogely

hydropolymery/polyuretany
            materiály s aktivním uhlím a stříbrem                                

     Červená granulující rána

            KO:     ostrůvky granulace, červená tkáň snadno krvácející

Cíl:      – podpora novotvoření cév

– ochrana granulační tkáně před poškozením a ↑sekrecí

            L:                    hydrogely

                                   hydrokoloidy

                                   hydropolymery/polyuretany

                                   neadherentní mřížky                                              

     Růžová epitelizující rána

            KO:     nová růžová tkáň

Cíl:      – ochrana rány před mechanickým poškozením
– podpora epitelizace

            L:                    filmový obvaz

                                   neadherentní mřížky
                                    hydrokoloidy

hydropolymery/polyuretany