Monitorace tlaku v dutině lební

Nitrolební tlak (ICP)

je ovlivněn třemi složkami v tomto pořadí:
náplní krve v cévním řečišti mozku
mozkomíšním mokem
mozkovou tkání

Měření ICP indikuje a provádí neurochirurg.
Monitorace ICP umožňuje časnou detekci nitrolební hypertenze a následnou rychlou léčbu.

Indikace:
GCS pod 8 + abnormální nález na CT
GCS pod 8 + věk nad ↑40 let + ↓TK
abnormální pohyby nebo postavení končetin
otok mozku
závažná kraniotraumata
stavy po neurochirurgickém zákrocích
spontánní intrakraniální krvácení
intoxikace
jaterní encefalopatie
procesy utlačující odtok mozkomíšního moku – hematomy, tumory, abscesy, aneurysmata…

Kontraindikace:

Absolutní
infekce CNS
koagulopatie, krvácivé stavy
infekce kůže tempoparietální oblasti
velmi těžký edém vedoucí k posunu mozk. struktur nebo kolapsu komor. systému
Relativní
neklidný pacient
imunosuprese
terminální stav

Způsob měření ICP:

ICP se měří čidlem, které se zavádí pomocí návrtu do dutiny lební.
Většinou se zavádí na straně poškození v tempoparietální oblasti,
v případě difúzního poškození na straně nedominantní hemisféry.

Typy ICP čidel (výběr dle CT nálezu):
intraparenchymatózní – do mozkové tkáně (nejčastěji)
intraventrikulární – do mozkových komor, s možností zevní komorové drenáže
epidurální – mezi lebku a tvrdou plenu
subdurální – mezi tvrdou plenu a arachnoideu
subarachnoidální – mezi arachnoideu a měkkou plenu

Pomůcky:
sterilní stolek – roušky, tampóny k desinfekci, stříkačka, spinální jehla, vrtačka, šití
plášť, ústenka, rukavice
set k pro nitrolební monitoraci – nitrolební katétr s čidlem
monitor určený k měření ICP
F1/1, lokální anestetikum
fix k označení místa vstupu
sterilní fixační materiál
vybavení ke KPR

Postup:
oholit vlasy v oblasti tempoparietální
Fowlerova poloha (15-30°)
fixace hlavy proti pohybu
označení bod k zavedení ICP čidla (provádí lékař)
ev. místní anestézie
návrt kolmo ke kůži → do otvoru zašroubuje fixační zařízení
zasunutí čidla do nitrolebního prostoru → tunelizace podkoží a vyvedení katétru
(min. 5 cm od návrtu)
spojení soustavy s monitorem (soustava musí být předem naplněna FR)
kalibrace přístroje F1/1 (komůrka čidla v úrovni očního koutku)
správné zavedení snímače je potvrzeno křivkou ICP (má pulsový arteriální tvar)
fixace katétru ke kůži
sterilní krytí

Ošetřovatelské zásady:
asepse
přes ICP katétr lze provádět odběry likvoru
náhlé ↑ ICP okamžitě hlásit lékaři (pokud jsme neměnili polohu, nedávali vasopresory…)
katétr je tenoučký, nelze ho roztrhnout, ale dá se přestřihnout!!! (CAVE při převazu)
výměna po 7-14 dnech

Léčebná opatření
thiopental, propofol – před manipulací s pacientem
katecholaminy (noradrenalin) – k udržení CPP nad 80 mmHg
hyperventilace – ↓ pCO2 → vazokonstrikce mozkových cév → ↓ICP
osmoterapie (20% Manitol) – k dosažení osmotické diurézy
řízená hypotermie (32-35°C) → snížení energetických nároků organismu

Komplikace
infekce
krvácení
průnik vzduchu do subarachnoidálního prostoru
únik mozkomíšního moku
ucpání katétru krví nebo mozkovou tkání (vede ke zkresleným výsledkům)
zalomení nitrolebního katétru s čidlem
technické selhání čidla či monitoru
vytažení katetru při manipulaci s pacientem při hygieně

Hodnoty ICP

norma ICP: 5 – 15 mmHg
Přechodně se zvyšuje při kašli, fyzické námaze, Trendelenburgově poloze.
↓ ICP (včetně záporných hodnot -1, -2) → cefalgie, poruchy vědomí
Výskyt:
při úniku mozkomíšního moku (např. po operaci, lumbální punkci)
při zlomeninách spodiny lebeční
při osmoterapii
po ultrafiltraci
↑ ICP = nitrolební hypertenze (ICH) ↑20 mmHg → hypoperfúze
velmi těžká ICH ↑40 mmHg

CPP (mozkový perfúzní tlak)
je dán rozdílem mezi systémovým arteriálním tlakem a nitrolebním tlakem.
CPP = MAP –ICP
CPP = MAP – (ICP + PEEP) – u ventilovaných pacientů
norma ↑ 65 mmHg (50-160 mmHg)
pokles CPP ↓50 mmHg → ischemie mozku

Patofyziologie nitrolební hypertenze

Mozek představuje pouze 2% tělesné hmoty,
ale cerebrální perfúze představuje 15% klidového MV♡ = 20% spotřeby kyslíku.

Mozek je rozpínavá struktura, která expanduje s každým srdečním úderem.
V žilním řečišti mozku nejsou žádné chlopně → jakákoli změna v nitrohrudním tlaku
se odrazí v ICP (proto při UPV nastavuje co nejnižší přípustný PEEP).

Cévní zásobení mozku: a. carotis communis dx. et sin.

CNS cirkulace je typická minimálním ovlivněním vazomotoriky prostřednictvím katecholaminů vzhledem k přítomnosti hematoencefalické bariéry.

Autoregulace mozkové cirkulace
je schopnost udržovat konstantní průtok krve mozkem při změnách systémového TK.
Je dána vztahem cerebrální perfúze CPP = MAP –ICP.

Při ↑TK → vazokonstrikce mozkových cév,
při ↓TK → vazodilatace mozkových cév

Nejstabilnější perfúze CNS je v rozpětí  u dospělých CPP = 50–160 mmHg
u novorozenců CPP = 40-80 mmHg

↓ CPP pod 50 mmHg → prudký ↓mozkové perfúze → ischémie → smrt

↑CPP nad 160 mmHg → prudký ↑mozkové perfúze → porucha hematoencefalické bariéry
→ rozvoj mozkového edému → krvácení při ruptuře mozk.cév

Při ↑nitrolebního objemu (př. hematom) → aktivace kompenzačních mechanismů:
přesun krve a likvoru mimo nitrolební prostor → ICP v normě.
Při dalším ↑ nitrolebního objemu se tento kompenzační mechanismus vyčerpá:
↑ ICP → ↓mozkové perfúze a herniace mozkové tkáně.

Zevní komorová drenáž (ZKD)

slouží k odvodu nadbytečného likvoru.
Zavádí se operativně na sále do mozkové komory

Objem likvoru: 150 ml likvoru (u dětí 90 ml)
Produkce likvoru: 500 ml/24 h
Zvýšená produkce: záněty, nádory, krvácení, neurochir. operace, aplikace diuretik

Indikace:
snížení nitrolebního tlaku (hydrocefalus, kraniotrauma)
odvod zánětlivého likvoru → ↓ rizika obstrukce vývodných cest
odvod krvavého likvoru (po operaci)
odklonění přirozeného toku likvoru (hojení rány po operaci zadní jámy lební)

Kontraindikace:
koagulační poruchy
imunosuprese
terminální stav

Ošetřovatelské zásady:
asepse
kalibrace (1 cm nad ušním boltcem)
lze provádět odběry likvoru i měřit ICP
katétr je velmi měkký – pozor na zalomení, obstrukci
při manipulaci s pacientem zaklemovat jen na nejnižší možnou dobu
krvavý likvor ihned hlásit lékaři (prasklé aneurysma, nutná intervence)
sáček se vylévá po 24 h za aseptických kautel
před vytáhnutím se nejdříve klemuje (např. na 12 h)