Tracheostomie (TCHS)

= vyústění průdušnice na povrch těla. Jde o infraglotický invazivní postup.

Cíl: – zajištění DC pro umožnění ventilace (spontánní nebo umělé)

Výhody: – ↓ mrtvý prostor
– snadná toaleta DÚ i DC
– nemocný snadněji polyká než při ETI

Typy TCHS:
perkutánní dilatační TCHS
– provádí se pomocí dilatačních pomůcek
– je šetrnější než chirurgická TCHS → vhodná pro dočasnou TCHS
operační (chirurgická) TCHS
– provádí se pomocí skalpelu
– je spojena s odstraněním části chrupavky → vhodná pro trvalou TCHS

Oba typy se provádí lékař (chirurg, ORL, intenzivista)
jako plánovaný výkon v CA při zajištěných DC (ETI).

Indikace:
TCHS jako dočasné řešení:
dlouhodobá UPV
(TCHS se provádí 7.-10. den
→ prevence poškození hlasivkových vazů endotrach.kanylou,
usnadnění toalety DC a odvykání od ventilátoru)
obstrukce DC → k zajištění DC bez nutnosti ventilační podpory
(při akutním otoku, cizím tělese, zánětu průdušek s hypersekrecí)
traumata deformující obličej
pooperační stavy (v ORL a čelistní chirurgii)
TCHS jako trvalé řešení:
obstrukce DC při tumoru hrtanu, jícnu, vrozených anomáliích
CHOPN → ↓ mrtvého prostoru

Kontraindikace:
v situacích ohrožujících život žádná KI
(upřednostňuje se však ETI nebo koniopunkce)
– obtížná identifikace chrupavek při nepříznivých anatomických poměrech
(krátký krk, deformity, struma, otok)
– poruchy koagulace
– infekce v místě, septický stav

Druhy TSK:
kovová (rigidní) TSK
k trvalé TCHS při spontánním dýchání
jednoplášťová TSK/ dvouplášťová TSK s vnitřní kanylou
cenově dostupná
plastová TSK
bez obturační manžety
k trvalé TCHS
hladké stěny TSK nedráždí sliznici → méně časté zasychání hlenu
s obturační manžetou
k dočasné TSK (UPV, popáleniny obličeje apod.)
vyšší riziko stenózy trachey
varianty: – armovaná (vyztužená)
– s pevným / nastavitelným úchytem

Příprava nemocného:
předoperační vyšetření
koagulace
rtg horní hrudní apertury (štítná žláza, brzlík)
6 h lačný, sonda na samospád
Zajištění žíly k CA
poloha na zádech s podložením ramen a hyperextenzí (záklonem) krku

Pomůcky:
sterilní stolek
ochranné pomůcky
dezinfekce
pomůcky a léčiva k CA
(Sufentanyl, Propofol/Dormicum/Midazolam, Arduan/Tracrium)
tracheostomické kanyly (více velikostí) → u dospělého č. 8-9 (jako ETK)
sada k provedení TCHS (např. Trachcare)
stříkačka k nafouknutí obturační manžety + Cuffův manometr
pěnová fixační páska
HME filtr – výměník tepla a vlhkosti
lampa k osvětlení operačního pole
odsávačka
fonendoskop
ambuvak, pomůcky k případné reintubaci

Péče o nemocného s TSK:
Bezprostřední pooperační péče
24 hodin nepolohovat → minimalizace malpozice / dekanylace
kontrolní fibroskopie, rtg

Péče o TSK
udržování TSK v optimální poloze
sledovat okolí vstupu TSK (obtékání hlenu → macerace)
převaz TSK – min 2x denně
(Cutasept, Metaline s hliníkovou vrstvou s ochrannými a sacími vlastnostmi)
přiměřená fixace tkalounem / fixačními pěnovými pásky
(aby nedošlo k porušení integrity kůže ani ke změně polohy TSK)
výměna TSK po 5-7 dnech (zajistit i pomůcky k případné intubaci)
pravidelné stěry z tracheostomatu na mikrobiologii

Péče o DC
zvlhčování a ohřívání vdechované směsi (HME filtr, umělý nos)
zajištění průchodnosti DC
odsávání, odkašlávání
u ležících: polohování, vibrační masáže → uvolnění hlenů
prevence dekubitů
kontrola tlaku v obturační manžetě po 12 h
podle možností vzduch z obturační manžety vypustit
použití fixačních pásků

Komplikace:
peroperační
krvácení → vzduchová embolie
PNO, plicní emfyzém, pneumomediatinum
respirační insuficience (bronchospasmus, obstrukce TSK)
pooperační
infekce (v okolí stomatu, v DC)
dekubity
tracheoesofageální píštěl
podkožní emfyzém
dislokace TSK → respirační insuficience
CAVE!
Po dobu 72 h není vytvořen kanál → nevracet kanylu zpátky,
ale provést ETI + kontrolní rtg → semioperační zavedení nové TSK
po dekanylaci
dekanylační panika (náhlé ↑ mrtvého prostoru → pocit dušnosti)
dysfagie, dysfonie
aspirace
stenóza trachey
perzistující tracheokutánní píštěl

Punkční dilatační TCHS

Princip:
– tracheopunkce s následnou dilatací měkkých částí krku
– provádí se za endoskopické kontroly přímo na lůžku

Výhody:
– časový faktor (5-15 min) → kratší anestézie
– minimalizace poranění tkání a vznik infekce
– kosmetický efekt (malá jizva) – uzavření stomatu spontánně nebo chirurgicky)

KI: – akutní stav
– dětský věk
– nemožnost pokračovat otevřenou chirurgickou cestou v případě nutnosti

Speciální pomůcky:
bronchoskop se světelným zdrojem
sterilní silikonový lubrikans (Doer Medical Silk)
sada k provedení PDT
(nůžky, pinzeta, skalpel, peány, dilatační kleště, dilatátory…)

Metody punkční dilatační tracheostomie:
podle Griggse – nejčastěji, užití zahnutých dilatačních kleští (Howard-Kelly peán)
k utvoření kanálu pro kanylu (Seldingerova metoda)
podle Ciagliho – postupná dilatace (Seldingerova metoda), nad 1. trach. prstencem
modifikace – s jedním dilatátorem
podle Fantoniho – translaryngeální tracheotomie

Postup při transkutánní TCHS (Grigs, Ciagli):
Výkon provádějí dva lékaři: jeden TCHS a druhý trvalou fibroskopickou kontrolu.

Dezinfekce (od mandibuly po prsní bradavky)
+ zarouškování operačního pole
Lékař provádějící fibroskopickou kontrolu povytáhne ETK
→ sestra ji zajistí proti extubaci
Incize kůže
Tracheopunkce jehlou s mandrénem → mandrén ex
→ ověření správné polohy aspirací vzduchu do stříkačky s FR
Zavedení vodicího drátu → jehla ex
Postupné zavádění dilatátorů / zavedení kleští přes vodicí katetr
Šroubovitým pohybem zasunout TSK přes vodicí katetr do trachey
Vodicí katetr ex → sestra nafoukne obturační manžetu a napojí ventilátor,
současně druhý lékař provede extubaci ETK
Zajištění TSK proti extubaci
Fibroskopická kontrola

Operační (chirurgická) TCHS

Princip:
– vytvoření otvoru pro TSK pomocí resekce tracheální prstencové chrupavky

Výhody:
vhodná pro trvalou TCHS (např. po operaci tumorů)

Nevýhody:
– časový faktor (30-60 min) → delší anestézie
– irreverzibilita zákroku

Speciální pomůcky:
sterilní chirurgický balíček pro TCHS
(nůžky, pinzety, skalpel, peány, háčky, svorky,
Deschampsova jehla, jehelec autofix, šití, tampóny…)

Druhy TCHS:
horní TCHS
nejčastější
průnik těsně pod prstencovou chrupavkou hrtanu
(v cestě řezu je pouze vazivo)
resekce 2.-3. tracheálního prstence
střední TCHS
v úrovni isthmu štítné žlázy
dolní TCHS
průnik těsně nad horním okrajem hrudníku
(trachea je již hlouběji, v místě zákroku leží žilní spojky a pleteně)
resekce 4., 5. nebo 6. tracheálního prstence

Postup:
kožní řez 6-8 cm (horizontální nebo vertikální)
okénkové vytnutí přední stěny tracheální chrupavky
CAVE!
Nikdy nepřerušujeme 1. tracheální prstenec.
Nikdy nepřerušujeme více než dva tracheální prstence.
3. zavedení TSK + napojení na ventilátor za současné extubace ETK
4. sutura operační rány