Trauma a polytrauma

Úraz
=    náhle vzniklá událost, která vede k poranění organismu
jde o nejčastější příčinu smrti u lidí ↓45 let (dopravní nehody)

Smrt následkem úrazu:
bezprostřední smrt (50%) – do 30 min
Př.   poranění mozku, páteře, srdce, velkých cév
časná smrt (30%) –  do 4 h
Př.   obstrukce DC, nedostatečná ventilace, PNO
pozdní smrt (20%)
Př.    ARDS, MOF, sepse, plicní embolie

Druhy úrazů:
dle místa vzniku:
dopravní → mnohočetná poranění a polytraumata,
                     často zraněno více osob současně, ↑mortalita a invalidita
pracovní → výbuch, pád z výše, úrazy elektrickým proudem…
zemědělské → ztrátová poranění končetin, crush syndrom
domácí → pády z malé výšky, poranění při manipulaci s přístroji
sportovní → poranění HK a DK, ruptury šlach, kraniotraumata
kriminální → rány bodné, řezné, střelné, tupé…
dle síly energie:
nízkoenergetické → bodnutí, luxace, jednoduchá fraktura
středně energetické → otevřené a mnohočetné fraktury
vysokoenergetické → auto/motohavárie, pády z výšky

Mechanismus vzniku:
    Typické úrazové mechanismy způsobují typická zranění:
dopravní nehoda
čelní náraz → hyperextenze s následnou hyperflexí hlavy
→ poranění krční páteře
decelerace (náhlé zpomalení) → ruptura aorty
pád
z výše těla (na rovině) → fr. pertrochanterica
z výše ↑2 m → zlomeniny báze lební, páteře, pánve, DK,    
    poškození vnitřních orgánů
výbuch → blast sy, poranění obličeje, hrudníku, břicha a končetin
zasypání → crush sy, poškození vnitřních orgánů
napadení (útok nebo suicidium)
bodnutí
prostřelení
přeřezání tepen
specifické úrazy
(strangulace, tonutí, úraz elektrickým proudem, popáleniny)

Poranění (trauma)
     =   narušení celistvosti organismu následkem úrazu (náhlého působení vnější síly)

       Dělení poranění:
otevřená (penetrující x nepenetrující)
zavřená (tupá)

       Specifické syndromy:
blast sy
příčina:  působení tlaková vlny při výbuchu (explozi)
projevy:  poranění orgánů obsahujících vzduch
   (střední ucho → plíce → střevo)

crush sy
příčina:  dlouhodobé stlačení a zhmoždění měkkých tkání
projevy:     –    ischémie svalů
po odstranění tlaku se z poškozených tkání uvolní myoglobin, kalium a kyselé metabolity → selhání ledvin
transsudace tekutiny do tkání → otoky
hyperkalémie → arytmie

compartment sy
příčina:   zvýšení tlaku v uzavřeném anatomickém prostoru
projevy:    – dutina břišní → porucha dýchání, porucha prokrvení splanchu
– pánev → oligurie
– končetiny → otoky, poruchy čití a motoriky, kontraktury

       Druhy traumat:
monotrauma = postižení jednoho orgánu
těžké monotrauma = postižení jednoho orgánu s poruchou jeho funkce
         Př.  pneumothorax → dechová nedostatečnost

mnohočetné poranění = postižení jednoho orgánového systém

sdružené poranění = postižení nejméně dvou orgánových systémů
                           bez ohrožení života

polytrauma = postižení nejméně dvou orgánových systémů
                                      s ohrožením života

megatrauma = celkově devastující poranění jedince
       Př.  přejetí vlakem

Polytrauma

=   současné poranění nejméně dvou orgánových systémů,
      z nichž postižení alespoň jednoho z nich ohrožují základní životní funkce
      (vědomí, dýchání, KO, vnitřní homeostázu).

    Faktory závažnosti:
věk (hraniční věkové skupiny)
onemocnění z doby před úrazem
rezervy organismu, individuální kondice
nepříznivé podmínky
Př. příliš chladné / teplé prostředí
Př. zaklínění těla → prodlení

    Letální triáda: koagulopatie + hypotermie + metabolická acidóza

    Patologické cykly u polytraumat:

hemorhagický šok
= akutní ztráta cirkulujícího objemu krve 1–2 litry
léčba:
doplnění náplně krevního řečiště (volumová resuscitace)
vasopresory (noradrenalin)

koagulopatie
vzniká jako následek:
hypotermie (koagulopatie vzniká při TT ↓34°C)
hemodiluce (jako následek masivní volumoterapie)
dysfunkce trombocytů a koagulačních faktorů
aktivace fibrinolytického systému
léčba:
substituční:
Př.  trombonáplav, fibrinogen, calcium,
      Prothromplex,  Novoseven, AT III

hypotermie
vzniká jako následek:
krvácení
metabolických změn
vystavení vnějším vlivům (doba transportu)

zánětlivá reakce
při poranění měkkých tkání → vyplavení tkáňového faktoru

Diagnostika zaměřená na podporu života u polytraumat:
(postup dle protokolu ATLS – Advanced Trauma Live Support)

Krátké vstupní celkové zhodnocení (PNP)
hrubá orientace o povaze poranění + rychlá anamnéza
trvá vteřiny, cílem je detekovat urgentní ohrožení života nemocného

     2. Primární zhodnocení (PNP)
→ identifikace život ohrožujících stavů (ABCDE):
Airway
= kontrola průchodnosti DC + ochrana krční páteře
stabilizace krční páteře:
měkký stiff neck límec
ev. tvrdý límec Philadelphia → prevence dekubitů
při manipulaci s bezvědomým pacientem: logroll manévr
   (tzn. kulit ho jako kládu)
Breathing
= kontrola ventilace
(dechové úsilí, paradoxní dýchání, krepitace…)
indikace k zajištění DC:  
bezvědomí (GCS 8)
SpO2 ↓85%
D ↓25-30/min
vyčerpání dýchacího svalstva
silná bolest limitující adekvátní dýchání
sériové zlomeniny žeber
podchlazení nebo přehřátí
šokový stav
život ohrožující diagnózy:
tenzní pneumothorax → punkce hrudníku
masivní hemothorax → drenáž hrudníku
vlající hrudník
penetrující poranění hrudníku
Circulation
= kontrola oběhu
vyšetření oběhových funkcí:
TK, P, kapilární návrat, barva a teplota kůže
intervence:
krvácení → tlakový obvaz, pánevní pás, fixace zlomenin
absence pulzové aktivity → KPR
zajištění i.v. vstupu → volumová resuscitace
srdeční tamponáda → punkce perikardu
Disability (neurological status)
= kontrola stavu vědomí, zornic, reakcí, verbálních projevů, glykémie
Exposure and enviroment
= kontrola míst pod oděvem (záda, břicho, DK) + udržení normotermie
3. Sekundární zhodnocení (UP)
dochází k němu až po stabilizaci základních životních funkcí
na oddělení urgentního příjmu

Detailní vyšetření od hlavy k patě
úplné obnažení pacienta → zakrýt teplou přikrývkou
(zachování důstojnosti + prevence hypotermie)

Anamnéza – odebírá se současně při vyšetřování pacienta
A – Allergies (alergie)
M – Medications currently used (užívané léky)
P – Past illnesses / Pregnancy (onemocnění / těhotenství)
L – Last meal (poslední jídlo)
E – Events / Environment related to injury (okolnosti kolem úrazu)

P – poslední jídlo
O – onemocnění / okolnosti kolem úrazu
U – užívané léky
T – těhotenství
A – alergie

Pomocná vyšetření
laboratorní vyšetření
FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma)
→ u nestabilních pacientů ke zjištění volné tekutiny:
– v perikardu
– v dutině břišní (kolem jater, sleziny)
– retroperitoneálně (kolem ledvin)
– v malé pánvi
– limitace FAST: decelerační poranění aorty,
poranění břišních orgánů bez hemoperitonea

celotělová CT
– nativně: mozek, C páteř
– s kontrastem: hrudník, břicho, pánev (trifázický protokol)
– délka vyšetření: 12 minut
– vysoká radiační zátěž → rozvoj malignit
– limitace CT: drobná trhlina střev (dosud bez pneumoperitonea)

celotělový RTG
při vysokoenergetickém úrazu
u oběhově stabilním nemocném
negativní FAST i klinické vyšetření
při patologii doplnění cíleného CT
délka vyšetření 25 min

cílený RTG (min 2 projekce) / cílená CT
Př. CT kloubu, CT cerviko-thorakálního přechodu

4. Terciální zhodnocení (UP) → definitivní ošetření (op.sál, ARO, JIP)
Damage control surgery (DCS)

= dočasné operativní řešení krvácení u hemodynamicky nestabilních pacientů
s polytraumatem (život zachraňující operace)
– operace musí být provedena do 60 min

Indikace k DCS:
nález tekutiny při FAST
koagulopatie
acidóza (pH ↓7,15 – BE ↓8 mmol/l)
hypotermie ↓35ºC
masivní volumová resuscitace (↑ 10 EBR)
šok
Damage control laparotomie
– otevření DB středním nebo příčným řezem
– intervence:
poranění cévy → naložení cévní svorky
poranění jater → tamponáda
poranění sleziny → splenektomie
poranění ledviny → nefrektomie
poranění GIT → sutura, dekontaminace, drenáž
– uzávěr břišní stěny
dočasný uzávěr (Ethizip, „bogota bag“)
rychlá, jednoduchá prevence compartment syndromu
reoperace do 10 dnů
VAC uzávěr
trvalé působení podtlaku 100-150 mm Hg
kontinuální derivace sekretu, prevence otoku
u poraněného střeva riziko vzniku střevních píštělí
Damage control orthopedics
intervence: – ošetření cév (ligace, shunt, sutura, by-pass)
– zevní fixace → ↓rizika tukové embolie, ↓bolesti
(NE ukotvení fixace v místech zakázaných zón,
kde probíhají cévy a nervy)
– stabilizace pánevních zlomenin
– fasciotomie → prevence kompartment sy
– laváž → prevence infekce
– dokončení amputací (MESS ↑6)

Časový průběh:
PNP: několik vteřin ……… vstupní celkové zhodnocení
max 30 min ……….. 1. dg fáze → život zachraňující výkony
UP: max 60 min …..…… 2. dg fáze → život zachraňující výkony (DCS)
max 1-2 h………….. 3. dg fáze → stabilizace pacienta
IP: 7-10 dní……………. definitivní stabilizace, odložené výkony x dní ………………. rekonvalescence

Základní intervence sestry:
uložení na expektační lůžko s tvrdou podložkou
svlečení nemocného, teplá přikrývka
monitorace vědomí, TK, P, EKG, sat.O2
2-3 žilní vstupy min G14, ev. CŽK, AK → odběry
PMK
NGS
oxygenoterapie, volumoterapie, UPV
asistence při urgentních výkonech:
punkce perikardu při srdeční tamponádě
punkce tenzního PNO
drenáž hemothoraxu
koniotomie/tracheostomie
naložení pánevního pásu při nestabilitě pánevního okruhu (max 24 h)
dekompresní kranioektomie → zavedení zevní komorové drenáže

Terapie:
analgézie, analgosedace
pokračování v dosažení teplotního optima
pokračování ve volumo/hemoterapii
korekce vnitřního prostředí (acidóza, koagulopatie)
terapie infekcí, ATB profylaxe
protitetanická profylaxe TAT
prevence šoku, MODS, MOF
(epidurální) analgézie → mobilizace, expektorace, prevence TEN
dostatek bílkovin → hojení ran
odložené operační řešení (po stabilizaci nemocného):
Př. konverze zevních fixací na vnitřní fixace
krytí defektů měkkých tkání (laloky/štěpy)
rekonstrukční a plastické operace

Složení trauma týmu:
traumatolog
intenzivista
anesteziolog
rentgenolog
chirurg, urolog
ortoped
neurolog, neurochirurg
ORL, stomatochirurg