Ukončení UPV

Weaning

= odpojování pacienta od ventilátoru, přechod z řízené ventilace na spontánní dýchání.
Není to totéž co extubace – k té dojde až v další fázi.

S odvykáním má být započato
neprodleně poté, co pominula příčina, která nutnost UPV vyvolala

Kritéria odpojování:
eliminace příčiny
dostatečná dechová aktivita
dostatečná svalová síla
schopnost odkašlat, polykat (funkční reflexy)
dobrá oxygenační funkce plic
absence: – respirační acidózy
anémie
malnutrice
febrilie

Faktory ovlivňující úspěšnost odpojení:
délka UPV (do 48 h / nad 48 h) → závislost na ventilátoru
hloubka sedace, závislost na lécích
psychický stav (strach z dušení, stupeň motivace)
spolupráce pacienta

Psychická podpora:
dostatek informací (nemocnému i příbuzným)
povzbuzování → bude to nepříjemné, nemocný na to musí být připraven:
pocit horka
pocit dušení
hučení v uších
nevolnost, zvracení → riziko aspirace
komunikace (musí vědět, jak uvědomit sestru o potížích)
mít s nemocným trpělivost
být mu nablízku – „dýchat s nemocným“

Vliv spánkové deprivace:
↓ventilační odpověď na hypoxémii a hyperkapnii
↓schopnost udržet průchodné DC
↓výkonnost dýchacích svalů
↑spotřeba O2
↑ tvorba CO2

Tréninkové fáze spontánního dýchání se zařazují 2x denně, pak po celý den,
ale na noc se nemocný napojuje na ventilátor (aby si odpočinul, nabral síly).

Test spontánní ventilace

se provádí denně u nemocných, kteří splňují kritéria odvykání.

Postup:
poloha v polosedě nebo v křesle (aspoň hodinu po jídle)
spontánní ventilace ohřáté zvlhčené směsi (FiO2 ↓0,5) přes T-spojku
u krátkodobé UPV: 5-30 min
u dlouhodobé UPV: 30min -2 h (problém se větš. objeví do 10-20 min)
→ odvykání musí být šetrné a pozvolné,
postupně ↑čas spontánní ventilace,
aby se obnovila síla dýchacího svalstva
odvykací režimy:
CPAP (kontinuální přetlak v DC do 5 cmH2O)
PS = PSV (tlaková podpora 5-7 cmH2O spontánních dechů)
SIMV → postupně snižovat frekvenci zástupových dechů
BiPAP, BiLevel (usnadnění nádechu přes ETK)
ASV (tlakově řízené nebo podporované vdechy, včetně úpravy VT a DF)
ATC (kompenzace rourky) – kombinace s BiPAP nebo PSV
(možnost i elektronické dekanylace = simulace stavu po extubaci)

analgosedace v minimální možné dávce
(farmaka s řiditelným efektem: Propofol, Sufenta)
neustálá monitorace (EKG, DF, sat. O2) + kontrola vnitřního prostředí
psychická podpora

Indikace k přerušení testu:
D ↑40/min (nebo ↑o 10/min)
znaky dechové tísně, zapojení pomocných dýchacích svalů
↑ nebo ↓P o 20/min
nově vzniklá arytmie
SpO2 ↓92%
laboratorní parametry: PaO2 ↓60 mmHg
nárůst PaCO2 o ↑5 mmHg
pH ↓7,3

Při selhání testu
opět pacienta napojit na ventilátor
objasnit příčinu selhání → odstranit příčinu
test zopakovat za 24 h
při opakovaném selhání testu lze předpokládat obtížné odpojování → TSK
Zavedení TSK je indikováno v momentě, kdy na to pomyslíme.
(Lépe zavést TSK v klidu, než pak provádět tracheostomii narychlo.)

Po 3 měsících neúspěšného odvykání je pacient označen za závislého na ventilátoru.

Extubace

extubace = odstranění ETK z DC
dekanylace = odstranění TSK z DC

Dělení:
plánovaná = cílená, žádoucí
provádí se po úspěšném testu spontánního dýchání
neplánovaná = nečekaná, nežádoucí
je komplikací při péči o pacienta na UPV

Kritéria k extubaci:
pacient splňuje obecná extubační kritéria (viz weaning)
nemocný je schopen spontánně ventilovat bez známek dechové tísně
s FiO2 ↑0,5 a bez poklesu SpO2 ↓ 92-95%
po dobu 5-30 min u krátkodobě ventilovaných
po dobu 30-120 min u dlouhodobě ventilovaných

Příprava k extubaci:
kontrola stavu nemocného:
stav bdělosti
uspokojivá práce dýchacích svalů
funkčnost obranných reflexů (polykací, kašlací)
absence nadměrné sekrece z dýchacích cest
absence známek aspirace při polykání
EKG, TK, P, D, SpO2, EtCO2
laboratorní parametry (KO, vnitřní prostředí)
příprava pomůcek k re-intubaci (podle již zavedené kanyly nachystat
stejnou velikost, ale i o 0,5 čísla větší a menší)
emitní miska pro případ nauzey, NGS na samospád
stříkačka pro odsátí vzduchu z obturační manžety
buničina k odkašlání
sterilní zkumavka

Postup při extubaci:
Fowlerova poloha 45°
preoxygenace 100% O2 po dobu několika minut
odsátí sekretu z DÚ a hltanu pod přímou zrakovou kontrolou
(NE naslepo → nežádoucí poškození měkkých tkání)
zavedení protiskusové vložky (hlavně u armovaných tracheálních rourek,
které po skousnutí nemusí obnovit svoji průchodnost)
aplikace pozitivního přetlaku do dýchacího systému (RKP)
vyprázdnění těsnící manžety a současně extubace – ve výdechu
(nemocný ve výdechu lépe mobilizuje sekrety ze supraglotického prostoru)
stěr z ETK na bakteriologické vyšetření
přiložit ruku na hrudník a vyzvat k odkašlání (ev. sektrety odsát z DÚ)
naložení kyslíkové nebo CPAP masky
zhodnocení průchodnosti DC a spontánní ventilace nemocného
(poslech plic a krku v oblasti dýchacích cest)

Péče po extubaci:
sledování nemocného:
stav vědomí, EKG, TK, P, DF, SpO2
barva kůže, pocení, ↑P, ↑D, stridor, ↓SpO2, nauzea, zvracení
laboratorní parametry (vnitřní prostředí)
neustálá psychická podpora
povzbuzovat k odkašlávání
záznam do dokumentace – čas extubace, množství O2 ve vdechované směsi