Ventilační režimy

Ventilační režim = konkrétní způsob realizace ventilace pozitivním přetlakem.

Definuje, jakým způsobem bude realizován dechový cyklus.

Dechový cyklus

Všechny fáze dechového cyklu vyžadují nastavení příslušných parametrů
Některé nastaví lékař, jiné vykalkuluje ventilátor: – objem (volume)
tlak (pressure)
průtok (flow)
čas (time)

Fáze dechového cyklu:

1.Inspirační fáze
iniciace (triggering) – signál vedoucí k zahájení dechového cyklu
objem (volume trigger)
tlak (pressure trigger)
průtok (flow trigger)
čas (time trigger)
limitace – omezení dalšího průběhu inspirační fáze
Př. nastavením tlakového nebo objemového limitu
cyklování – ukončení inspirační fáze
Př. po dosažení nastaveného objemu, tlaku, průtoku
po uplynutí daného času)

2. Inspirační pauza
– dochází k zástavě proudění dýchacími cestami
– probíhá distribuce dechového objemu v plicích

3. Expirační fáze
– pasivní fáze dechového cyklu

4. Expirační pauza
– od ukončení proudění vzduchu na konci výdechu
do zahájení dalšího dechového cyklu

 

Typy dechů

Zástupové (řízené)
u nemocných bez dechové aktivity → každý dech je aktivován ventilátorem
iniciace časem (time-triggeri)
CMV (Control Mandatory Ventilation) = ACV

Asistované (pomocné)
nemocný dá svou aktivitou impuls a ventilátor za něj vdech udělá
A/CMV (Assist / Control Mandatory Ventilation) = AV

Podpůrné
kombinace spontánních a zástupových dechů
když u nemocného dojde k apnoické pauze, ventilátor zajistí vdech za něj
iniciace tlakem nebo průtokem (fáze probouzení a odpojování)
SIMV (Intermittent Mandatory Ventilation)
BiLevel (Bilevel Pisitive Airway Pressure)

Spontánní nepodporované (non-supported)
nemocný dýchá sám, ale ještě je napojen na ventilátor
Př. při probouzení z CA

Spontánní podporované (supported)
nádech je zahájen a ukončen nemocným, ventilátor podporuje jen vytvoření
inspiračního průtoku → ↓námahy při dodechnutí
PSV (Pressure Support Ventilation) = PPS, ASB

Dělení UPV ventilačních režimů

I. Dle stupně ventilační podpory
plná
částečná – při dosud zachovalé spontánní dechové aktivitě

II. Dle synchronizace s dechovým úsilím
asynchronní
– dechový cyklus ventilátoru je zahájen bez ohledu na fázi dechového cyklu
pacienta → interference, nesoulad dechové aktivity nemocného s činností
ventilátoru
– vždy iniciace časem
– využití u novorozenců, kojenců
IMV (Intermittent Mandatory Ventilation)

synchronní
– aktivita ventilátoru je synchronizována se spontánní dechovou aktivitou
pacienta
– iniciace tlakem nebo průtokem (fáze probouzení a odpojování)
SIMV (Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation)

III. Dle řízení inspirační fáze
objemově řízená
– je nastaven konstantní dechový objem a minutová ventilace plic
– cílem je kontrola PaCO2
– nevýhody: – riziko barotraumatu

VCV (Volume Control Ventilation)
zástupová (řízená) ventilace, nastaven VT
iniciace časem
limitace objemem
cyklování časem nebo objemem

VC – A/CMV (Volume Control – A/CMV)
objemově řízená A/CMV

VS (Volume Support)
objemová podpora

VC – SIMV (Volume Control – SIMV)
objemově řízená SIMV

tlakově řízená
– je nastaven konstantní inspirační tlak
– objemy se mění v závislosti na poddajnosti a odporu plic
– výhody: – ↓riziko poškození plic
– nevýhody: – zalomení ETK → ↑tlaku → ventilátor to vyhodnotí
jako dechovou aktivitu pacienta

PCV (Pressure Control Ventilation)
– zástupová (řízená) ventilace, nastaven tlak
iniciace časem / tlakem / průtokem
limitace tlakem
cyklování časem
inverzní poměr I : E

PSV (Pressure Support Ventilation) = PPS, ASB
tlakově podporovaná ventilace

PC – SIMV (Pressure Control – SIMV)
tlakově řízená SIMV

CPAP (Continuous Positive Airway Pressure)
kontinuální pozitivní tlak v DC = ↑tlak je v DC stále,
během nádechu i výdechu → ↑FRV
u spontánně dýchajícího při ↑dechové práci
není nutné vždy kombinovat s ventilační podporou
I: při hypoxémii způsobené ↓VT

BiPAP (Biphasic Positie Airway Pressure)
působení pozitivního tlaku ve dvou úrovních:
vyšší tlak při nádechu (usnadňuje nádech – přes ETK)
nižší tlak při výdechu (brání kolapsu bronchiolů)

EPAP (Exspiration Possitive Airway Pressure)
pozitivní tlak ve výdechu

ATC (Automatic Tube Compensation)
automatická kompenzace rourky, tlakově podporovaná

Hybridní tlakově řízené režimy:
kontrolují více proměnných současně

PRVC (Pressure Regulated Volume Control)
tlakově regulovaná objemově řízená ventilace

ASV (Addaptive Support Ventilation)
dle nastavení výšky/hmotnosti pacienta ventilátor
vypočítá velikost minutové ventilace → úprava VT a DF

Nejčastěji nastavované parametry UPV

Všechny parametry na ventilátoru nastavuje výhradně lékař.

Dechový objem (VT – tidal volume)
objem vzduchu vyměněný v plicích během jednoho dechového cyklu
norma v klidu 5-7 ml/kg

Dechová frekvence (Df)
nastavení počtu dechů za minutu
její hodnotu řídíme podle PaCO2
norma u dospělých 12–20 /min

Množství kyslíku ve vdechované směsi
Vyjadřuje se procenty (např. 40%)
nebo jako desetinné číslo (např. 0,4) = inspirační frakce kyslíku (FiO2)
FiO2 ↑0,6 po dobu 24 h → ↑ riziko kyslíkové toxicity

Poměr I:E (inspirium:exspirium)
fyziologický poměr I:E je 1:2
ke ↑oxygenace je možné prodloužit délku inspiria → kyslík má ↑času
ke směšování s alveolárním plynem → pak je ale třeba počítat
i se ↑nitrohrudního tlaku a následným ↓♡ výdeje
(změny odpovídají kardiovaskulární homeostáze při ↑PEEP)
poměr může být nastaven na 1:1, 2:1, 3:1, nebo 4:1
(buďto přímo, nebo nepřímo: nastavením inspiračního času a Df)
Ko
Špičkový inspirační tlak (PIP – Peak Inspiratory Pressure)
je nejvyšší tlak dosažený během dechového cyklu v dýchacích cestách
je monitorovaný snímačem umístěným v oblasti Y-spojky
u tlakově řízeného režimu je hodnota PIP konstantní,
u objemově řízeného režimu se může měnit s každým nádechem
nepřiměřeně ↑PIP → barotrauma, pneumothorax
(Maximální přípustný PIP je proto nastavený na ventilátoru.
Při překročení této hodnoty se spustí alarm a pozdrží se dodávky plynů,
dokud není zahájen další nádech. Maximální přípustný tlak je u každého nemocného jiný.)
norma při nepoškozených plicích: 20 cm H2O

Pozitivní přetlak na konci výdechu, (PEEP – Positive End Expiratory Pressure)
normální tlak v dýchacích cestách na konci výdechu těsně před nadechnutím
je roven nule (tzv. nulový PEEP = ZEEP)
PEEP do 5 cmH2O – je ekvivalentní uzavřené glotis (tzv. „fyziologický PEEP“)
PEEP 4-8 cmH2O → prevence atelektáz u relaxovaných pacientů
PEEP 10 – 30 (max 40) cmH2O je terapeutický:
→ optimalizuje plicní distribuci, ventilaci a perfúzi
→ ↑oxygenaci
→ ↑ FRC (nesmí dojít k rozpojení okruhu → pak by trvalo hodiny,
než by se FRC obnovila)
PEEP nepoužívat při spontánním dýchání (nemocný by vydechoval proti přetlaku)
→ kombinovat vždy s ventilační podporou
NŽÚ: – omezení žilního návratu → ↓♡ výdeje a ↓TK, ↑ICP
– barotrauma