Zvláštní poruchy vědomí

Vědomí = schopnost jedince uvědomovat si své okolí i sebe sama
a schopnost adekvátně reagovat na vnitřní i vnější podněty

Vědomí definují dva děje:
vigilita (bdělost) – určuje stupeň schopnosti reagovat na prostředí
– během dne kolísá
– dva fyziologické stavy odlišné vigility: bdění x spánek
– bdělost posuzujeme pomocí podnětů
slovních
taktilních (dotyk, zatřesení)
centrálních bolestivých stimulů (štípnutí)

lucidita (jasnost) – je závislá na bdělosti
– popisuje hloubku a obsah bdělého stavu
– jasnost se hodnotí dle orientace osobou, v prostoru a čase

Definice pojmů:

Coma vigile (vigilní kóma)
= kvantitativní porucha vědomí (bezvědomí),
kdy pacient působí dojmem, jako by byl při vědomí,
avšak nelze s ním navázat kontakt

Apalický syndrom
= soubor příznaků funkčního výpadku mozkové kůry (pallia)
při zachování funkce mozkového kmene

Vegetativní stav
= porucha uvědomování si sama sebe a svého okolí (výpadek mozkové kůry)
se zachováním vegetativních funkcí (neporušená činnost prodloužené míchy)

Decerebrační spasticita
vzniká při vyřazení CNS z funkce
při oboustranné lézi v úrovni středního mozku
KO: extenze HKK, zápěstí ve flexi + pronace, extenze DKK,
ev. opistotonus

Dekortikační rigidita 
vzniká při oboustranné lézi nad úrovní středního mozku
(tzn. v oblasti mezimozku nebo hemisfér) 
KO: flexe HKK + supinace, extenze DKK

Vegetativní stav

= porucha uvědomování si sama sebe a svého okolí (výpadek mozkové kůry)
se zachováním vegetativních funkcí (neporušená činnost prodloužené míchy)

Tento stav může být:
přechodný (zotavování se z poškození mozku)
perzistentní (přetrvávající déle než měsíc)
permanentní (přetrvávající déle než tři měsíce / než rok po traumatu)

Tito pacienti nejsou nevyléčitelně nemocní, jejich stav se může upravit.

KO:
apalický syndrom
coma vigile:
absence kontaktu s okolím
(bez reakce na oslovení, dotek či bolest)
otevřené oči bezcílně bloudí po okolí,
často v divergentním postavení
zachování vegetativních funkcí:
dýchání
krevní oběh
automatismy:
sací reflex
žvýkací reflex
zívací reflex
úchopový reflex (bez schopnosti předmět pustit)
vydávání zvuků
spasticita, křeče, parézy
inkontinence moči a stolice

vegetativní poruchy (pocení, kolísání TK, P, D – nečekané hluboké nádechy)

Příčiny vzniku:
déletrvající hypoxie mozkové kůry
pozdní zahájení KPR, dlouho trvající KPR
šok
asfyxie (dušení)
mozkový edém
intoxikace CO, alkoholem
oboustranné poškození kůry s relativním ušetřením mozkového kmene
kraniotraumata
encefalopatie
infekce CNS
porucha aferentního přenosu mezi mozkovou kůrou
a retikulární formací mozkového kmene

Diagnostika:
EEG
EMG
evokované potenciály (obdoba EEG, kdy pacient dostává vizuální, akustický
nebo somato-senzorický stimul)

Diferenciální diagnostika:
klinické vyšetření: přítomnost mrkání, pohybů bulbů a konvergence očí
svědčí o Locked-in syndromu (nesmí se mylně diagnostikovat
komatózní stav u plně lucidního pacienta!!!)

Locked-in syndrom (syndrom uzamčení, deefferentační syndrom)
jde o poškození mozkového kmene ve ventrální části  pons Varoli
→ přerušení kortikospinálních a kortikobulbárních drah
příčina: – trombóza a. basilaris (CMP)
KO:
ztráta veškeré hybnosti (kvadruplegie, ochrnutí mluvidel → mutismus)
při zachování plného vědomí (slyší, vnímá, rozumí!!!)
díky zachovalé okohybné funkci mezimozku je umožněna komunikace
Př. ANO = 1x mrknutí víčky, NE = 2x mrknutí víčky

Léčba lege artis:
zpočátku neuro-intenzivistická
Př. operace, léčba edému, aferéza protilátek, Baclofen
později především léčba přidružených chorob (pneumonie, infekce dekubitů)
po 12 měsících trvání pouze bazální terapie (výživa, tekutiny, kyslík).

Ošetřovatelská péče:
základní pilíř péče o pacienta,
cílem je uspokojit základní bio-psycho-socio-spirituální potřeby:
hygienická péče
výživa (PEG)
vyprazdňování
prevence komplikací (imobil.sy, dekubity…)
stimulace pacienta (komunikace, polohování, bazální stimulace)
do péče o pacienta zapojit i rodinu (zvyky, zájmy, oblíbené předměty)

Komplikace:
rozvoj imobilizačního syndromu:
pneumonie, atelektázy
zácpa
atrofie svalstva, spascitita, kontraktury
osteoporóza, degenerativní změny
katétrová sepse
krvácení do GIT, močových cest
vegetativní poruchy (oběhová nestabilita)

Prognóza:
závisí na věku pacienta, etiologii, délce trvání stavu
(lepší vyhlídky na uzdravení: děti, mladiství a posttraumatické stavy)
zpočátku je mozek těžce postižen (bezvědomí),
postupně dochází k obnově odolnějších struktur mozkového kmene
a postupně (měsíce až roky) může dojít k úplné úpravě psychických funkcí.

Remise:
počínající fáze remise (stav minimálního vědomí)
pomalé probírání se z vegetativního stavu
(první známky vědomí, mrkání, probouzí se a zase usíná)
reakce na bolestivé podněty ne/cílenými obrannými pohyby
reakce na slovní podněty → splnění jednoduché výzvy
Př. vypláznutí jazyka, otevření očí, stisknutí (a uvolnění!) ruky
v obličeji většinou ustrašený výraz

CAVE!!!
Pokud nedojde k včasnému podchycení těchto příznaků,
může se narušit příznivý vývoj stavu a pacient ztrácí možnost uzdravení.

vlastní fáze remise
první mimické projevy (smích, pláč)
reakce spojené s obživným pudem (snaha vše uchopit do úst)
reakce spojené se sexuálním pudem (masturbace, osahávání personálu) chybí strachová reakce, stud či bolestivá grimasa na algický podnět
Korsakovův syndrom (zmatenost, porucha orientace, vštípivosti, paměti)
organický psychosyndrom (brydypsychismus)

Celý průběh remise je často doprovázen těžkými komplikacemi,
které vedou k opakovanému přerušení rehabilitace (→ učí se vše od začátku)
a vyžadují opětovné přijetí pacienta do akutní nebo intenzivní péče.

Hodně adrenalinových sportů, velký provoz na silnicích a zároveň velká dostupnost zdravotnických zařízení má za následek ↓úmrtnosti a ↑počtu apaliků.