Diagnostické a terapeutické výkony PNP

Kyslíková terapie v PNP
Bazální spotřeba O2 – 3,9ml/kg
Indikace:
zástava dechu a oběhu
respirační insuficience
srdeční selhání, AIM
šokové stavy
intoxikace CO, kyanidy
zvýšené metabolické nároky -polytrauma, těžké infekce
psychologický účinek (při CHOPN)

Pomůcky:
medicinální kyslík v kovových tlakových nádobách
(2, 5, 10 l láhve / 15 MPa)
pomůcky k zajištění průchodnosti ↑DC
RKP – ruční křísicí přístroj (nesprávně ambuvak) s rezervoárem a přívodem kyslíku
nebo ventilátor (při ALS je jedno, zda použiji RKP nebo ventilátor)
ev. zvlhčovače, nebulizátory
(v PNP při transportech 15 – 45 min není třeba zvlhčování ani ohřev O2)

Zajišťování vstupů do cévního řečiště v PNP

Indikace:
aplikace léků
aplikace tekutin (parenterální výživa)
odběry krve
invazivní měření tlaku

Přístup do cévního řečiště:

Periferní žilní katétr

Místa vpichu:
loketní jamka, předloktí, hřbet ruky ev. nohy
v.jugularis externa
u kojenců hlavička

Léky spláchnout minimálně 20 ml FR a elevovat končetinu na 10 –20 s.

Po 3 neúspěšných pokusech (nebo po 2 minutách) volíme formu i.o. přístupu.

Intraoseální přístup

Výhody:
rychlý a snadný přístup do KO u dětí i dospělých
medikamenty rychle působí (jako když se dají do CŽK)
koncentraci léků lze použít stejnou jako do CŽK
z kosti lze odebírat i krev na krevní plyny a hemoglobin

KI:
absolutní
zlomenina příslušné kosti
relativní:
kožní infekce v místě vpichu
osteoporóza
předchozí punkce příslušné kosti

Místa vpichu:
proximální část tibie
dospělí: 1-2 cm mediálně a 1 cm distálně od tuberositas tibiae
kojenci a děti do 8 let: 1cm mediálně a 1cm distálně od tuberositas tibiae
děti 8 – 15 let: 1-2 cm mediálně a 1-2cm distálně od tuberositas tibiae

U dětí jde o vstup do diafýzy → aspiruje s krev.
U dospělého jde o vstup do epifýzy → často krev nelze aplikovat.

distální část femuru
mediální maleolus
distální část radius

Způsob zavedení i.o. jehly:
manuální – šroubovací (patří historii)
nastřelovací
vrtací děti 15 mm – růžová
dospělí 25 mm – modrá
obézní 45 mm – žlutá
Nutnost přísné asepse!!!
Zavedení možné max. 24 hodin!!!
Intraoseální přístup – proplach 10 ml Mesocainu

Komplikace:
infekce
lokální hematom
osteomyelitida
tuková mikroembolizace

Intratracheální vstup – při KPR se již nedoporučuje pro spornou efektivitu podaných léčiv,
tzn. není to vyloženě zakázáno

Neodkladná resuscitace v PNP

navazuje na laickou KPR (ev. TANR)

ALS u dospělých (Guidelines 2010)
1. Diagnostika stavu
Přivolání pomoci – resuscitačního týmu
Zahájení KPR
30:2 → střídání zachránců po 2 min
(jeden sedí za hlavou, dýchá a masíruje – pozor na poškození rohovky
druhý jen masíruje)
ojedinělé lapavé nádechy nejsou známkou obnovení oběhu! – je nutné pokračovat
ve stlačování hrudníku
Napojení na monitor (defibrilátoru/AED)
– vždy po dvou minutách kontrola stavu a srdečního rytmu (při výměně zachránců)
Podání kyslíku
Zajištění i.v. / i.o. přístupu
Odstranění reverzibilních příčin
4H – např. zajištění DC, volumterapie, podání kalia, postupné oteplování
4T – např. trombolytika, punkce perikardu, dialýza, hrudní drenáž
7. Při VF/VT defibrilace, ev. aplikace léčiv
Adrenalin (1mg každých 3–5 min) – katecholamin
Amiodaron, Lidokain – při poruchách rytmu
Atropin – u kolísající bradykardie
8. Zvážit zajištění DC – tak, aby nedošlo k významnému přerušení masáže
asynchronní ventilace 6/min + kapnometrie
při spolehlivě zajištěných DC (LM, ETK) je poměr 15 kompresí : 1 vdechu,
přestávka na vdechy je vypuštěna

Dbej na kvalitu resuscitace!
Dbej na souhru v týmu!

Nastane-li ROSC (Restore of Spontaneous Circulation) – obnova spontánní cirkulace KO,
pak se zahájí poresuscitační péče:
FiO2 – tak, aby saturace byla 94-98%
12- ti svodové EKG
léčba reverzibilních příčin
mírná hypotermie
normoglykémie

Resuscitace u těhotných

Syndrom dolní duté žíly
plod tlačí na DDŽ → hypotenze ženy → hypoxie plodu
při KPR podložit ženě pravou kyčel, aby se uvolnil tlak na DDŽ
co nejrychleji sekce a vytažení dítěte z dělohy

Defibrilace u těhotné
výboj dostane jen srdce matky, srdeční rytmus plodu se nemění

Punkce a drenáž hrudníku v PNP

Hemotorax = krvácení do dutiny hrudní
vzniká po poranění plíce (tupém i pronikajícím),
poranění interkostálních cév (zlomeniny žeber)
poranění velkých cév (jen asi 15%)

Pneumotorax (PNO) = patologická přítomnost vzduchu v dutině pohrudniční
spontánní – jako sekundární postižení chron.onem.plic, má tendenci recidivovat
iatrogenní – komplikace při punkci hrudního výpotku nebo zavádění CŽK
traumatický – dle mechanismu úrazu rozlišujeme
PNO zavřený – vzduch se do pleurální dutiny dostává z alveolů poraněné plíce
– vzácně při ruptuře bronchů nebo perforaci jícnu
PNO otevřený – při otevřeném poranění hrudníku
PNO tenzní = přetlakový = ventilový
– je nejnebezpečnější, vzniká v důsledku ventilového uzávěru
– při nádechu se vzduch nasává, při výdechu vzduch neuniká

Drenáž hrudníku

Místo vpichu
– vždy těsně nad horním okrajem spodního žebra
(protože u dolního okraje žebra probíhají cévy a nervy)
pneumotorax mezi 2.a 3. žebrem v medioklavikulární čáře
hemotorax mezi 6. a 7. žebrem ve střední nebo zadní axilární čáře
Postup:

poloha postiženého ideálně v polosedě 30-60° (v PNP nejčastěji v leže)
vyhmátnout si místo vpichu prstem
dezinfekce
sterilní rukavice
lokální anestezie
incize 2 cm
ověření anatomických poměrů palpačně prstem
zavedení drénu s mandrénem
vytažení mandrénu a napojení drénu na drenáž/chlopeň
fixace drénu
sterilní ošetření vstupu (vazelína + sterilní tampón)

Ukončení drénu v PNP:
set pro drenáž s trojcestným ventilem a sběrným vakem
Heimlichova chlopeň
v nouzi prst z gumové rukavice

Komplikace:
poranění interkostálních cév
poranění nitrobřišních a nitrohrudních orgánů
edém plíce
zvýšené krvácení (při warfarinizaci – není však KI)
Krvácení a jeho zástava v PNP

Příčiny krvácení

Vnější krvácení –
rány (tržné, sečné, bodné, střelné..)
krvácení z tělesných otvorů (ucho, nos, pochva…)
poranění velkých cév

Vnitřní krvácení – tupý náraz (do hlavy, břicha, pánve)
– zlomeniny dlouhých kostí (krvácení mezi svalová vlákna)
– mimoděložní krvácení

Krevní ztráty

Orientační ztráty krve:
hemotorax až 2000 ml v jedné polovině hrudníku
zlomenina žeber 150 ml na každé žebro
zlomenina pánve 500-5000 ml
zlomenina femuru 200-2000 ml
zlomenina holenní kosti 500 ml
otevřená rána 500 ml
krevní sraženina vel. dlaně 500 ml
fyziologický porod 300-500 ml
vnější krvácení odhad krevní ztráty je velmi nespolehlivý

TUT (Tilt-UpTest)
zvýší-li se u nemocného při změně z vodorovné polohy do sedu
TF o více než 20/min a sTK klesne o více než 20 mmHg,
lze předpokládat ztrátu krevního objemu kolem 500 ml
Ohrožení při krevních ztrátách
– ztráta 500 ml ohrožuje staré, polymorbidní pacienty
– ztráta 1500 ml ohrožuje i mladé, zdravé jedince

PP při krvácení

Zevní krvácení:
5 Z Zjistit krvácení
Zatlačit v ráně
Zvednout končetinu nad úroveň srdce
Zabránit šoku
Zabezpečit transport

zástava krvácení
tlakový obvaz
turnikety – široké 6 – 8 cm, vždy podložit
– u amputací, otevř. zlomenin, cizích těles v ráně
autotransfúzní poloha pacienta
zabezpečení kvalitních 2 – 3 i.v. linek
protišoková terapie (volumterapie, sedace, analgezie, O2…)
kontrola vitálních funkcí (čím ↑TK, tím také ↑krvácení → permisivní hypotenze)
sledování krytí rány – prosakování
počítat s možností operačního výkonu

Krvácení z tělesných dutin:
z nosu: – postižený v předklonu, stisknout nosní chřípí, dýchání ústy
– tamponáda, ev. Gelaspon
z ucha: – příčiny – cizí těleso (nevytahovat!!), výbuch, úraz hlavy
– poloha na boku na krvácejícím uchu, savé krytí
z rodidel: – příčiny – porod, potrat, nádory, hormonální poruchy, úrazy
– gynekologická poloha, podložit rouškou
– protišoková terapie (klid – soukromí, sedativa, volumterapie…)
– po porodu placenty Metylergometrin i.v.

Vnitřní krvácení
důležité včas rozpoznat hypovolemii, aby nedošlo k rozvoji hemoragického šoku
hemostyptika (Remestyp, Dicynone)
aktivace urgentního příjmu

Léky ovlivňující krevní srážlivost:
kys. acetylsalycilová 300-500mg – až 7 dní inhibuje trombocyty
warfarin – prodlužují čas srážlivosti 2-3 x
– antidotum: vitamín K – nástup účinku za 36 hodin
heparin – antidotum: protamin sulfát

Psychologické efekty v PNP

zvuk sirény = „pomoc se blíží“
zelené roušky tlumí červenou barvu krve = „ono to tak moc nekrvácí“

Punkce perikardu

Indikace: akutní tamponáda srdce

KI: neexistuje – jde o život zachraňující výkon v urgentní medicíně

Postup:
poloha v polosedě, zajištěna infuzní linka, EKG monitorace
defibrilátor v pohotovostní poloze
lokální anestezie podkoží
punkce pod processus xiphoides (2 cm vlevo od střední linie),
jehlu (9-15 cm) vedeme v úhlu 45° směrem k levému ramenu,
ideálně pod UZ kontrolou
alternativa: použití jehly spinální
rtg S+P k vyloučení pneumothoraxu.