Výživa

Význam výživy:
nutriční význam
zajištění energetických zdrojů (nutných k udržení svalové síly,
regeneraci organismu apod.)
fyziologický (funkční)
udržení funkce GIT
udržení funkce vylučovacího systému
imunologický a antimikrobiální význam
ochrana před působením enterotoxinů

Nemocní v kritických stavech:
Katabolismus
Karence – izolovaný nedostatek jednoho z nezbytných nutričních faktorů
(vitamíny, esenciální MK)
Malnutrice – podvýživa, patologický stav způsobený nedostatkem živin
kachexie – pokročilé stadium matnutrice
marasmus – nejvyšší stupeň malnutrice
Příčiny malnutrice:
snížený příjem potravy
poruchy polykání, potravinové alergie, chudoba
zvýšené ztráty živin:
poruchy trávení (maldigesce): pankreato-biliární nedostatečnost,
enzymové defekty, ↓ pH ŽŠ
poruchy resorpce: krátké střevo, enteritida, průjmy
metabolické poruchy: poruchy jater, ledvin
zvýšené metabolické požadavky
infekce, trauma, operace, nádory

Typy malnutrice:
Marantický typ = kalorická malnutrice
vzniká důsledkem prostého hladovění (např. mentální anorexie)
zůstávají zachovány regulační schopnosti organizmu
organismus chrání zásoby proteinů, energii získává z tukových zásob
laboratorní nálezy (proteiny v séru) jsou změněny jen málo
nutriční podpora je schopná obnovit anabolismus
Kwashiorkorový typ = proteinová malnutrice
vzniká při stresovém hladovění → výrazný katabolismus
(stresový autokanibalismus)
rozvíjí se velmi rychle, během několika dnů až týdnů
energie je čerpána z proteinových zásob organismu (tuk je zachován) → odbourávání bílkovin plazmatických, svalových i viscerálních
nutriční podpora malnutrici pouze zpomalí
KO: otoky, prosakování lymfy, špatné hojení ran, dekubity, sepse
Proteinovo-energetická malnutrice – kombinace marasmu a kwasiorkoru
Metabolické nároky

Energetická potřeba organismu:
základní: 120-150 kJ/kg/den
střední: 150-200 kJ/kg/den (většina nemocných)
vysoká: 200-250 kJ/kg/den

Energetický výdej
v kritických stavech se zvyšuje o 25-100% → katabolismus
vysoké ztráty dusíku odpovídají rozpadu 0,5-2 kg svalové hmoty/den
1g N → 6,25 g bílkovin = 25 g svaloviny
↓tvorba bílkovin → ↓tvorby koagulačních faktorů, kolagenu a imunoglobulinů
→ koagulopatie, špatné hojení ran, imunodeficitu → sklon k infekci

Výše metabolismu:

Hypermetabolismus – horečka, sepse, pankreatitida
↑funkce štítné žlázy
popáleniny
aplikace katecholaminů (resuscitace)
operace
kraniotrauma, polytrauma

Normometabolismus – intoxikace
jaterní cirhóza

Hypometabolismus – hypotermie
↓funkce štítné žlázy
sedace
anestézie
intoxikace
hladovění

Termický efekt stravy (TES):
Samotná strava potřebuje energii na to, aby mohla být strávená.
TES představuje energii, která je potřebná ke zpracování konzumovaného jídla.
↑TES – bílkoviny
↓TES – tuky

Umělá výživa

Důvody:

↓ příjem energie přirozenou cestou
bezvědomí, neschopnost polykat
malnutrice
↓ činnost GIT, střevní dysmikrobie
alkalizace žaludečního obsahu → nekvalitní využití potravy
anorexie
perioperační hladovění – nutnost zajistit prázdný GIT

↑ potřeba energie
↑ katabolismus při horečce, sepsi, po operaci → ↓proteosyntéza
ztráty živin z ran, popálenin, dekubitů, z NGS, píštělí…
přesuny živin do třetího prostoru (výpotky, ascités)
↓ účinnost inzulínu → neschopnost využívat glukózu

Účel umělé výživy:
Nutriční význam
– zajistit energetické zdroje v takovém množství a podobě, aby mohly být využity
Funkční význam
– udržovat funkci GIT (potencovat sekreci žláz a motilitu střev)
– udržovat funkci vylučovacího systému (zajistit dostatečný přísun vody)
Imunologický význam
– zajistit dostatečný přísun vitamínů a minerálů
Antimikrobiální význam
– zklidnit zánětlivé procesy na sliznicích GIT
– ↑odolnost proti autoagresi střevních mikrobů

Maximální stimulace proteosyntézy:
dávkování: glycidy do 3 g/kg/d
aminokyseliny 1,5-2 g/kg/d
mastné kyseliny 1g/kg/d
omega-3 MK snižují odbourávání vlastních bílkovin
(vhodné podávat např. několik dnů před operací)
poměr nebílkovinné energie (kcal) a dusíku bílkovin (g) = 100
(→ ↓ rizika hyperglykémie → není nutné přidávat tolik endogenního inzulínu)
dbát na stabilitu normoglykémie (čím ↑ operace, tím na to klást ↑ důraz)
minimalizace operačního traumatu → ↓ pooperačního protein-katabolismu
minimalizace objemu zničené tkáně chirurgickým zákrokem
minimalizace perioperační krevní ztráty
minimalizace operačního času
udržení normotermie:
↓ TT o 1°C vede ke ↓proteosyntézy → imunosuprese

Cíle nutriční podpory
zajistit přívod živin a tekutin těm, kteří nemohou, nechtějí nebo nesmějí
přijímat potravu obvyklou cestou
optimalizovat pacientovu metabolickou situaci
zajistit hojení ran, snížit morbiditu a zkrátit období rekonvalescence
detekovat malnutrici a zabránit její progresi

Hodnocení stavu výživy

Nejprve zjistíme, zda nemocný je nebo není malnutriční.
Poté sledujeme, zda nemocného živíme dobře.

Antropometrické ukazatele:
tělesná hmotnost a výška (BMI)
obvod paže na nedominantní HK
měření podkožní vrstvy kaliperem
WHR index (pas:boky)

Biochemické a hematologické vyšetření:
min. 3x denně (individuálně)
glykémie
1 -2x denně:
urea, kreatinin
ionty – dřív než se sníží v plazmě, sníží se v moči
CRP
glykosurie
1-2x týdně:
JT
prealbumin – poločas 2 dny (vyšetření je dražší)
1x týdně:
albumin – dlouhý poločas (20 dní)
transferin – poločas 8 dní, závisí na stavu železa
CB
lipidy – TAG kontrolovat vždy po podání 500 g tuku
osmolarita
Ca, Mg, P, vitamíny
Koagulace

C- klinické projevy:
habitus
stav hydratace, otoky
krvácení z dásní

Dietní anamnéza:
bilance tekutin
pocit hladu a nasycení
chuť k jídlu
nauzea, pyróza
pocit nafouklého břicha, meteorismus
Parenterální výživa

Indikace:
a) absolutní (= KI enterální výživy):
– neprůchodnost GIT
– NPB
– malabsorpce
– hemodynamická nestabilita…
b) v kombinaci s enterální výživou (= I enterální výživy)
– bezvědomí
– neschopnost polykat
– stenózy a neprůchodnost GIT
– chronická pankreatitis…

Dělení:
I. kontinuální PEV
cyklická PEV

II. doplňková PEV – kombinovaná s enterální výživou
úplná PEV

Způsoby aplikace:
– do periferního žilního vstupu
I: pro krátkodobou a doplňkovou PEV (max. 5 dní)
↑ riziko flebitidy → co nejsilnější žíla + co nejtenčí jehla

– do centrálního žilního vstupu
I: dlouhodobé podávání koncentrovaných roztoků
menší riziko flebitidy a trombózy

Druhy přípravků:

AIO „all-in-one“ = uzavřený kompletní systém nutriční podpory
obsahuje glycidy, AK, MK a makro/mikronutrienty
v jedné směsi
lze doplňovat o další ionty, vitamíny a stopové prvky
dvoukomorové vaky
Nutriflex (Peri, Plus, Basal, Special)
Aminomix 1, Aminomix 2
Clinimix
tříkomorové vaky
Nutriflex Lipid Peri/Plus
Oliclinomel
Kabiven)

rychlost aplikace: 40-80 gtt/min

Glycidy
– základní zdroj energie, nosný aparát pro ionty
dávka: 3-4 g/kg/den (1g = 17 kJ)
↓ dávka → ketoacidóza (hladovění)
↑ dávka → ↑ produkce lipidů → jaterní steatóza
→ nadprodukce CO2 → problém s odvykáním od UPV
rychlost aplikace: 60-80 gtt/min

Glukóza – má tvořit max. 50% denní dávky glycidů
(jinak glykosurie a osmot.diuréza)
– dodávat inzulín 1 j. na 3-4 g glukózy
– lze podávat do periferie (G 5, G 10) i CŽK (G 20)
Fruktóza F20%, F 25%
Sorbitol 10% = cukerný alkohol
Xylitol 10% = cukerný alkohol
Etylalkohol = 96% alkohol
– má ↑energetickou hodnotu a mírný sedativní účinek
– přidává se do glukózy nebo aminokyselin
Př. 50ml E + 500 ml G/AK
další využití: – sklerotizace varixů (aethoxysclerol)
KI: – u dětí, při poškození jater

Aminokyseliny
– jsou základní stavební složkou bílkovin – tvoří základ proteosyntézy
– pro metabolismus AK jsou nutné glycidy → AK podávat současně s G
– peptidy (aminokyseliny spojené peptidovou vazbou) mohou být obsaženy
jen v ↓množství (do 15%) → jinak riziko alergie
dávka: 1-2 g/kg/d = 0,15 – 0,3 g N/kg/den
(1g dusíku = 6,25 g bílkovin = 25 g svaloviny)
↓ dávky → negativní dusíková bilance (odbourávání bílkovin
z vlastních zdrojů) → ↓ hojení ran
rychlost: 20-40 gtt/min
KI: metabolická acidóza

Aminoplasmal
Neonutrin (5%, 10%, 15%)
Nutramin VLI – obsahuje valin, leucin, izoleucin
Nutramin S – s přídavkem sorbitolu
Nutramin X – s přídavkem xylitolu
Speciální:
Aminoplasmal Hepa 10% – při poškození jater
Nefrotect – při ledvinných poruchách
Nutramin U – při ledvinných poruchách
Nutramin C – při ledvinných poruchách, při sepsi
Nutramin N – pro novorozence

Mastné kyseliny
– výrazný zdroj energetické potřeby (30-40%)
– obsahují střední a dlouhé řetězce TAG, ev. i MK řady omega -3/6
– lipidové emulze lze podávat i do periferní žíly
– dodávají se v 10 a 20% koncentraci
dávka: 2 g/kg/d (1g = 37,6 kJ)
rychlost aplikace: 20 gtt/h
KI: šok, koagulopatie, tuková embolie

SMOFlipid
Lipoplus
Speciální:
Lipofundin MCT/LTC – pro novorozence
Intralipid – obohacený o fosfáty → fosfolipidy

Doplňkové preparáty

Stopové prvky:
Makronutrienty: Na, K, Cl, Ca, P, Mg, síra
Mikronutrienty: Zn, Se, Fe, Cu, I, chróm, kobalt, mangan, molybden

Tracutil = Addamel N

Vitamíny:
denně vit.C, B- kompex, kys,pantotenová
1x týdně vit.A,E,K
2x týdně vit.B12, kys.listová
1x za 2-4 týdny kalciferol

Acidum ascorbicum
Soluvit
Cernevit
Multibionta
Vitalipid N (Adult, Infant)

Komplikace při PEV a jejich prevence

Mechanické komplikace:
zalomení kanyly
katétrová embolie (bolest na hrudi, dušnost,neklid)

Infekční komplikace:
katétrové infekce až sepse → prevence: zásady asepse, častá výměna i.v.kanyl

Komplikace metabolické:
poruchy vnitřního prostředí → prevence: laboratorní kontroly
hypo/hyperglykemie
metabolická acidóza (↑ AK)
hyperlipidémie
hyperosmolární syndrom
↓mobilizace vlastních energetických zdrojů
hypo-amino-acidémie → poruchy hojení
přímá toxicita nutrientů:
následkem dodávaného inzulínu se nutrienty dostanou
i do buněk s mitochondriální dysfunkcí → nematabolizované nutrienty
jsou zdrojem volných radikálů → další buněčné poškození → zánět.reakce

Přístrojové vybavení:

infuzní pumpy
lineární dávkovače
analyzátor krve
glukometr

Enterální výživa

EV je preferovaným a fyziologickým způsobem výživy.
Má se zahájit co nejdříve (do 24 h od insultu); podmínkou jsou zachovalé funkce TT.

Výhody EV:
– přirozená cesta přívodu živin
– zachování sekrece trávicích šťáv a enzymů
– stimulace střevní peristaltiky
– přívod živin přímo k enterocytům
– podpora normální střevní flóry
– trvalá sekrece střevního Ig – v tenkém střevě
– zachování bariérové funkce tenkého střeva
– zajištění splanchnické perfúze
– prevence atrofie střevní sliznice a bakteriální translokace
– cenově výhodnější
– vhodná i pro domácí péči
– ↓ komplikací než parenterální výživa (méně infekcí)

I:
bezvědomí
neschopnost polykat
neprůchodnost jícnu (např. nádor hrtanu)
stenózy horní části GIT
úrazy a operace čelistí, hltanu a jícnu
předoperační a pooperační stavy
přítomnost ETK
chronická pankreatitis
syndrom krátkého střeva (po resekci více než 100 cm tenkého střeva)

KI:
– neprůchodnost GIT (ileus)
– NPB (akutní pankreatitis, krvácení do GIT, perforace GIT)
– atonie žaludku a střev
– záněty a ischémie střev, malabsorpce
– perfúzní zvracení, silné průjmy
– před operačními výkony na GIT
– hemodynamická nestabilita, sepse, šok

Dělení:

dle místa podávání:
– perorální – např. sipping (popíjení nutričně kompletních nápojů)
– gastrická – přes vyživovací NGS, gastrostomii, PEG
– duodenální – přes NDS zavedenou do postpylorické oblasti
– jejunální – přes vyživovací NJS. jejunostomii, PEJ
– rektální – kapénkovým klyzmatem

dle častosti podávání:
– bolusově = porcovaná strava, podává se do žaludku (NGS, GS, PEG)
– Fowlerova poloha (prevence aspirace)
– 150-300 ml po 3 h (přestávky zabraňují přemnožení baktérií)
!!! Při stenóze jícnu, po operaci žaludku: 50 ml po 15-30 min
(tzn. malé dávky, pomalu a často)
– stravu podávat teplou (chladná strava tlumí sekreci ŽŠ)
– zachování noční pauzy → zachování kyselého prostředí v žaludku – –
– před aplikací stravy: kontrola umístění sondy + aspirace žal.obsahu
při aspiraci ↑100 ml → přerušení výživa na 1-2 h
aspirovaný obsah (trávicí šťávy, enzymy) zpět do žaludku
– po aplikaci stravy: proplach sondy + 30 min Fowlerova poloha
+ záznam o podaném množství)

Péče o NGS:
– kontrola umístění NGS:
aspirace žaludečního obsahu a vyšetření pH
poslech v oblasti epigastria při insuflaci vzduchu
ponoření konce sondy do vody (nesmí probublávat)
kontrola rtg
– udržení průchodnosti sondy
– polohování sondy
– fixaci NGS měnit aspoň 1x denně (při hygieně)
– silikonovou/polyuretanovou sondu měnit po 3 měsících,
PVC sondu po 2 týdnech (ve styku s kyselým žaludečním
prostředí mění vlastnosti)
– střídat nosní průduchy

– kontinuálně – dočasné řešení, např, po operaci žaludku, při pankreatitidě
– aplikace pod úroveň žaludku (NDS, NJS, JS, PEJ)
– přes enterální pumpu, pomocí enterálního setu (výměna po 24 h)
– udržení průchodnosti → proplach po 4 hkontinuální podávání

Nutriční kontinuální režimy:
nepřetržitý – po dobu 24 h
intermitentní – 3 h kontinuálně a 2 hodiny pauza
denní – s noční pauzou
noční – u domácí výživy → nemocný není přes den omezován
ve svých aktivitách

Druhy enterální výživy

Běžná strava
obsahuje nenatrávené složky potravy: škroby, bílkoviny, tuky, vlákninu
lze ji podávat pouze do výše žaludku, porcovaně
nestrávené zbytky ve střevě plní užitečnou funkci (motilita střev, ↑střev.obsahu)
→ stolice 1x za 1-2 dny
Př. dieta č. 0 (jogurt, smetana, dětská přesnídávka, bujón..)

Nutričně kompletní výživa
obsahuje všechny základní živiny, makronutrienty i mikronutrienty
vhodné i jako jediný zdroj výživy
varianty modifikovaných přípravků (pro nemocné s DM, dekubity, po úrazu…)
nejčastěji v tekuté formě

Polymerní (vysokomolekulární) výživa
(NDTV – nutriční definovaná tekutá výživa)
lze ji podávat do úrovně žaludku a duodena
využívá trávicích enzymů, nicméně je již zčásti natrávená
je méně zbytková až bezezbytková → stolice 1x za 3-5 dnů
I: stenózy a operace GIT, pankreatitis, maligní a horečnatá onemocnění

Impact (imunomodulační výživa)
Pulmocare
Nutrison Multi Fibre (s vlákninou)
Nutrison Protein Plus
Nutrison Cubison
Nutrison Diason (pro diabetiky)
Diben

Přípravky pro sipping
v chuťově neutrální i ochucené variantě
většinou hyperkalorické (1.5 kcal/1 ml)
balení po 200 ml
denní potřeba: 6 balení/den, jako doplněk stravy 2-3 balení/den

Základní: Modifikované:
Nutridrink Fresubin Fibre – s vlákninou
Glucerna Cubitan – při dekubitech
ProSure (imunomodulační) Diasip – pro diabetiky
Ensure Plus Preop – před operací
Isosource Infatrini – pro děti
Fresubin NutriniDrink – pro děti

Oligomerní (nízkomolekulární) výživa
podává se především do jejuna (z chuťových a cenových důvodů),
ale lze i do žaludku, duodena či kapénkovým klyzmatem
sterilní (obchází silný obranný mechanismus v podobě kyselého žal.obsahu)
izokalorická (1 ml = 1 kcal)
nevyužívá trávicí enzymy, obsahuje živiny již naštěpené (maltodextrin, oligopeptidy, sojový olej) → klade minimální nároky na trávení
je téměř plně absorbovatelná → stolice 1x za 7-10 dní
I: pankreatitis, záněty střev

Nutrison Peptisorb (více sacharidů)
Survimed OPD (více sacharidů)
Novasource Peptide (více tuků)
Salvipeptid
Peptison

Elementární (molekulární) výživa
(CHDTV – chemicky definovaná tekutá výživa)
podává se především do jejuna (z chuťových a cenových důvodů),
ale lze i do žaludku, duodena či kapénkovým klyzmatem
složky výživy jsou rozštěpené na molekuly (glukóza, AK, MK)
→ ke vstřebání nepotřebuje enzymatické vybavení střeva
sterilní, hyperosmotická → NŽÚ: osmotický průjem
NŽÚ: nestimuluje TT k činnosti

Nutramin M
Isocal

Modulární výživa
jednotlivé nutriční substance

Protifar (bílkovina)
Optifibre (vláknina)
Fantomalt (kukuřičný škrob maltodextrin)

Komplikace při enterální výživě

Mechanické komplikace:
dislokace nebo vytažení sondy
ucpání sondy
eroze a otlaky (dekubity)
krvácení do GIT

Infekční komplikace:
průjem
infekce v místě vpichu PEG, PEJ
infekce respiračního systému

Metabolické komplikace:
regurgitace (antiperistaltika), gastrooesofageální reflux
aspirace
dyspeptické obtíže (nauzea, pyróza, nadýmání, křeče, průjmy, zácpa)
laktózová intolerance

Pozice nutričního terapeuta

Dle vyhlášky 424/2004 (§ 14) pracuje nutriční terapeutka u lůžka nemocného (ne v kuchyni)
a provádí specifickou ošetřovatelskou činnost bez odborného dohledu a indikace,
v souladu s lékařskou diagnózou:

vyhledává a sleduje pacienty ohrožené podvýživou
hodnotí nutriční stav pacienta
sestavuje individuální nutričního plán, včetně zařazení potravinových doplňků
propočítává energetickou a biologickou hodnotu navržené diety
monitoruje nutriční příjem pacientů
navrhuje postupy v oblasti léčebné výživy
edukuje pacienty i rodinné příslušníky
spolupracuje se stravovacím provozem
(dietní nemocniční systém nevyhovuje potřebám těžce nemocných
→ individualizace nutriční péče)
spolupracuje s oš. personálem (plánované výkony, vznik otoků, alergie…)
nese odbornou i právní zodpovědnost za sestavení jídelních plánů
včetně propočtů biologické a energetické hodnoty diet