Zajištění dýchacích cest

Zajištění průchodnosti DC bez pomůcek

je jeden z prvních úkonů při BLS.

Proti zapadnutí jazyka:
záklon hlavy – bez podložení šíje s mírným povysunutím dolní čelisti (za bradu)
Esmarchův (trojitý) manévr = záklon hlavy + předsunutí dolní čelisti + otevření DÚ
– provádějí jej pouze zdravotníci nebo zaškolení jedinci, NE laici!!!

Odstranění cizího tělesa z DC:
vyčistění DÚ – pokud z ní něco vytéká nebo vyčnívá, např. uvolněná zubní protéza
(pevně držící náhrady nevyjímáme)
Gordonův úder mezi lopatky – provádí se při podezření na cizí těleso v DC,
a to 5x dlaní jedné ruky u osob stojících, sedících, klečících, ležících na boku;
u dítěte jen pokud je při vědomí
Heimlichův hmat – prudké stlačení nadbřišku za účelem vypuzení cizího tělesa z DC, provádíme až 5x u osob stojících, sedících, ležících na zádech
riziko poškození břišních a hrudních orgánů
NE u dětí do 8 let, těhotných ve vyšším stupni gravidity a u obézních

Pomůcky k zajištění průchodnosti DC

Indikace k použití pomůcek:
Neprůchodnost DC (částečná nebo úplná obstrukce)
zapadnutí kořene jazyka (bezvědomí)
cizí těleso v DC (aspirace tekutého nebo tuhého obsahu, poúrazová překážka)
otékající sliznice (záněty, alergie, astma, bodnutí hmyzem…)
laryngospasmy, bronchospasmy (tonutí, alergie, astma…)
Bezvědomí (GCS 8 a méně) → ochrana DC při ztrátě reflexů (prevence aspirace)
Zástava dýchaní
poškození CNS (úraz, krvácení, míšní léze…)
poškození dýchacího ústrojí (úraz, poleptání, popálení – inhalační trauma…)
farmakologické příčiny (intoxikace, myorelaxancia. opioidy…)
zástava oběhu, šokové stavy

Příznaky poruch dýchání:
absence vydechovaného proudu vzduchu
cyanóza různého stupně
zvukové fenomény (sípoty, pískoty, vrzoty…)
ortopnoe, lapání po dechu
neklid
kašel až dávení
porucha vědomí různého stupně

Obecné pokyny k použití pomůcek:
Používat ochranné pomůcky (čepici, ústenku, nesterilní rukavice)
Při zavádění pomůcek nezaklánět hlavu.
Ideální je čichací poloha (anteflexe krku, extenze podložené hlavy).
Pomůcka se drží jako tužka.
Zavádění musí být plynulé (žádné trhavé pohyby).
U každé pomůcky před zavedením zkontrolovat její funkčnost!
Př. nafouknout a vypustit obturační manžetu
Pomůcky zaváděné orálně se nezvlčují vůbec nebo F1/1,
pomůcky zaváděné nasálně se zvlhčují solubilním lubrikantem.
Př. Opti-Lube Active TM (sterilní gel na vodní bázi s vyváženým pH,
obsahuje lidocain + chlorhexidin)
Ideální tlak v obturační manžetě (prevence dislokace x vzniku dekubitů):
22 – 32 mbar = 16 – 24 torr
27 + 5 mbar = 20 + 4 torr

Měří se pomocí Cuffova manometru.

VZDUCHOVODY

Vzduchovody zabraňují přiblížení kořene jazyka k zadní stěně hltanu.

Komplikace:
aspirace
dislokace pomůcky
krvácení ze sliznice

Nosní vzduchovod (NV)
= nasofaryngeální vzduchovod dle Wendela
odměření velikosti: nosní dírka – ušní lalůček
I: bezvědomí bez výbavného dávicího reflexu
KI: koagulopatie, zlomeniny spodiny lební
Zavedení: před použitím natřít lubrikačním prostředkem,
zavádí se krouživým pohybem, nakolmo,
upřednostňujeme pravý nosní průduch,
pozor na deviace septa

Ústní vzduchovod (ÚV)
= orofaryngeální vzduchovod dle Guedela
odměření velikosti: ústa – úhel mandibuly
I: bezvědomí bez výbavného dávicího reflexu
Zavedení:
u novorozenců – po směru, v DÚ se neotáčí
u dětí a dospělých – konkávou po horním patře, u kořene jazyka otočit o 180°
a umístit mezi zuby → RKP s obličejovou maskou
Varianty:
COPA = tvrdý ústní vzduchovod s konektorem na ambuvak,
obturační manžeta vyplní celou DÚ → brání insuflaci vzduchu
do žaludku při prodýchávání vakem
Historické pomůcky:
T-tubus, S-tubus – pro dýchání z úst do vzduchovodu

SUPRAGLOTICKÉ POMŮCKY (zavádí se nad hlasivky – do HDC)

Laryngeální maska (LM)
= LMA (Laryngeal Mask Airway)
Volba velikosti dle hmotnosti:
č. 1.0 ↓ 5 kg novorozenec
č. 1.5 5-10 kg kojenec
č. 2.0 10-20 kg předškolák
č. 2.5 20-30 kg mladší školní věk
č. 3.0 30-50 kg starší školní věk
č. 4.0 50-90 kg dospělý
č. 5.0 ↑ 90 kg obézní dospělý
Výhody:
rychlé a jednoduché zavádění – naslepo bez použití laryngoskopu
není třeba svalová relaxace
minimální poškození měkkých tkání (hlasivek)
minimální hemodynamické změny
I: celková anestézie
obstrukce a abnormality HCD
KI: riziko aspirace: – výkony v dutině břišní
– insuficience kardie
– hiátová hernie
– extrémní obezita, pokročilé těhotenství
Zavedení: pomocí ukazováku umístěného na kořeni masky,
zavádí se po tvrdém patře otvorem vzhůru,
zavádět mohou pouze zkušení zachránci
Varianty:
LM ProSeal – s žaludeční linkou (lumen pro zavedení NGS)

LM Fastrach – není nutný záklon hlavy (např. při poranění páteře),
možnost zavedení ETI přes LM

LM I-Gel – výhody: – jemný gelový materiál
– ↓rizikem poranění DC
– gastrický kanál k odsátí žaludečního obsahu
– vyztužení tubusu proti skousnutí
– plochý tvar tubusu eliminuje rotaci
– výstupek nad maskou redukuje přehrnutí epiglottis, – ochranné pouzdro brání změně tvaru při transportu
Komplikace:
možnost aspirace
podráždění n.vagus → škytavka
poškození nervů tlakem nafouklé LM (nn. recurrens, lingualis, hypoglossus)

Combi-tube
= kombirourka
dříve používaná v PNP
Výhody:
snadné zavádění v jakékoli poloze
je jedno, zda se zavede do jícnu nebo do trachey – podle místa zavedení
se použije k ventilaci faryngeální nebo tracheální lumen
Nevýhody:
je tuhá
je nutné rozlišit místo zavedení (jícen x trachea)
a podle toho nafouknout balónek

Laryngeální tubus (LT)
= jícnový obturátor;
– na rozdíl od Combi-tube má jen jeden průchod k nafouknutí obou balónků:
nad a pod epiglottis
Volba velikosti dle hmotnosti /věku:
č. 0 transparentní ↓5 kg
č. 1 bílá 5-12 kg
č. 2 zelená 12-25 kg
č. 2.5 oranžová 125-150 cm
č. 3 žlutá 150-160 cm
č. 4 červená 160–180 cm
č. 5 fialová ↑ 180 cm
I: alternativa v případě obtížného zajištění DC
Výhody: snadné zavádění,
utěsnění jícnu → ↓riziko aspirace a insuflace vzduchu do žaludku,
podávaný dechový objem je srovnatelný s objemem jako při ETI,
komprese hrudníku může pokračovat bezprostředně po zavedení LT,
LT může zavádět i nelékařský zdravotnický pracovník.
Komplikace:
komprese hrudníku → reflux a hromadění žaludečního obsahu
v uzavřeném jícnu → ruptura jícnu.
Varianty:
LT Suction (LTS) – s drenážním lumenem, který umožňuje odsávat
obsah z jícnu (prevence ruptury jícnu)

INFRAGLOTICKÉ INVAZIVNÍ POSTUPY (realizují se pod hlasivkami – v DDC)

Invazivní metody:

Koniostomie (laryngostomie)
= vyústění hrtanu v místě lig. conicum.
Provádí se pomocí koniopunkce nebo koniotomie (u dětí pouze koniopunkce).
Jde o akutní, dočasný výkon.

Místo zákroku:
příčný řez podél horního okraje chrupavky prstencové

Quick Trach – punkční jehla s křidélky na upevnění kolem krku, stříkačka,
spojovací rourka s konektorem na RKP, fixátor (= tkaničky)
Minitrach II – sada se skalpelem a tuhou bužií
B.A.C.T. – skalpel + bužie + ETK č. 6,5
(výkon lze zvládnout za 90 s, možnost UPV)

Tracheostomie (TCHS)
= vyústění průdušnice (většinou mezi 2. a 3. prstencem)
Výhody:
↓ mrtvý prostor
snadná toaleta DÚ i DC
Typy:
Dilatační perkutánní TCHS – provádí se pomocí sady dilatátorů, je šetrnější, vhodná pro dočasnou TCHS (dlouhodobá UPV)
Chirurgická TCHS – provádí se pomocí skalpelu, odstraní se část chrupavky,
vhodná pro trvalou TCHS (po operaci tumorů)

ENDOTRACHEÁLNÍ KANYLA (ETK)

je jediná miniinvazivní pomůcka k zabezpečení DCD.
Zavádí se pomocí laryngoskopu nebo bronchoskopu.

Indikace k ETI:
Neprůchodnost DC (částečná nebo úplná)
Bezvědomí (GCS 8 a méně) → ochrana DC při ztrátě reflexů
Zástava dýchaní → nutnost UPV
Dechová insuficience (při neúspěchu kyslíkové terapie)

Číslo ETK udává vnitřní průměr v mm:
nedonošené děti 2,5
novorozenci 3
kojenec 4
dítě 5 let 5-6
dítě10 let 7
ženy 7-8
muži 8-9

Velikost kanyly odpovídá velikosti malíčku – vždy připravit i o číslo větší a menší.
(Zatímco velikost trachey odpovídá velikosti prostředníku → ETK musí být užší.)

Velikost ETK u dětí (1-15 let): věk (roky) + 4 = č. ETK
4

Hloubka zavedení ETK (od rtů po střed trachey):
nedonošené děti 10 cm
novorozenci 11 cm
kojenec 12 cm
dítě 5 let 15 cm
dítě10 let 18 cm
od 14 let 20-24 cm
dospělý 22-24 cm

Obturační manžeta:
tlak v těsnicí manžetě 27 + 5 mbar (Cuffův manometr)
→ zajišťuje dostatečné prokrvení sliznice trachey, neutlačuje nervy
( ↑tlak v manžetě → ischémie, dekubity, paréza n.recurrens)
u dětí do 8 let se používají ETK bez obturační manžety:
subglotický prostor je nejužší místo DC, tudíž nehrozí dislokace ETK ani aspirace.

Druhy ETK:

Magillova – klasická standardní (ev. s možností odsávání nad balónkem)

preformovaná – delší, různě tvarovaná, aby nepřekážela při operaci,
při operacích nosu, DÚ

armovaná – vyztužená kovovou spirálou, aby se nezalomila, zavádí se s mandrénem,
při operacích v poloze vsedě (krk, hlava)

aluminiová – aby nešla přeříznout laserem, při ORL operacích

dvouluminální – k selektivní ventilaci při operaci plic:
jedna plíce dýchá na ventilátoru, druhá na druhém ventilátoru
– ověřuje se fibroopticky (při každé změně polohy během operace)

endobronchiální Univent – lze vysunout bronchiální linku s obturátorem– k odsátí

Endotracheální intubace (ETI)

Typy intubace:
Orotracheální intubace (OTI) – nejčastěji prováděná ETI
I: dechová nedostatečnost
anestézie při chirurgických výkonech
urgentní medicína
Nasotracheální intubace (NTI)
I: čelistní chirurgie, ORL chirurgie
novorozenci a malé děti
Postup:
½ h před intubací nástřik sliznice vazokonstrikčním přípravkem
(Sanorin + Adrenalin)
rourku potřít solubilním lubrikantem
zavést podobně jako nosní vzduchovod
v DÚ uchopit konec ETI Magillovými kleštěmi a zavést do trachey
pod LSK kontrolou
Komplikace NTI:
poranění nosních skořepin, hltanu či hltanových mandlí
masivní krvácení – epistaxe (často až po extubaci)
Fibrooptická intubace – při obtížné intubaci
I: – anatomické a traumatické změny na obličeji a krku
– překážky v DC (tumory na krku, velká struma…)
– omezení hybnosti čelistního kloubu
– nepohyblivost krční páteře
– akromegalie, makroglosie
– již dříve marná intubace
Crush intubace (blesková intubace) – při ↑ riziku aspirace

Faktory úspěšné intubace:
zhodnocení rizikových faktorů (vyšetření před intubací)
volba správné velikosti lžíce LSK
volba správné velikosti ETK
správná poloha hlavy
správná technika intubace – zručnost, zkušenost

Vyšetření před intubací:
předchorobí (dřívější obtížné intubace)
anatomické anomálie (předkus, vystouplá brada, mikrogenie = malá mandibula)
deviace v orofaciální oblasti a na krku (VVV, úrazy, tumory…)
stav chrupu
velikost jazyka (makroglosie), schopnost vypláznout jazyk
rozsah pohybu v čelistním kloubu (k OTI je nutné otevřít ústa na 3 prsty)
pohyblivost krční páteře (Bechtěrevova nemoc, kontraktury po úrazech)
kvalita fonace (chrapot zaznamenáme do dokumentace, aby bylo jisté,
že není komplikací po ETI → prevence právních sporů)
před NTI vhodné ORL vyšetření (k doporučení nosní průduchu, deviace septa…)

Klasifikační schémata:
slouží k odhadu obtížnosti intubace
základem je klasifikace Malampatiho, ostatní schémata jsou doplňující

Klasifikace dle Mallampatiho
určuje vztah velikosti jazyka a oblasti hltanu
vyšetřuje se u sedícího nebo ležícího pacienta:
hlava ve středním postavení, vypláznout jazyk
Stupně:
I. – je vidět měkké patro, uvula, hltan, přední i zadní lůžko tonzil
II. – je vidět měkké patro a uvula
III. – je vidět měkké patro a kořen uvuly → obtížná intubace
IV. – není vidět ani měkké patro → neintubovat (hrozí hypoxie)

Klasifikace dle Cormack-Lehana
navazuje na Malampatiho
určuje pohled do hrtanu při přímé laryngoskopii
Stupně:
I. – vchod do hrtanu dokonale přehledný, jsou vidět hlasové vazy
II. – je vidět pouze zadní komisuru
III. – je vidět pouze epiglotis
IV – je vidět pouze měkké patro, žádnou část hrtanu

Klasifikace dle Patila
určuje vzdálenost mezi prominentia laryngea a špičkou brady
vyšetřuje se v maximálním záklonu hlavy
Vzdálenost:
↑7cm norma → možnost intubace
6-7 cm → obtížná intubace
↓6 cm → neintubovat
(vzdálenost ↓než 3 prsty = antepozice hrtanu)

Klasifikace rizikových faktorů dle Wilsona
Rizikové faktory pro intubaci:
↑hmotnost pacienta (morbidní obezita – BMI ↑40)
výrazná mikrogenie
výrazný předkus
↓hybnost temporomandibulárního kloubu (otevření úst ↓5 cm)
↓hybnost C páteře

Obtížná intubace:
usnadnění ETI:
BUPR manévr
zavaděč/bužie, Magillovy kleště
LSK – McCoy, Bullard
po 3 nezdařených intubačních pokusech STOP a zvolit možnost:
zavedení LM (dřív než nastane otok hrtanu → neprůchodnost DC)
fibrooptická intubace

Vybavení pro ETI:
svítící laryngoskop (LSK) +1 do rezervy
Miller – rovná lžíce s mírně zahnutou špičkou,
zavádí se pod epiglottis → epiglittis podebrat na lžíci
zavádění rourky lze lépe kontrolovat
většinou se obejdeme bez zavaděče
je preferována u dětí (epiglottis je relativně dlouhá a tvárná)
5 velikostí:
0 nedonošení
1 novorozenci
2 děti
3 ženy
4 muži

McIntosh – zahnutá lžíce
zavádí se do valekuly nad epiglottis
nehrozí traumatizace epiglottis,
menší nebezpečí traumatizace zubů
v DÚ je více místa pro rourku
– 4 velikosti: není velikost 0 pro nedonošené děti

Jackson-Wisconsin – zcela rovná lžíce

McCoy – zahnutá lžíce s flexibilní špičkou

Bullard – netypický tvar lžic k velmi obtížné intubaci:
mobilita čelistního kloubu
mikrognacie
makroglosie
omezení hybnosti C páteře atd.
– má dva porty: jeden pro aplikaci O2 a odsávání, druhý pro ETK

GlideScope – videolaryngoskop s přenesením obrazu na malou obrazovku

tracheální rourka (ETK) a 10-20 ml stříkačka
(těsnost manžety zkontrolovat již při přípravě stolku)
Cuffův manometr
protiskusová vložka
fonendoskop
rukavice
pro obtížnou intubaci: Magillovy kleště, zavaděče, bužie
odsávačka, odsávací cévky
RKP s obličejovou maskou

Postup při OTI:

Před intubací
monitoring EKG, SaO2, TK, P
úprava polohy: – záhlaví podložit intubačním polštářkem
– hlava ve střední ose
– čichací poloha
preoxygenace 100 % O2 (prevence protrahované hypoxie)
aplikace léčiv(hypnotikum, opiát, myorelaxans)

Laryngoskopie
S: – svítící laryngoskop vloží do levé ruky lékaře
– přidrží nemocnému pravý ústní koutek (za kůži, za vousy)
L: – pravou rukou dostatečně otevře DÚ tahem za špičku brady,
ev. pomocí křížového manévru (cross-finger)
– levou rukou zavede LSK: lžíci vkládá přes pravý ústní koutek,
jemně nadzvedává jazyk a posouvá ho doleva
(lžíci zavádí vždy po jazyku, tj. bez kontaktu se zuby horní čelisti)
při intubaci zahnutou lžící
lžíci posouváme pomalu podél baze jazyka, dokud nevidíme epiglottis
špičku lžíce umístíme do valekuly
následně dostatečnou silou zvedneme LSKve směru rukojeti (tj. dopředu a vzhůru) → při tomto manévru se epiglottis vztyčí a odkryje vchod do hrtanu
při intubaci rovnou lžící
lžíci položíme na laryngeální plochu epiglottis (epiglottis „nabereme“ na lžíci LSK)
LSK nadzdvihneme (přimáčkneme ke kořenu jazyka) a uvidíme vchod do hrtanu

Zavedení ETK
S: – ETK vloží do pravé ruky lékaře, stříkačku napojenou na ETK stále drží
L: – zasune ETK do DC z pravé strany, nikoli žlábkem laryngoskopu
(zakryl by si tím výhled na vstup do hrtanu)
– ETK zavede mezi hlasivky a zasune do trachey po distální čárové označení
S: – ihned nafoukne těsnicí manžetu ETK
– podá lékaři fonendoskop
L: – napojí ETK ke zdroji UPV
– ověří správnost intubace poslechem plicních hrotů (musí dýchat obě plíce)
S: – zafixuje ETK v koutku úst

Známky úspěšné ETI:
jisté:
fibrooptická kontrola
přímá laryngoskopie, zraková kontrola průchodu tubusu hlasovou štěrbinou
kapnometrie
rtg snímek (hrot ETR v oblasti spojnic dolních linií klavikul)
nejisté:
exkurze hrudníku
auskultace fonendoskopem
konstantní hodnota pulsoxymetrie

Manévry používané při ETI:

BUPR (Back-Up-Right-Pressure)
je manévr používaný k lepší přehlednosti terénu při obtížné laryngoskopii.
Provádí se tlakem na hrtan – na chrupavku štítnou
Back – dorzálně, směrem k páteři
Up – kraniálně, směrem k bradě, co nejvíce to půjde
Right – mírně laterálně doprava

Selikův hmat
je manévr používaný k zabránění rizika aspirace žaludečního obsahu
při Crash úvodu do anestézie s bleskovou intubací.
Bezpečnost a přínos tohoto hmatu nejsou jednoznačně prokázány.
Intubační podmínky nezlepšuje, naopak zhoršuje přehlednost terénu.

Provádí se stlačením prstenčité chrupavky (vahou 4 kg) směrem k obratlům →
dojde ke stlačení a uzavření jícnu.

Postup při Crash úvodu:
připravit odsávačku
odsát NGS (sonda by sloužila jako vodič pro regurgitát).
antiTrendelenburgova poloha
rychle po sobě anestetika a SCCHI (působí do 30 s)
Sellickův hmat (od okamžiku ztráty vědomí do nafouknutí manžety)
Při krvácení stisk uvolnit (hrozí ruptura jícnu → zánět mediastina)

I: NPB – nevylačněný pacient s NGS
nedomykavost kardie
hiátová hernie
extrémní obezita, pokročilé těhotenství

Extubace:
je prováděna při dobré spontánní ventilaci nemocného.
Postup: – dle potřeby odsát sekret z hltanu, ev. i z trachey
(musí k tomu být důvod – neodsáváme rutinně)
odsát vzduch z manžety
vytáhnout šetrně rourku
podat kyslík
sledovat ventilaci → dle potřeby okamžitě provést reintubaci

Extubovat může pouze ten, kdo dovede intubovat!

ETK nesmí být zavedena déle než 7-10 dní (obtížná toaleta DC,
riziko poškození hlasových vazů…) → provést TCHS.

Komplikace při ETI:

Komplikace během ETI:
poškození – zubů (špatných, neošetřovaných)
– měkkých tkání dutiny ústní a DC (otok, bolest)
– hltanu (při použití zavaděče)
– jícnu (při obtížné intubaci)
– trachey
– rohovky
– nosní sliznice (při nasální ETI) → krvácení
– luxace arytenoidní chrupavky (při ↑hlubokém zavedení LSK) → šepot
dislokace ETK:
– intubace do jícnu → ETK/ex → oxygenoterapie → nová sterilní ETK
– intubace do bronchu (většinou pravého) → povytažení rourky
arytmie, ↑TK+↑P nebo ↓TK+↓P
laryngospazmus, bronchospazmus, apnoe
obstrukce ETK
zvracení → aspirace

Pozdní komplikace:
Čím delší ETI, tím častější komplikace:
škrábání a bolesti v krku
infekce
otok, stenózy → zhoršení průchodnosti
ulcerace, dekubity
tracheoesofageální píštěl
poškození hlasivkových vazů → změna až ztráta hlasu (chrapot)
poškození n. reccurens

Po ETI trvá až 14 dní, než má pacient stejnou modulaci hlasu
(rozhlasového reportéra nikdo nepozná).