Základy anesteziologie

Základní pojmy

  • analgézie = ztráta vnímání bolesti, tišení bolesti
  • sedace = zklidnění (útlum vědomí), vegetativní stabilita (útlum stresové reakce)
  • analgosedace = útlum vědomí a vnímání bolesti
    se zachováním obranných reflexů a dechové aktivity

    (tzv. monitorovaná anesteziologická péče)

            Př.    při endoskopických vyšetřeních

  • anestézie = znecitlivění (ztráta vnímání veškerých podnětů)
  • amnézie = vyřazení paměti (retrográdní, anterográdní)
  • anxiolýza = snížení úzkosti

Cíl anestézie:

  • pro pacienta:
  • snést operační výkon bez bolesti a psychické traumatizace
  • snížit riziko komplikací na nejmenší možnou míru
  • zajistit bezprostřední pooperační péči (analgézii, stabilizaci FF)
  • pro operatéra:
  • vytvořit vhodné podmínky k operaci (nehybnost, uvolnění svalstva)

Způsoby anestézie a analgézie:

  • farmakoanestézie/analgézie
  • současná medicína: CA, MA, kombinovaná CA+MA
  • fyzikální anestézie
  • kryoanalgézie/analgézie
    • dříve se tak prováděly amputace → ↓krvácení i bolesti
  • elektroanestézie / analgézie
  • anestézie / analgézie tlakem
  • alternativní metody → ovlivnění psychofyziologických funkcí:
  • akupunktura, akupresura
  • hypnoanestézie/analgézie
  • audioanestézie/analgézie
  • elektroanestézie/analgézie
  • videoanestézie/analgézie

Volba způsobu anestézie:

  • zvolený způsob musí znamenat nejvyšší míru bezpečnosti pro pacienta
  • kritéria volby:
  • klinický stav pacienta (věk, přidružené nemoci)
  • druh operačního výkonu (dlouhý / krátký)
  • naléhavost výkonu (plánovaný / akutní / urgentní)

                        Př.  akutní úraz → epidurální anestézie (nečekáme na vylačnění)

                        Př.  silné krvácení → není čas na hledání epidurálního prostoru

Celková anestézie

  • stav celkového znecitlivění (ztráta vědomí, útlum odpovědi na bolest, areflexie)
  • cílový orgán: mozek
  • CA může být:
  • s intubací a řízeným dýcháním,
  • bez intubace se zachovalým spontánním dýcháním (O2 maskou)
  • při použití myorelaxancií je nutné zajištění DC a řízená UPV
    (i kdyby to mělo být na 5 min)

Cíl CA:

  • zbavit nemocného vědomí a vnímání bolesti
  • zajistit motorický klid
  • ztlumit nevhodné reflexy
  • zajistit vegetativní stabilitu

Metody CA:

  • monomodální CA
    • použití jedné přístupové cesty
  • výhradně inhalační anestézie (VIMA)
  • účinnost inhalačních anestetik se hodnotí pomocí MAC
    (minimální alveolární koncentrace)
  • totální intravenózní anestézie (TIVA)
  • použitá farmaka: Propofol/Dormicum +Sufenta
  • UPV bez inhalace anestetika

Př. operace řečového centra

Př. disociativní anestézie  (pomocí ketaminu)

  • multimodální CA
  • preparáty různých farmakologických skupin (Sufenta, Propofol, Dormicum)

podávané různými přístupovými cestami (i.v., i.m., inh)

→ potenciace ŽÚ a eliminace NŽÚ

  • doplňovaná (balancovaná) anestézie
  • balancuje se na hranici vědomí a bezvědomí
    → neuspat pacienta víc a déle, než je nutné
  • kombinovaná anestézie

CA+MA

                                    Př.   epidurální anestézie + CA → ↓dávky opiátů

                                           (vhodné u starších lidí, narkomanů)

Stadia CA:

  • pochází z dob používání éteru (→ časté předávkování) – dnes neaktuální
  • vyjadřují hloubku anestézie
  1. analgézie
  • ospalost bez ztráty vědomí – pacient dosud slyší a vnímá, může mít závratě
  • ↓ schopnost rozumového myšlení → nesmí již podepisovat žádné souhlasy
  1. excitace
  • ztráta vědomí + motorická a reflexní odpověď
  • vysoce rizikové stadium → laryngospasmus, oběhová nestabilita
  1. tolerance
  • vegetativní stabilizace a normalizace životních funkcí
  • vymizelá reflexní činnost
  • žádoucí fáze pro chirurgický výkon
  1. paralýza
  • při předávkování anestetik
  • obrna center prodloužené míchy → zástava srdce → smrt

 Údobí (fáze) CA:

  1. Úvod
  • trvá 10-15 min (do vymizení korneálního reflexu)
  • riziková fáze (stadium excitace) → s pacientem vůbec nemanipulovat
  1. Udržování – vedení anestézie
  • stadium tolerance → průběžná monitorace životních funkcí (včetně močení…)

      → ošetřovatelská péče (péče o oči, prevence dekubitů…)

  1. Probouzení
  • opět riziková fáze: pokles hladiny anestetik → návrat reflexní činnosti a FF
  • pacient opět slyší a vnímá
  • kontrola svalové síly (vypláznout jazyk, zvednout hlavu, stisknout ruku)

jde společně s návratem spontánní dechové aktivity

transport pacienta na dospávací pokoj (recovery room), oborovou JIP, ARO

Komplikace celkové anestézie:

  •  na počátku CA
  • obtížné až nemožné zajištění dýchacích cest → hypoxie
  • laryngospasmus, bronchospasmus
  • během CA
  • závada na anesteziologickém přístroji
  • zrušení i.v. linky (paravenózně Propofol, Thiopental → nekróza)
  • arytmie, změny TK
  • alergie
  • záměna farmak (Př. myorelaxancium namísto opiátu)
  • předávkování anestetik
  • hemolytická reakce při podávání TP (nemožnost provést biologickou zkoušku)
  • vznik paréz, otlaků, popálenin

      Př.   dezinfekce steče pod pacienta → leží v mokru…

  • poranění pacienta při změně polohy
  • poškození očí
  • nežádoucí hypotermie
  • maligní hypertermie (pocit tuhnutí čelisti při pití zrnkové kávy)
    • porušení metabolismu svalové buňky

spouštěcí faktory:   stres, inhalační anestetika, SCCH, zrnková káva

KO:   svalové kontrakce → hypermatabolická reakce organismu

          (TT ↑42°C, ↑CO2, ↑laktát) → rabdomyolýza → MODS → smrt

léčba:  Dantrolen i.v. (myorelaxancium)

  • rezaví lidé
               (nejdou dobře uspat, protože mají jiné enzymy
                → jinak metabolizují farmaka → hypnotika nezabírají hned,
                ale až s koncem výkonu)
  • pooperační komplikace:
  • refentanylizace → útlum dechového centra
  • bolesti hlavy
  • nausea, vomitus (PONV)

→ často je z chirurgických (ne anesteziologických) příčin

      Př.   operace žlučníku, NPB

  • zvášená teplota až horečka s třesavkou
  • neklid, zmatenost…

Farmakologie v celkové anestézii

 

Pacient musí  

  • spát → celková anestetika
  • necítit bolest → analgetika
  • nehýbat se → svalová relaxancia

 

  1. Celková anestetika
  1. inhalační
  • plynná
    • oxid dusný N2O = rajský plyn
  • kapalná (prchavá, volatilní)
    • Sevorane (sevofluran)
    • Forane (isofluran)
    • Supran (desfluran)
  1. intravenozní
  • barbiturátová
  • Thiopental
  • nebarbiturátová
  • Propofol (diprivan)
  • Hypnomidate (etomidát)
  • Calypsol = Ketalar = Narcamon (ketamin)

 

Cesty vstupu celkových anestetik:

  • intravenózně (uspání) → inhalačně (udržení bezvědomí)
  • m., p.os, p.r., do nosu (ketamin)
  1. Opioidní analgetika
  • krátkodobá:
  • Sufenta/nil
  • Fentanyl

 

  • ultra-krátkodobá:
  • Rapifen
  • Ultiva
  1. Periferní myorelaxancia (kurarimimetika)
  • depolarizující:
  • Succinylcholin (suxamethonium)

 

  • nedopolarizující
  • Mivacron
  • Arduan
  • Pavulon
  • Tracrium
  • Nimbex
  • Esmeron
  • Norcuron

Monitorace během CA:

 

            Monitorace není jen sledování, ale i vyhodnocení získaných údajů
            s včasnou intervencí.

 

  • životní funkce:
  • EKG, TK, P, pletymografická křivka
  • SpO2, EtCO2, množství O2 ve vdechované směsi
  • analýza krve
  • diuréza (u výkonů trvajících ↑2 h musí být zaveden PMK)
  • stav pokožky (teplota, barva kůže, pocení, riziko otlaků)

CAVE!

Na přístrojích musí být předem nastaveny (zkontrolovány) alarmy.

  • zajištění DC:
  • UPV
  • poloha ETR
  • tlak v obturační manžetě
  • kontrola žilního vstupu
  • účinek farmak:
  • minimální alveolární koncentrace MAC
    – slouží k hodnocení účinnosti inhalačních anestetik

 – k provedení operace: MAC = 1,3-1,5

  • hloubka útlumu vědomí během anestézie
  • EEG → bispektrální index (bez rizika bdělosti: BiI = 40-60)
  • úroveň nervosvalové blokády

      (tzn. stav relaxace/svalové odpovědi)

  • relaxometr TOF-Watch (train of four) = série čtyř
    • u operací, kde se pacient nesmí ani nepatrně pohnout

         Př.   neurochirurgie, oční chirurgie

  • čidlo na palec, dvě elektrody na zápěstí
  • během 2 s aplikovat 4 stimuly → počítají se vyvolané záškuby

Př.   1 záškub = 95% blok

       4 záškuby = 75% blok

  • stav zornic
  • změny na EKG
  • postup operačního výkonu
  • krevní ztráty (hematurie, odsávačka, počet zakrvácených roušek…)
  • změna polohy
  • IBP a teplota insuflovaného CO2 během LSK
    (zodpovědnost však leží hlavně na operatérovi)

 

Obtížná monitorace je např. u popálených pacientů → není kam nalepit EKG,
            namotat manžetu na měření TK, upevnit čidlo na měření saturace…

Hodnocení hloubky analgosedace

     Stupně analgosedace:

  1. Minimální sedace (anxiolýza)
  • pacient normálně reaguje na výzvu,
    ale jeho stav vědomí a koordinace mohou být zhoršeny
  1. Střední sedace/analgezie
  • pacient má farmakologicky navozenou poruchu vědomí,
    ale stále je schopen cíleně odpovídat na slovní pokyny
  • je zachována přiměřená spontánní ventilace
  1. Hluboká sedace/analgezie
  • pacienta již nelze probudit, ale při bolestivém podnětu
    lze u něj vyvolat cílený obranný pohyb
  • je ↓schopnost spontánní ventilace, je nutné udržovat volné DC

     RASS škála

                        + 4       bojovný, ohrožuje personál

                        + 3       velmi agitovaný, agresivní, tahá za katétry

                        + 2       agitovaný, neúčelné pohyby

                        + 1       úzkostný

                           0       bdělý, klidný

                        – 1       ospalý (po oslovení udrží oční kontakt ↑10 s)

– 2       lehká sedace (po oslovení udrží oční kontakt ↓10 s)

                        – 3       střední sedace (po oslovení zareaguje pohybem)

                        – 4       hluboká sedace (zareaguje pouze na fyzický podnět)

                        – 5       neprobuditelný (bez reakce na jakýkoli podnět)

     Rikerova škála 

7          nebezpečně agitovaný

6          velmi agitovaný

5          agitovaný, úzkostný

4          klidný, spolupracující

3          ospalý

2          velmi ospalý

1          nevzbuditelný

 

     Hodnocení podle Ramsaye

Úroveň bdělosti

1   agitovaný, úzkostný              

2   spolupracující, klidný           

                        3   reaguje pouze na výzvy                    

Hloubka spánku

4   pohotová reakce na podněty

5   nevýrazná reakce na podněty                       

6   žádná reakce na jakýkoli podnět

Místní (regionální) anestézie

  • ztráta vnímání bolesti v určité ohraničené tělesné oblasti
         přerušením vedení nervového vzruchu
  • vzniká na úrovni senzitivních vláken → informace o bolesti se do CNS nedostanou

Dělení MA:

  • topická (slizniční, povrchová) anestézie
  • infiltrační (obstřiková) anestézie (ev. s použitím adrenalinu)
  • intravenozní regionální anestézie – IVRA (Bierův blok)
  • svodná anestézie (blokády)
  • periferní nervové blokády (blokády nervových kmenů a uzlin ganglií)
  • plexus brachialis
  • plexus lumbalis
  • plexus sacralis
  • foot block
  • centrální nervové blokády (neuroaxiální anestézie)
  • epiduální
    • hrudní epidurální – TEA
    • kaudální (sakrální) – přes hiatus canalis sacralis
      do cauda equinae
  • subarachnoideální (spinální, míšní)

Kompetence:

  • sestra: topická MA
  • chirurg: infiltrační MA
  • anesteziolog: veškeré blokády (IVRA, svodná MA)
  • porodník: paracervikální blok (do oblasti porodní branky)
  • oftalmolog: retro/peribulbární MA