Zavedení sondy do žaludku

Indikace:
diagnostické účely:
odběr žaludečního obsahu na vyšetření
fyzikální posouzení žaludečního obsahu
aplikace kontrastní látky před RTG vyšetřením
terapeutické účely:
enterální výživa
podávání léků do zažívacího ústrojí
odčerpávání žal. obsahu → prevence nevolnosti, zvracení a distenze žaludku
Př. ileus, pooperační stavy
výplach žaludku při intoxikaci

KI: – poranění v oblasti obličeje → PEG
– neprůchodnost jícnu → PEG
– agresivní, nespolupracující pacient → sedace

Typy žaludečních sond:
dle materiálu:
silikonová
polyuretan
gumová
dle způsobu zavedení:
nasogastrická
orogastrická
dle účelu:
výživná (tenčí)
odlehčovací (silnější)
diagnostická

Příprava pacienta:
kontrola volných nosních průduchů a DÚ
nácvik dýchání
Fowlerova poloha – u pacienta při vědomí
vleže na zádech – u pacienta v bezvědomí

Pomůcky:
ochranné pomůcky (čepice, ústenka, zástěra, nesterilní rukavice)
žaludeční sonda
lubrikační gel
protiskusová vložka
ústní lopatka
Magillovy kleště (u nemocných v bezvědomí)
sklenka s vodou
Janettova stříkačka
indikační papírky na vyšetření acidity žaludeční šťávy
odvodný sáček / zátka na sondu
náplast k fixaci sondy
odsávací zařízení (pro případ aspirace zvratků)
emitní miska, buničitá vata

Postup:
1. Odměření délky sondy
NGS: nos → ušní lalůček → konec sterna
OGS: ústa→ epigastrium
2. Zvlhčení sondy
NGS: gel
OGS: voda
3. Zavedení sondy skrze nosní průduchy (pravý je prostornější) nebo DÚ
do hltanu → jícnu → žaludku
Spolupráce pacienta:
NGS: za mírného záklonu hlavy zasunout sondu do nosu,
jakmile se dostane do orofaryngu → mírný předklon hlavy
a začít polykat (možno s trochou tekutiny)
OGS: ústní lopatkou přidržet kořen jazyka a konec sondy vložit do úst…
Řešení komplikací:
sonda se stáčí v DÚ → sondu povytáhnout, pokus opakovat.
nauzea → přerušení výkonu → krátký oddech, prodýchat nosem
dušení, kašel, zarudnutí v obličeji → sonda rychle ex → ihned odsát
překážka v pasáži → sondu násilně neposunovat → uvědomit lékaře

4. Ověření správného umístění sondy
5. Fixace sondy na odmaštěnou pokožku (na nos, k ústnímu koutku)
6. Připojení sondy na odvodný sáček (fixace sondy k rameni) nebo uzavření zátkou
7. RTG kontrola

Kontrola správného umístění sondy:
vyšetření pH žaludečního obsahu pomocí speciálních dg proužků
norma:
pH žaludeční šťávy ↓ 4
pH ŽŠ při léčbě inhibitory HCl ↓ 5,5
pH střevní šťávy 7,5–8 (sonda zasahuje do duodena)
pH aspirátu z DC ↑5,99

CAVE!
Nepoužívat modré lakmusové papírky, které sice mění barvu v přítomnosti kyselin, ale neukazují hodnotu pH. → mírně kyselý aspirát z plic nebo střeva může takový papírek rovněž zabarvit.

rtg kontrola (konec sondy pod Th12)

Nevalidní způsoby kontroly umístění sondy:
aplikace malého množství vzduchu do sondy (5-20 ml dle věku a hmotnosti)
→ při poslechu fonendoskopem očekáváme typické škrouknutí nad epigastriem
X: Může jít o mylnou interpretaci střevních či dýchacích šelestů.

ponoření konce vody do sklenice s vodou → unikající bublinky vzduchu
považujeme za zavedení sondy do plic
X: Nepřítomnost bublinek může být způsobena i mechanickým uzávěrem
sondy (zalomení, ucpání).
X: Vzduch může pocházet také ze žaludku
(např. u křičícího dítěte, u poruch střevní pasáže)

posouzení obsahu žaludku po jeho nasátí ze sondy
X: Aspirát ze žaludku často vypadá stejně jako aspirát z DC.

Kdy ověřujeme správné umístění sondy:
okamžitě po jejím zavedení
před každým dalším krmením nebo podáváním léků
po zvracení, kašli nebo náhlém poklesu SatO2
při stížnostech pacienta na nepohodlí v souvislosti se sondou

Péče o pacienta:
každodenní výměna fixační náplasti
polohování sondy po 6 h
ošetřování sliznic (Stopangin), sledování změn na sliznici
odsávání stagnujících sekretů z DC
sledování žaludečního obsahu:
množství (hypo/hypersekrece)
vzhled žaludečního obsahu:
nažloutlý
jantarově žlutý (žlučový)
špenátově zelený
stagnační
dilatační (vzhled kávové sedliny)
mizerére (obsah střev v žaludku)
zápach (alkoholový, hnilobný)
kyselost (anacidita, hypacidita)

Komplikace:
traumatické poškození dutiny ústní, nosní
mechanický uzávěr sondy
dislokace sondy (sonda zavedená do DC, stáčení sondy v hrdle)
dávení, zvracení, kašel
aspirace
dekubitus
nozokomiální infekce

Balónková sonda

Typy sond:
Sengstakenova-Blakemorova sonda
pro tamponádu jícnu a žaludku
dvojbalónková,troj-lumen:
pro naplnění kulatého balónku v žaludku (90-250 ml)
pro naplnění podlouhlého balónku v jícnu (100 ml)
pro odsávání ze žaludku

Minnesotská sonda
pro tamponádu jícnu a žaludku
dvojbalónková, čtyř-lumen:
pro naplnění kulatého balónku v žaludku (160-200 ml)
+ samostaný port na měření tlaku v balónku
pro naplnění podlouhlého balónku v jícnu (80 ml)
+ samostaný port na měření tlaku v balónku
pro odsávání z jícnu (místa nad balónkem)
pro odsávání ze žaludku (místa pod balónkem)

Lintonnova-Nachlassova sonda
při krvácení z gastrických varixů
jednobalónková, troj-lumen:
pro naplnění kulatého balónku v žaludku (90-250 ml)
pro odsávání z jícnu (místa nad balónkem)
pro odsávání ze žaludku (místa pod balónkem)

Indikace:
– akutní krvácení do GIT z jícnových / gastrických varixů,
které vznikají v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze

terapie varikózního onemocnění:
metoda první volby: kombinovaná terapie
(endoskopická ligace + vazokonstrikční léky)
při selhání kombinované léčby: TIPS (portosystémový zkrat)
zavedení S-B sondy jen zřídka – z časové tísně před fibroskopií

KI:
velká hiátová hernie (přesun části žaludku do mediastina)
nespolupracující a somnolentní pacienti bez zajištěných DC
(hrozí aspirace tekutiny, která stagnuje nad balónkem)

Příprava pacienta:
psychická podpora, poučení → během výkonu může pociťovat tlak za sternem
zajištění DC u nespolupracujících a somnolentních pacientů
mírná Fowlerova poloha
vyčištění DÚ a dutiny nosní
žilní přístup (CŽK nebo minimálně dvě periferní žíly)
laboratorní vyšetření (KO, KS, koagulace, základní biochemie, JT)

Pomůcky:
sonda s rtg kontrastní linkou
hydrosolubilní lubrikant
Janettova stříkačka
fixační lepení
chlazený roztok F 1/1
manometr
pomůcky k vytvoření tahu na sondu (ortopedická trakce o váze 250-500 g)
sběrný sáček
odsávačka
laryngoskop, fonendoskop, gastrofibroskop, Magillovy kleště

Postup:
Příprava sondy:
kontrola funkčnosti balónků
odměření délky sondy
Zavedení lubrikované sondy lékařem → kontrola lakmusovým papírkem
(dle potřeby odsávat sekrety z DÚ)
Naplnění žaludečního balónku chladným roztokem
Naplnění jícnového balónku (za mírného tahu za sondu)
→ dosažení tlaku 20–40 mmHg → zástava krvácení
Fixace sondy, samospád žaludečního obsahu
Zajištění stálého tahu
RTG kontrola

Po výkonu:
kontrola funkčnosti systému, tlak v jícnovém balónku měřit každou hodinu
ochrana nosní dírky/ústního koutku
kontinuální odsávání obsahu nad jícnovým balónkem (pacient nemůže polykat)
proplach sondy chlazeným F 1/1 dle ordinace lékaře (po 4 h)
pravidelné povolování jícnového balónku (4-8 h)
na stolku nachystány nůžky → při vniknutí žaludečního balónku do jícnu
je třeba celou sondu okamžitě přestřihnout a vyjmout (akutní dušení)
balónky nechat nafouklé max 24 h

CAVE!
Žaludeční balónek ani nesmí být vypuštěn jako první
→ sonda by se tahem posouvala distálně → akutní dušení, poškození jícnu

Komplikace:
podráždění sliznice, vznik exkoriací
dekubity
aspirace → akutní dušení
prevence: zavedení nazoezofageální sondy u S-B sondy (nemá jícnový kanál)
pokračující krvácení po zavedení sondy → mortalita 30-50% (v prvních 24 h)
příčiny: – nesprávná poloha sondy
– nedostatečné naplnění balónků
– krvácení z jiného zdroje
u pacientů při vědomí:
aspirace při zavádění sondy
silná bolestivost
vznik jícnových a žaludečních ulcerací

Výplach žaludku

= léčebná laváž žaludku

Cíl:
odstranění noxy ze žaludku dřív, než se vstřebá do krve (do 6 h od požití)
odběr vzorku žaludečního obsahu na toxikologické vyšetření

Důležitým faktorem je čas: čím dříve se výplach provede,
tím méně látky se vstřebá do krve.

I: – otravy
alkoholem (vstřebává se rychle)
houbami (mohou být v žaludku bez natrávení/vstřebání i několik hodin)
léčivy

KI: – požití kyselin / louhů → riziko perforace jícnu
požití benzínu / petroleje → riziko chemické pneumonie
požití saponátů
arytmie → riziko srdeční zástavy
nekontrolovatelné křeče → riziko aspirace nebo poranění sliznic
jícnové varixy → riziko krvácení
porucha vědomí bez zajištěných DC

Pomůcky:
ochranné pomůcky včetně gumové zástěry
silná Kussmaulova sonda
pomůcky k zavedení sondy
protiskusová vložka
8-10 l vlažné izotonické tekutiny (10g NaCl na litr vody)
litrová nádoba
nálevka (trychtýř) s hadicí a spojovacím sklíčkem
Seňoransovo čerpadlo
kbelík na vypouštěnou tekutinu
zkumavky
Carbosorb (1 g/kg hmotnosti) + sklenice vody
emitní miska, čtverce buničiny
alternativa:
Easi-lav (jednorázový set pro výplach žaludku – uzavřený systém,
2 stříkačky a 2 vaky: lavážní a výpustný)

Příprava pacienta:
zhodnocení vitálních funkcí → zajistit DC
pacient v bezvědomí:
stabilizovaná poloha na levém boku, dostatečně nafouklá manžeta ETK
pacient při vědomí:
vystrašený
většinou ochotný spolupracovat
vnímá pouze stručné a jasné pokyny
poloha vsedě na židli
vyjmout umělý chrup
obléct gumovou zástěru

Postup:
lékař zavede žaludeční sondu (včetně kontroly zavedení)
odčerpání žaludečního obsahu Seňoransovým čerpadlem
→ první odsátou porci odešleme na toxikologické vyšetření
vlastní výplach:
vývod sondy → spojovací sklíčko → gumová hadice s nálevkou
nálevka pod úrovní žaludku → instilovat tekutinu (10ml/kg)
nálevku nad úroveň žaludku → tekutina steče do žaludku
jakmile se začne tvořit vír, skloníme nálevku do prázdného kbelíku
a necháme obsah vytéci
postup opakovat do té doby, než ze žaludku odtéká jen čirá tekutina
po ukončení výplachu aplikovat Carbosorb rozpuštěný ve sklenici vody
sonda uzavřít (zátka, peán) a ex

Po výkonu:
hospitalizace nemocného na polohovací lůžko
monitorace krevního oběhu (KV komplikace téměř u poloviny intoxikovaných)
aplikace antidota
péče o dutinu ústní
kontrola vnitřního prostředí
připravenost řešit komplikace:
odsávačka
defibrilátor, zevní kardiostimulátor
flexibilní bronchoskop
pomůcky pro zajištění DC
pomůcky ke KPR

Komplikace:
aspirace → hypoxie, bronchopneumonie
laryngospasmus
perforace žaludku a jícnu
krvácení, epistaxe
křeče GIT
přechodné arytmie až náhlá zástava oběhu (ve 40 % případů)
rozvrat vnitřního prostředí
akutní selhání ledvin